Иммуносупрессивная терапия

Глюкокортикоиды

· ГК (преднизолон) показаны в следующих ситуациях: обострение ХГН, в том числе при азотемии, обусловленной активностью ГН; мезангиально-пролиферативный ГН и ГН с минимальными изменениями клубочков.

· При мембранозном ГН эффект ГК нечеткий.

· Мезангиокапиллярный ГН и фокально-сегментарный гломерулосклероз – ГК малоэффективны.

· ГК противопоказаны при высокой АГ и ХПН.

· Активная терапия преднизолоном проводится либо перорально в высоких дозах, либо «пульсами».

Перорально – 1-1,5 мг/кг/сут в течение 6-8 недель с последующим снижением по 5 мг в неделю до 30 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5-1,25 мг в неделю вплоть до отмены.

«Пульсы» преднизолона назначают при высокой активности ГН в первые дни лечения 1000 мг в/в капельно один раз в сутки 3 дня подряд; после снижения активности ГН возможно ежемесячное проведение пульс-терапии вплоть до ремиссии (особенно оправдана длительная ежемесячная пульс-терапия при вторичных ХГН, ассоциированных с системным заболеванием соединительной ткани).

Цитостатики

· Циклофосфамид (по 2-3 мг/кг/сут внутрь, в/м или в/в).

Хлорамбуцил (по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь).

ЦиклоспоринА (альтернативный препарат) назначается при отсутствии эффекта от ГК и/или цитостатиков или при противопоказаниях к ним по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь.

Азатиоприн (по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь).

· Показания: при активных формах ГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения ГК, неэффективности или появлении побочных действий при их применении (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу ГК).

· Пульс-терапию циклофосфамидом проводят при высокой активности ГН в дозе 15 мг/кг (или 0,6-0,75 г/м² поверхности тела) в/в 1 раз в месяц, обычно сочетая с ГК в виде пульс-терапии или пероральной терапии.

Многокомпонентные схемы (сочетанное применение ГК и/или цитостатиков с гепарином и антиагрегантами)

· Трехкомпонентная схема (ГК или цитостатик с гепарином и антиагрегантами): прднизолон 1-1,5 мг/кг/сут внутрь 4-6 недель, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают дозу на 1,25-2,5 мг в неделю вплоть до отмены или циклофосфамид по 200 мг в/в ежедневно или двойная доза через день в течение 1-2 месяцев, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить хлорамбуцилом или азатиоприном) # гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 1-2 месяцев с переходом на ацетилсалициловую кислоту (0,25-0,125 г/сут или сулодексид по 250 ЕД 2 раза в сутки внутрь).

· Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона – 3 дня подряд в дозе 1 г/сут, следующие 27 дней в дозе 30 мг/сут внутрь, 2-й месяц – хлорамбуцил 0,2 мг/кг (лечение проводят 6 месяцев).

· Схема Стейнберга: пульс-терапия циклофосфамидом – 1 г в/в ежемесячно в течение года; в последующие 2 года – 1 раз в 3 месяца; в последующие 2 года – 1 раз в 6 месяцев.

· Четырехкомпонентная схема Кинкайд-Смит: преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг вплоть до отмены # циклофосфамид по 200 мг в/в ежедневно или двойная доза через день в течение 1-2 месяцев, затем половинная доза до достижения ремиссии (можно заменить хлорамбуцилом или азатиоприном) # гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки с последующим переходом на аспирин или солудексид # дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.

Лечение по клиническим формам

· Латентная форма. Активная иммуносупрессивная терапия не показана. При протеинурии более 1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.

· Гематурическая форма. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией назначают ингибиторы АПФ.

· Гипертоническая форма. Ингибиторы АПФ. При обострении – цитостатики в составе трехкомпонентной схемы # ГК при активном ГН в половинной дозе (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.

· Нефротическая форма – показание к назначению трех- или четырехкомпонентной схемы.

· Смешанная форма - показание к назначению трех- или четырехкомпонентной схемы.

· Волчаночный нефрит – сочетание иммуносупрессивной терапии с преднизолоном снижает риск летального исхода и терминальной стадии ХПН по сравнению с одним преднизолоном.

Прочие виды лечения

Гипотензивная терапия

Должна включать ЛС, уменьшающие внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию и замедляющие прогрессирование ХПН (нефропротективный эффект).

· Ингибиторы АПФ помимо гипотензивного эффекта оказывают нефропротективное действие, так как, снижая внутриклубочковую гиперфильтрацию и протеинурию, замедляют темпы прогрессирования ХПН и наступление терминального исхода: эналаприл 5-40 мг/сут, каптоприл 75-100 мг/сут, лизиноприл 10-100 мг/сут, периндоприл 2-4 мг/сут, фозиноприл 10-20 мг/сутки 1-2 раза в сутки. При непереносимости ингибиторов АПФ показана замена их на блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан).

· Блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда: верапамил 120-320 мг/сут, дилтиазем 160-360 мг/сут, амлодипин.

· Селективные β-адреноблокаторы: атенолол 100-300 мг/сут, метопролол 50-100 мг/сут, пропранолол, соталол, карведилол.

Прочие средства

· Гиполипидемические ЛС замедляют прогрессирование ХПН, уменьшают протеинурию. Их назначают при гиперлипидемии (нефротический синдром, ХГН с ХПН). Статины: симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин по 10-60 мг/сут в течение 4-6 недель с последующим снижении дозы до минимально эффективной.

· Диуретики (при отеках, АГ) – гидрохлортиазид, фуросемид, спиронолактон.

· Антиоксидантная терапия (витамин Е, рыбий жир) – убедительных данных об эффективности нет.

· Антикоагулянты (в сочетании с ГК и ЦС) – гепарин 5000 ЕД 4 р/д 1-2 мес, сулодексид 600 ЕД (1 ампула) 1 раз в сутки 20 дней, затем внутрь в капсулах 250 ЕД 2 раза в сутки.

· Антиагреганты (в составе многокомпонентных схем) – дипиридамол 400-600 мг/сут, пентоксифиллин 0,2-0,3 г/сут, тиклопидин 0,25 г 2 р/сут, аспирин -,25-0,5 г/сут.

· Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом при высокоактивных ГН и отсутствии эффекта от лечения преднизолоном и циклофосфамидом, ультрафильтрация, гемодиализ (быстропрогрессирующий ГН, ХПН).