Трубная беременность. Трубный аборт

Острый живот» в гинекологии.

О.Ж. – все заболевания органов брюшной полости которые требуют немедленного вмешательства (хирургического). Причины: 1. Нарушение целостности внутр. органов (внематочная бер., апоплексия яичника, перфорация матки). 2. Нарушение кровоснабжения в органах (перекрут ножки опухоли придатков, перекрут ножки субсерозного миоматозного узла). 3.Воспалительные заболевания придатков матки, пельвиоперитонит, разлитой перитонит.

Дифф. Диагностика: анамнез, жалобы, клиническая картина, проведение гинекологического исследования, влагалищного, бимануального, дополнительные методы.

Трубная беременность. Трубный аборт.

Классификация. 1. интерстициальная 2. истмическая 3. ампулярная 4. фимбриальная.

Может быть: многоплодная и двусторонняя.

Клиника: 1. Боль в низу живота 2.Длительные мажущие выделения (кофейная гуща). 3. Слабость головокружение. Диагностика: 1 тест на беременность, ХГ в моче, ХГЧ в крови 2. УЗИ. 3. Пункция бр. полости через задний свод. 4. Диагностическое выскабливание. 5. Лапароскопия.

Диф. Диагноз: 1. Апоплексия яичника 2. ДМК. 3. Самопроизвольный выкидыш ранних сроков. 4. обострение хр. Воспаления придатков. 5. Аппендицит. Лечение: Хирургическое лечение: консервативно- пластические операции – сальпингоскопия (тубопластика)выдавливание плодного яйца (локализованного в фимбриальном отделе), сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубу. Радикальные – тубэктомия. Медикаментозное лечение целесообразно только при прогрессирующей трубной беременности (метотриксан, RU- 486, трихосантин)

Трубная беременность. Разрыв маточноы трубы. Классификация. 1. интерстициальная 2. истмическая 3. ампулярная 4. фимбриальная.

Может быть: многоплодная и двусторонняя.

Этиология и патогенез: Первостепенная роль – воспалительным процессам в придатках матки, следствием которых становятся структурно- функциональные нарушенияв маточных трубах.

ВМК – нарушает перистальтику труб.

«Овулогенная теория» - преждевременное появление нидационных свойств хориона либо повышение биологической активности зиготы, что приводит к ускорению образования трофобласта и патологической имплантации зародыша.

Возможными причинами могут быть: оперативные вмешательства на органах малого таза, эндомитриоз. Клиника разрыва маточной трубы: 1. приступ боли, с иррадиацией в прямую кишку. 2. холодный пот, бледность кожных покровов. 3. потеря сознания. 4. снижение АД, пульс частый, слабый. 5. положительные симптомы Френикус (иррадиация боли в подреберье, межлопаточную область, ключицу) и раздражения брюшины. Хирургическое лечение: консервативно- пластические операции – выдавливание плодного яйца (локализованного в фимбриальном отделе), сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубу. Радикальные – тубэктомия.

Апоплексия яичника -внезапное кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности, которая может сопровождаться внутренним кровотечением. Классификация: Анемическая форма, болевая, смешанная. Этиология: К разрыву яичника предраспологают воспалительные процессы органов малого таза, приводящие к склеротическим изменениям в ткани яичника и его сосудах. Заболевания крови, длительный прием атикоагулянтов. Экзогенные факторы: физическое напряжение, травмы живота, влагалищное исследование. Эндогенные: неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, нарушающее кровоток в яичнике. Патогенез: ведущая роль нарушении гормонального статуса (увелич. и наруш. соотношения гонадотропных гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина). Клиника: 1. внезапная боль в нижних отделах живота, может иррадиировать в прямую кишку, крестец, наружние половые органы. 2. слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние связаныс внутрибрюшной кровопотерей. Диагностика: 1.Без выраженных нарушений гемодинамики – пункция брюшной полости через задний свод влагалища. 2. Метод выбора – лапароскопия (аппоплексия выглядит как стигма овуляции, кисты желтого тела в спавшемся состоянии). Лечение: В зависимости от формы, и тяжести кровотечения. При кровопотере менее 150мл. без нарастания – консервативная терапия (покой, лед на низ живота, гемостатическая терапия, спазмолитики, витамины) Хирургическое: Лапароскопия (коагуляция, пункция кисты, резекция яичника). Лапаротомия (тот же объем) – при больших повреждениях, - удаление яичника.

