Синдром вегетативной дистонии по ваготоничексому типу. Хронический тонзиллит. Головные боли напряжения, вестибулопатия, кардиалгия. Средней степени тяжести. Вагоинсулярные кризы

Обоснование: у мальчика отягощенная наследственность (у мамы – НЦД, у папы – ЯБЖ, признак ваготонии, у бабушки - ГБ – признак симпатикотонии), в анамнезе наблюдалась психотравмирующая ситуация (развод родителей) – триггер. Так же провоцирующим фактором является хронический очаг инфекции (тонзиллит). Состояние усугубила перенесенная ангина. Признаки ваготонии – склонность к покраснению кожных покровов, мраморность, цианоз кистей при опущении, повышение потоотделения – угревая сыпь, гипергидроз, повышенная масса тела, гипертрофия миндалин, склонность к брадикардии, гипотонии, кардиалгии, головные боли, непереносимость транспорта, аппетит снижен, на ЭКГ – склонность к брадикардии, аритмия (миграция водителя ритма), ранняя реполяризация жел-ков, положительная ортоклиностатическая проба (увеличение ЧСС стоя). У здоровых детей число ваготонических признаков не должно быть более 4, т.к. у ребенка их больше – СВД по ваготоничексому типу. Вагоинсулярный криз – мигренеподобные головные боли, рвота, падение АД, брадикардия, потливость. Средняя степень тяжести, т.к сумма симптомов ваготонии 16. (легкая – 9-14, средняя – 15-19, тяжелая более 20)

2. План обследования:

· Определение исходного вегетативного статуса по данным клинических таблиц (см. обоснование),

· ЭКГ (дополнительные признаки – амплитуда зубца Р во 2 отведении ниже 2 мм, PQ удлинен);

· Кардиоинтервалография (после 5-10 минут отдыха (лежа) и записи 100 кардиоциклов (лежа) ребенку записывается 100 кардиоциклов стоя во 2 станд отведении (для определения вегетативной реактивности), высчитывают ряд показателей, указывающих на преобладание вагуса/симпатики (самый важный – индекс напряженности в покое – при ваготонии он менее 30 усл ед),

· холтеровское мониторирование,

· СМАД – различные признаки ваготонии. Во время криза в крови повышено содержание гистамина и АЦХ, ЭХО КГ,

· ЭЭГ – исключение сопутствующей патологии

3. Консультация специалистов: Кардиолог, невролог, ЛОР, психотерапевт

4. Предрасполагающие факторы: Отягощенная наследственность, психотравмирующая ситуация (развод родителей) – триггер. Так же провоцирующим фактором является хронический очаг инфекции (тонзиллит). Состояние усугубила перенесенная ангина.

5. Причина кардиалгий: Избыточный тонус парасимпатичнской нервой системы (вагуса)

6. Лечение этиотропное, комплексное, длительное, предпочтительно использовать немедикаментозные способы.

· Обязательна санация хронических очагов инфекции.

· Терапию начинаю с нормализации режима дня, упорядочивание физических и умственных нагрузок, устранение гиподинамии (прогулки на свежем воздухе не менее 3 часов в день), ночной сон не менее 8-10 часов, ограничение просмотра телевизора до часа в день, компьютера. Обязательна утренняя гимнастика, плавание.

· Питание полноценное с достаточным кол-вом витаминов и микроэлементов, при ваготонии – пища с достаточным кол-вом жидкости, маринады, чай, кофе, шоколад, кефир, гречка, если нет аллергии на ночь мед (минимум 2-3 месяца),

· индивидуальная рациональная психотерапия, лучше в семейном аспекте,

· водные процедуры (ванны – кислородные, солено-хвойные, с березовым листом, души – циркулярный, контрастный, Шарко, струевой),

· ФЗТ (электрофорез на воротниковую зону с 5%р-р хлористого кальция, электросон), массаж (общий, шейно-воротниковая зона, икроножные мышцы).

· При недостаточной эффективности описанных мер – медикаментозная терапия (сначала – фитотерапия до года со сменой препаратов каждые 2-4 мес, если не помогает – транквилизаторы (при ваготонии – дневные – грандаксин, медазепам), нейролептики (френолон), ноотропы (энцефабол, пантогам, фенибут), растительные психостимуляторы (настойка жень-шеня, элеутерококка), витамины, элькар, селен.

