Методика обоснования диагноза

Клинический диагноз выставляется по следующей схеме: основное заболевание; осложнения основного заболевания; сопутствующие заболевания.

Основное заболевание – это заболевание, которое непосредственно или в связи с развившимися осложнениями побудило больного обратиться за медицинской помощью, является главной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности, послужило причиной госпитализации и первоочередным показанием для проведения лечения. В случае летального исхода за основное заболевание принимается то, которое явилось причиной смерти.

Осложнения основного заболевания – это патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием и приводят к появлению качественно отличных от основных признаков болезни клинических синдромов, анатомических и функциональных изменений.

Сопутствующие заболевания – это такие заболевания, которые патогенетически не связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение заметного влияния.

Клинический диагноз (имеется в виду основного заболевания) ставится на основании: а) жалоб (указывается каких именно); б) анамнеза болезни (указывается конкретно каких данных анамнеза); в) объективных клинических данных (указывается конкретно каких); г) данных лабораторно-инструментальных обследований (указывается конкретно каких); д) исключения сходных по клинической картине заболеваний, то есть на основании дифференциального диагноза (указывается конкретно каких заболеваний).

При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие 3 этапа диагностического процесса:

1. Выписать все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения обследованных органов и систем. Отдельные симптомы должны быть описаны подробно, например, боли с указанием локализации, характера, силы, иррадиации, длительности, влияние патогенетической терапии; одышка – с оценкой интенсивности, времени появления и ее видов. В заключении указать, какие системы поражены.

2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сгруппировать их в синдромы и первичные диагнозы. Например, стенокардия, сердечная недостаточность, холецистит.

3. Свести первичные симптомы и диагнозы в нозологический диагноз и дать его формулировку с выделением: а) диагноза основного заболевания; б) диагноза сопутствующего заболевания; в) диагноза осложнения. При переходе от синдромов к нозологическому диагнозу учитываются жалобы, особенности анализа, выявленные синдромы, а также результаты дополнительного исследования (лабораторного, инструментального, рентгенологического и пр.).

После обоснования клинического диагноза в целом он обосновывается по частям. В случае у больного с пневмонией указывается, на основании чего ставится внебольничная пневмония, отмечается конкретная локализация пневмонии (правосторонняя нижнедолевая), протяженность процесса (полисегментарная), этиология, тяжесть течения.

Развернутый клинический диагноз основного заболевания формулируется согласно современной классификации заболевания. Он должен быть выставлен в первые 3 дня с момента поступления.

Затем обосновываются осложнения и диагноз сопутствующих заболеваний.

Постановкой клинического диагноза диагностический процесс не заканчивается. Диагноз уточняется при наблюдении за динамикой клинической картины, вплоть до полного выздоровления (если известно, что при данном заболевании на современном этапе возможно выздоровление).