Современные методы лечения и диагностики внематоч. бер. и аппоплекс. Яичника. Диагностика: 1 тест на беременность, ХГ в моче, ХГЧ в крови 2. УЗИ. 3. Пункция бр. полости через задний свод. 4. Диагностическое выскабливание. 5. Лапароскопия. Лечение: Внематочная бер. Хирургическое лечение: консервативно- пластические операции – сальпингоскопия (тубопластика)выдавливание плодного яйца (локализованного в фимбриальном отделе), сальпинготомия, резекция сегмента маточной трубу. Радикальные – тубэктомия. Медикаментозное лечение целесообразно только при прогрессирующей трубной беременности (метотриксан, RU- 486, трихосантин Аппоплексия яичника: В зависимости от формы, и тяжести кровотечения. При кровопотере менее 150мл. без нарастания – консервативная терапия (покой, лед на низ живота, гемостатическая терапия, спазмолитики, витамины) Хирургическое: Лапароскопия (коагуляция, пункция кисты, резекция яичника). Лапаротомия (тот же объем) – при больших повреждениях, - удаление яичника

Острый живот при нарушении кровообращения

О.Ж. – все заболевания органов брюшной полости которые требуют немедленного вмешательства (хирургического). Перекрут ножки опухоли яичника. Класс. Острый и медленный. Частичный (менее 180), полный (180-360), многократный. Неполный: застой – отек органа - кровоизлияние в опухоль – разрыв опухоли – кровоизлияние в опухоль. Полный: ишемия - некроз – перитонит – отшнуровка опухоли. Клиника: 1. Острые боли в животе 2. Шоковое состояние 3. Парез кишечника 4. Симптомы интоксикации и раздражения брюшины. Лечение: Оперативное (лапароскопическим или лапаротомическим доступами) – аднексэктомия. При отсутствии визуальных признаков некроза – ножку раскручивают, наблюдают за восстановлением кровоснаб. Если ичезает застой и ишемия ограничиваются - резекцией яичника. Некроз миоматозного узла: (перекрут ножки при субсерозной локализации или недостаточной васкуляризации) Клиника: 1. схваткообразные боли 2. тошнота, рвота, озноб, сухость во рту. При недостаточ. кровоснаб. – картина стертая. Диагностика: анамнез с указанием миомы матки, жалобы, клиника, гинекологич исследование, УЗИ, лапароскопия. Лечение: Объем опнративного вмешательства зависит от: степени некроза, вовлечении брюшины, возраст. Желательно у девочек и женщ. репродуктивного периода – миомжктомию. При показаниях – ампутацию или экстирпацию матки. Консервативно: Инфузионную, противовоспалительную, спазмолитики. (при наруш. кровоснабжении, если не эффективно - оперативно).

Гинекологический перитонит (пельвиоперитонит) возникает вторично при проникновении возбудителей из матки или ее придатков, кровоизлиянии в брюшную полость. Классификация: Острый или хронический. Отграниченный (абсцесс) или разлитой. По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный. Фазы процесса: реактивная – токсическая – терминальная. Клиника: начинается остро, резкие боли внизу живота, повышение температуры 39-40, тошнота, рвота, жидкий стул. Обложенный белым налетом язык, живот вздут при пальпации болезненный внизу, напряжение передней брюш. стенки полож. сим. Раздражения брюшины. При пальпации матки и придатков резко болезненны. Задний свод сглажен (эксудат в ректовагинальном углублении). Диагностика: В анализе крови признаки воспаления, УЗИ (состояние матки и придатков, свободная жидкость в малом тазу), лапароскопия (гиперемия брюшины малого таза, наличие спаек), пункция брюшной полости через задний свод (бактериологический анализ). Лечение: предоперационная подготовка: 1. инфузионная терапия. 2. А/б терапия. 3. коррекция ССС по показаниям. Медикаментозная: группа метронидазола, аминогликозиды, цефалоспорины.