7. Прогноз: при грамотной терапии – благоприятный

8. Боли в груди могут быть при: Кардиты, перикардиты, ВПС, ИМ, скелетно-мышечные нарушения (мышечный спазм, остеохондроз шейного и грудного отделов поз-ка), патология ЖКТ (спазм, рефлюкс пищевода, ДЖВП, гастриты), гинекомастии.

9. Механизм боли в области сердца у ребенка: При выраженном влиянии блуждающего нерва происходит значительное снижение проведения импульса по ПСС (отр дромотропный эффект), уменьшение силы сокращений (отр инотропный эффект), уменьшение частоты сокращений (отр хронотропный эффект), что в совокупности приводит к меньшему наполнению коронарных артерий кровью - умеренная гипоксия сердечной мышцы с накоплением недоокисленных продуктов – боль

10. тяжесть заболевания определяется количеством выявленных клинических симптомов по таблицам (Вейн, Белоконь), легкая степень тяжести– 9-14 симптомов, средняя – 15-19, тяжелая более 20. До 6 – норма, 6-8 – вегетативная лабильность.

11. наблюдение ребенка: Педиатр, кардиолог, невролог, ЛОР, психотерапевт

12. с возрастом АД Повышается

Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по нескольку раз в месяц, проходят после приема анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери – гипертоническая болезнь.

1. Синдром вегетативной дистонии по смешанному типу. Хронический тонзиллит. Головные боли напряжения. Легкая – средняя степень тяжести

Обоснование: у девочки отягощенная наследственность (у мамы – НЦД, у бабушки - ГБ – признак симпатикотонии), в анамнезе наблюдалась психотравмирующая ситуация (развод родителей) – триггер. Так же провоцирующим фактором является хронический очаг инфекции (тонзиллит). Признаки симпатикотонии – снижение массы тела, сердцебиение, беспокойный сон, раздражительность, склонность к тахикардии, гипертонии, на ЭКГ – тахикардия. Признаки ваготонии – угревая сыпь, гипергидроз, увеличение лимфоидной ткани, частые головные боли, на ЭКГ – нарушение реполяризации в миокарде.

2. Дополнительные исследования:

· Определение исходного вегетативного статуса по данным клинических таблиц (см. обоснование),

· ЭКГ (дополнительные признаки – амплитуда зубца Р во 2 отведении ниже 2 мм – ваготония, уплощен, ниже 3 мм - симпатикотония, PQ удлинен – ваготония, укорочен - симпатикотония);

· Кардиоинтервалография (после 5-10 минут отдыха (лежа) и записи 100 кардиоциклов (лежа) ребенку записывается 100 кардиоциклов стоя во 2 станд отведении (для определения вегетативной реактивности), высчитывают ряд показателей, указывающих на преобладание вагуса/симпатики (самый важный – индекс напряженности в покое – при ваготонии он менее 30 усл ед, при симпатикотонии более 90),

· холтеровское мониторирование, СМАД – различные признаки ваготонии или симпатикотонии.,

· ЭХО КГ, ЭЭГ – исключение сопутствующей патологии

3. Консультация специалистов: кардиолог, невролог, ЛОР, психотерапевт, окулист

4. провоцирующие факторы: Отягощенная наследственность, психотравмирующая ситуация (развод родителей) – триггер. Так же провоцирующим фактором является хронический очаг инфекции (тонзиллит)

5. Дифф диагноз: Неврологическая патология, проявляющаяся цефалгиями (мигрени, гипертензионно-гидроцефальный синдром, поражение шейного отдела позвоночника с сужением позвоночных артерий), первичная эссенциальная АГ, вторичные артериальные гипертензии (стеноз почечных артерий, коартация аорты, опухоли надпочечников и др.)

6. Лечение этиотропное, комплексное, длительное, предпочтительно использовать немедикаментозные способы.

· Обязательна санация хронических очагов инфекции.

· Терапию начинаю с нормализации режима дня, упорядочивание физических и умственных нагрузок, устранение гиподинамии (прогулки на свежем воздухе не менее 3 часов в день), ночной сон не менее 8-10 часов, ограничение просмотра телевизора до часа в день, компьютера. Обязательна утренняя гимнастика, плавание.

· Питание полноценное с достаточным кол-вом витаминов и микроэлементов, индивидуальная рациональная психотерапия, лучше в семейном аспекте, водные процедуры, ФЗТ, массаж.

