Общее состояние

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

для студентов II- III курса лечебного и медико-профилактического факультетов

УФА - 2015

Титульный лист учебной истории болезни (образец)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: (первая буква фамилии больного), возраст: (лет)

Клинический диагноз:

Основное заболевание:______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Осложнения:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:__________________________________________________

___________________________________________________________________________

Время курации с __________по___________ 201___г.

Куратор: студент (Ф.И.О. студента)

Факультет_______курс _________группа_________

Оценка за историю болезни: _________

Преподаватель _________________________ Подпись _______________________

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

В учебной истории болезни, в соответствии с Федеральным законом РФ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», паспортные данные заменяются условными обозначениями, исключающими идентификацию пациента.

1) Условная буква фамилии (Без указания Ф.И.О.)

2) Возраст (без указания даты рождения)

3) Расовая принадлежность (для жителей дальнего зарубежья)

5) Социальное положение (учащийся, работающий, пенсионер)

7) Инвалидность

8) Житель города или села (без указания адреса)

9) Дата госпитализации (без указания времени)

10) Отделение (без указания номера палаты)

2. ЖАЛОБЫ

1)жалобы на момент поступления больного в клинику

2)жалобы на момент осмотра.

3)данные активного расспроса жалоб по всем системам.

АКТИВНЫЙ РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно днем или ночью), зябкость,

Повышение температуры тела (лихорадка): длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры (ознобы, потоотделение и т.д.).

Похудение или нарастание массы тела (на сколько кг, за какой срок).