Часть 2. Клиническая картина, диагностика и лечение ЧМТ

Диагностика и общие принципы оказания медицинской помощи при ЧМТ.

12.Диагностический комплекс при ЧМТ включает в себя клиническую диагностику и нейровизуализацию. Золотым стандартом для нейровизуализации является компьютерная рентгеновская томография, которая в диагностике кровоизлияний предпочтительнее МРТ.

При отсутствии технических возможностей для проведения КТ клинический осмотр может быть дополнен краниографией и эхоэнцефалоскопией.

При необходимости этот диагностический комплекс может быть дополнен ЭЭГ и церебральной ангиографией, которая проводится только при подозрении на наличие артериосинусных соустий или формировании ложной аневризмы сонной артерии (слайд№24).

13. Лечебные мероприятия при ЧМТ делятся на стандартный комплекс мероприятий, проводимых при необходимости на месте травмы или в приемном отделении стационара, и дифференцированные виды лечения, проводимые после диагностики клинической формы ЧМТ (слайд №25).

Принципы лечения ЧМТ на места травмы и на этапе приемного отделения основаны на принципе АВС (А – восстановление проходимости дыхательных путей, В – восстановление адекватной вентиляции легких, С – нормализация гемодининамики) (слайд№26). Установление клинической формы ЧМТ на этапе обследования больного в приемном отделении стационара позволяет определить в каком, из отделений стационара больной будет продолжать лечение и каким оно будет. Группа пациентов с различными видами острого сдавления головного мозга направляются в операционную для проведения оперативного лечения с целью декомпрессии мозга. Больных с тяжелой формой ушиба головного мозга в сопоре и коме требуют лечения в условиях реанимационного отделения. Больные с легкой и средне-тяжелой ЧМТ проходят лечение в нейрохирургическом, травматологическом или неврологическом отделениях.

Обзор клинических форм ЧМТ.

14. Клиническая картина легкой ЧМТ включает:

-факт утраты сознания в анамнезе длительностью несколько секунд или минут;

-после восстановления сознания жалобы на головные боли, головокружение, тошноту;

- в неврологическом статусе в момент осмотра в приемном отделении стационара – спонтанный горизонтальный нистагм, неуверенность при выполнении координаторных проб, неустойчивость в позе Ромберга.

15. Принципы консервативной терапии при лечении легкой ЧМТ.

Большинство больных с легкой ЧМТ - это пациенты с сотрясением головного мозга, не имеющие четкого морфологического субстрата повреждения мозга. Эти пациенты нуждаются только в симптоматическом лечении:

- купирование головной боли;

-купирование головокружения и тошноты;

-транквилизаторы для пациентов тяжело переживающих стресс, связанный с ЧМТ.

При ушибе легкой степени к терапии необходимо добавить ноотропы и сосудистые препараты (слайд№27).

16.Клиническая картина ушиба мозга тяжелой степени.

В отличие от пациентов с легкой и средне-тяжелой ЧМТ при тяжелом ушибе мозга в момент поступления в стационар у больных, как правило, отмечается расстройство сознания до уровня сопора или комы. Это является основанием для госпитализации в реанимационное отделение. У пациентов с очаговым геморрагическим ушибом отмечается менингеальный синдром, при ДАП менингеальный синдром отсутствует. Характер очаговой симптоматики определяется расположением зоны повреждения.

17. Принципы консервативной терапии при лечении ушиба мозга тяжелой степени.

Комплекс мероприятий с доказанной эффективностью включает в себя:

1. Контроль температуры тела

2. Поддержание адекватного АД.

3. Поддержание адекватной оксигенации крови.

4. Седативная терапия.

5. Ликворный дренаж при внутричерепной гипертензии на фоне гидроцефалии.

6. Осмодиуретики при внутричерепной гипертензии на фоне отека мозга.

7. Умеренная гипервентиляция (РаСО2 – 30-35 мм рт.ст.) при внутричерепной гипертензии на фоне отека мозга.

Все перечисленные мероприятия направлены на поддержание адекватной трофики мозга и профилактику внутричерепной гипертензии на фоне отека мозга. Медикаментозная терапия может также быть дополнена ноотропами и сосудистыми препаратами (слайд№28).

18.Компрессия мозга при ЧМТ в подавляющем большинстве случаев связана с супратенториальным расположением гематомы или иного компремирующего агента. Поэтому клиническая картина компрессии соответствует клиническим проявлениям височно-тенториального вклинения. Причиной вклинения является неравномерность распределения давления между супра- и субтенториальным отделами внутричерепного пространства при наличии дополнительного объмного образования. От момента возникновения гематомы до момента развития клинических проявлений височно-тенториального вклинения может пройти несколько часов или суток. Это период называется светлым промежутком.

Клиническая картина височно-тенториального вклинения определяется компрессией ножки мозга, сдавливаемой вклинивающимся в вырезку намета гиппокампом. Она включает в себя:

- расстройство сознания

- нарушения функции глазодвигательного нерва

- поражение пирамидного пути

- расстройство тонуса по типу гиперэкстензии (децеребрационная ригидность).

Длительное сдавление ножки мозга может привести к необратимым расстройствам ее функции. При отсутствии своевременного вмешательства после выравнивания давлений в супра и субтенториальном пространстве в условиях сохраняющейся гипертензии происходит вклинения миндаликов мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку со сдавлением продолговатого мозга.

Для лечения пациента с компрессией головного мозга с цель устранения гипертензии и дислокации мозга необходимо проведение операций в экстренном порядке – удаление гематом или иных причин компрессии мозга.