· При недостаточной эффективности описанных мер – медикаментозная терапия (сначала – фитотерапия до года со сменой препаратов каждые 2-4 мес, если не помогает – транквилизаторы, нейролептики (френолон), ноотропы (энцефабол, пантогам, фенибут), растительные психостимуляторы, витамины, элькар, селен.

7. При АГ совместно с проводимой терапией СВД – сосудистые и ноотропы-оксибрал, винпоцетин, кавинтон. Если это лечение неэффективно – антигипертензивные – индивидуально!!! (для данного ребенка лучше атенолол 0,7 мг/кг 1 раз в день. При неэффективности - каптоприл). При кризе – атенолол 0,7 мг/кг совместно!!!! с седативными – седуксен, мочегонными – фуросемид, преп калия – панангин.

8. Наблюдение ребенка: Педиатр, кардиолог, невролог, ЛОР, психотерапевт

9. Прогноз ри грамотной терапии – благоприятный

10. Цефалгии – нарушение тонуса интракраниальных сосудов, увеличение тонуса СНС – тахикардия, беспокойство, раздражительность.

11. С возрастом АД Увеличивается

12. ЧСС с возрастом Уменьшается

Мальчик З., 13 лет, поступил в отделение на обследование с жалобами на боли в суставах в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что начало заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета мальчик отдыхал в Крыму, после чего самочувствие ухудшилось, появились артралгии.

Анамнез жизни без особенностей: рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими с субфебрильной температурой. Семейный анамнез отягощен по ревматическим заболеваниям: у мамы ревматическая болезнь сердца, недостаточность митрального клапана.

1. Системная красная волчанка, подострое (так как начало постепенно – в течение 4 месяцев) течение, III (высокая) степень активности (фотосенсибилизация, выражены изменения в нескольких органах – дерматит, артрит, серозит (перикардит), гематологические изменения (Тр = 155 тыс/мкл), нефрит, иммунные нарушения)

2. Диагностические критерии (11): Высыпания в скуловой области, Дискоидные высыпания, Фотосенсибилизация, Язвы полости рта, Артрит, Серозит (плеврит, перикардит), Поражение почек, Неврологические нарушения, Гематологические нарушения, Иммунные нарушения, Антинуклеарные антитела. Достоверная СКВ ≥ 4 критериев

3. ОАК: легкая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ↑ СОЭ. ОАМ: протеинурия, гематурия. Б\х крови: ↑ гамма-глобулинов, ↑ серомукоида. Проба по Зимницкому: нуктурия (ночной диурез > дневного), олигурия (780 мл; в N около 1500 мл). Иммунологическое исследование: ↑ анти-ДНК и АНФ

4. Дополнительные исследования:

· Оценка неврологического статуса

· RG грудной клетки

· ЭКГ, ЭхоКГ

· УЗИ органов брюшной полости

· Иммунологическое исследование: антитела к двуспиральной ДНК, IgM, G, С3 и С4 компоненты комплемента

5. Консультации специалистов: кардиолог, нефролог, невролог, ревматолог

6. Дифф диагноз:

· Лекарственная волчанка (противосудорожные, сульфаниламиды, изониазид)

· Системная форма ЮРА

· Антифосфолипидный синдром

· Паразитарные заболевания

· Злокачественные новообразования

· Инфекционный эндокардит

План лечения

· избегать инсоляции – защитные кремы, головные уборы, закрытая одежда; климат средней полосы

· диета №5

· запрещение курения, алкоголь

· ежедневная утренняя зарядка

· вакцинация в период ремиссии по индивидуальному графику

· кортикостероиды + препараты кальция, витамин Д

· ОАК, ОАМ – 1 раз в месяц, осмотр окулиста – 1 раз в 6 месяцев

· плановая госпитализация 1 раз в 6 месяцев

8. Данный ребенок нуждается в гормональной терапии, так кА ГК являются препаратами первого выбора.

9. У данного ребенка пульс-терапия показана, так как ее применяют при высокой степени активности заболевания. Классическая схема: метилпреднизолон 15-30 мг/кг/сутки (но не более 1000 мг/сутки) в течение 3 последовательных дней

10. Прогноз: общая пытилетняя выживаемость 95-100%, с нефритом около 89%. Прогноз зависит от степени активности процесса и тяжести поражения внутренних органов. Ранне определение прогноза позволяет выделить группу риска и назначить соответствующую терапию.