Острый живот при воспалительных процессах внутренних половых органов. О.Ж. – все заболевания органов брюшной полости которые требуют немедленного вмешательства (хирургического). Клиника: боли в животе, гнойные выделения из половых органов, симптом интоксикации, мочевой синдром, парез кишечника

Симптом раздражения брюшины, лейкоцитоз, СОЭ 50-60. Диагностика. Общеклиническое обследование, Лабораторные (КАК, КАМ, опред белка, фибриногена, биллирубина). Бактериологическое исследование (ц/канала, мочи, содерж. брюш. полости). УЗИ (гениталий, почек).

Дифф. Диагностика: Аппендицит, о. Холецистит.

Миома матки- доброкачественная опухоль состоящая из мышечных и соединительнотканных структур. Этиология: Нарушение экскреции и метаболического превращения, а также соотношения фракции эстрогенов приводят к морфологическим изменениям в миометрии. Масса миометрия может увеличиваться в результате как гиперплазии гладкомышечных клеток, которая инициируется эстрогенами, так и гипертрофии этих клеток. Немаловажную роль играют изменения иммуной реактивности организма, наследственная предрасположенность. Зоны роста миомы формируются вокруг воспалительных инфильтратов и эндомитриоидных очагов в миометрии. Клиника: зависит от локализации Интерстициальная (межмышечная): (длительное безсимптомное течение, менорагии, анемия),Субсерозная (подбрюшинная): (Нарушение функции соседних органов – мочевой, кишечник, болевой синдром, нарушение питания в узле) Субмукозная (подслизистая) менорагии, схваткообразные боли во время менструаций. Диагностика: бимануальное исследование, исслед. Шейки в зеркалах, УЗИ (наличие узлов, кол-во, локализация, размер, характер роста, определение кровотока), гистероскопия, лапароскопия. Лечение (консервативное): Гормонотерапия (прогестогенные – норкалут, дюфастон; антигонадотропины – даназол; агонисты гонадолиберинов - золадекс), Противоопухолевые препараты – («кошачий коготь», «акулий хрящ»), Фитотерапия. Цель- стабилизация, доведения до менопаузы.

Миома матки. Ее осложнения. Виды операций.

доброкачественная опухоль состоящая из мышечных и соединительнотканных структур. Осложнения: менометроррагии сформированием анемии, нарушение функции соседних органов, перекрут ножки субмукозного узла и некроз миоматозного узла, рождение субмукозной миомы, выворот матки, бесплодие и привычное не вынашивание беременности. Показания к хирургич. лечению: размер миомы более «12 нед. Беременности», быстрый рост – более 4 нед. в год, невозможность искл. малигнизацию, субмукозная локализация, сочетание с другими опухолями и ГПЭ, осложнения. Виды операций: Органосохраняющие (миомэктомия), Полурадикальные (дефундация матки, высокая надвлагалищная ампутация матки, лоскутные операции), Радикальные (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки – озлокачествление, шеечно-перешеечное положение узла, патология шейки матки)

Эндометриоз – гормонозависимое заболевание развивающиеся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани сходной по строению и функции с эндометрием, но находящегося за пределами границ. Патогенез: теории 1. Имплантационная,. 2. Целомической метаплазии. 3. Эмбриональные и дезонтогенетические. 4. Гормональная (анавуляция). 5. Иммунологическая. Имплантационная: ретроградный ток менструальной крови – наличие в крови жизнеспособных клеток эндометрия – прикрепление клеток эндотелия к брюшине с последующей имплантацией и пролифирацией. Классификация: 1. Экстрагенитальный. 2. Генитальный. 3. внутр. Эндометриоз матки. 4. наруж. Генитальный 5. ретроцервикальный. Клиника: болевой синдром (накануне менструаций), нарушение менструальной функции (меноррагии, мажущие выделени «кофейной гущи»), нарушение половой функции – диспореумия (болезненный половой акт). Диагностика: Анамнез, объективное гинекологическое исследование (накануне и после месячных), УЗИ (увеличение матки в передне-заднем отделе, меняется структура миометрия), Рентгенография с контрастированием (гисасальпингография), Гистероскопия (для дифф. Диагн.), Лапароскопия. Лечение Хирургическое: При Э. Влагалища показаны иссечение очагов Э. При поверхностных формах аденомиоза применяют резекцию (аблацию) эндотелия. Применяют новейшие технологии: лазеротерепию, криодействие, эндокоагуляция очагов. Э 3ст. сочетание с миомой, аномалии развития матки, неэффективность гормонотерапии – Экстирпация матки, надвлагалищная ампутации с удалением слизистого слоя шейки.

Гормонотерапия: Комбинированные эстроген-гестагеновые препараты (фемоден, микрогинон), Прогестины (дюфастон), Антигестагены (гестринон), Антигонадотропины (даназол), Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (золадекс).

Клинические формы нарушений менструальной функции.

Гемморрагический синдром.Дисфункциональные маточные кровотечения 2. Гиперполиаминорея. 3.Межменструальные кровотечения. Гипоменструальный синдром: 1. Опсоминорея (редко). 2. Олигоминорея (скудно). 3. Аменорея (первичная, вторичная, отсутствие). Альгоменорея

Кровотечения в период полового созревания.Нарушение становления работы гипоталамо-гипофизарной системы в циклическом режиме, психо-эмоциональные перегрузки, хр. Очаги инфекции, интенсивные физические нагрузки, обострение соматических заболеваний. Клиника: Начало менструаций чаще с задержкой, продолжительностью более 7дн. До неск. мес.,интенсивность от незначительных мажущих до кровотечений угрожающих жизни, болевой синдром отсутствует, анемия. Дифф. Диагностика: 1. искл. заболеваний крови (тромбоцитопения, тромбоцитопатия), осложнение беременности ранних сроков, органические поражения влагалища, шейки матки, матки, механич травмы, опухоли.Лечение: Гемостаз – консервативный (негормональный, гормональный), хирургический. Негомональный: дицинон, викасол, аскорутин, аминокапроновая к-т, окситоцин. Гормональный:эстроген-гестагенные (нон-овлон, ригивидон), проводят курс 21 день со снижением дозы.Хирургический:при неэффективности консервативного гемостаза и при анемии менее70г/л, кровотечениях угрожающих жизни. Регуляция менструального цикла при помощи КОК – эстраген-гестагенными препаратами. С 6таб до 1 таб. Длительность 21 день

Гиперпластические процессы эндометрия.Нарушение гормонального статуса может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие ГПЭ. Ведущая роль в патогенезе принадлежит гиперэстрогении, отсутствия антиэстрогенного влияния прогестерона. Причинами могут служить анавуляция (по типу атрезии или персистенции фолликула),нарушение гонадотропной функции гипофиза. При нормальном гормональном фоне: нарушение тканевой рецепции. Важным моментом явл обменно-эндокринные нарушения: функции щитовидной железы, изменение жирового обмена. Клиника: Маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже меноррагии. При больших полипах могут быть схваткообразные боли в низу живота, бесплодие.Диагностика:УЗИ с трансвагинальным сканированием (увеличение в передне-заднем размере срединного эха, полипы), Гистероскопия (зависит от характера гиперплазии: при длительных кровянистых выделениях, надне матки и в области устьев труб – бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета).Гистологическое исследование соскобов слизистой матки – метод окончательной диагностики ГПЭ. Лечение: Гормонотерапия (и для профилактики рецидива ГПЭ и восстановления овуляторного менструального цикла). Без атипии и железистых полипах применяют комбинированные эстроген-гестогенные препараты (КОК) –силест, ригевидон. При ГПЭ с атипии и полипами лечение проводят непрерывно прогестагенами, антигонадотропными препаратами (золадекс, бусерелин,17- ОПК). Возможна аблация эндометрия при неэффективности гормонотерапии и рецидиве ГПЭ.