Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
АнафилаксияАнафилаксия — это серьезная, жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности. Согласно международным рекомендациям, врач должен подумать об анафилаксии: 1. При остром развитии реакции через несколько минут, часов после введения предполагаемого аллергена (ЛС) и характеризующейся сочетанием двух или более следующих клинических проявлений: а) поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка; б) респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия); в) внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров; г) персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты. 2. Наряду с этим одним из вариантов течения анафилаксии может служить острое изолированное снижение АД через несколько минут, часов после воздействия известного аллергена (ЛС). Критерии снижения АД у взрослых и детей различны: а) Взрослые: систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 30% от исходного систолического АД. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (АШ) относится к наиболее тяжелым проявлениям анафилаксии. АШ - это угрожающая жизни остро развивающаяся системная реакция организма на контакт с аллергеном (антигеном), сопровождающаяся выраженными гемодинамическими нарушениями, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. В основе развития АШ лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий с участием обычно IgE, реже класса IgG (IgG4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип повреждающих реакций). В кровь высвобождается ряд биологически активных веществ: гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин, смесь лейкотриенов и другие, которые приводят к нарушению проницаемости мембран клеток, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции и целому ряду нарушений со стороны внутренних органов и систем организма, что и обусловливает клиническую картину АШ. Существуют различные классификации АШ в зависимости от скорости развития, клинических проявлений, степени тяжести гемодинамических нарушений, этиологического фактора и т. д. Этиологическим фактором могут быть лекарственные препараты, пищевые продукты, яд перепончатокрылых насекомых и другие. Для выбора тактики лечения целесообразно остановиться только на двух классификациях АШ:
Молниеносные формы, при которых отмечается самая высокая летальность, требуют оснащения всех процедурных кабинетов противошоковыми наборами и инструкциями по оказанию неотложной помощи. А знание о рецидивирующем течении шока требует обязательной госпитализации больного в стационар и динамического наблюдения в течение 24—48 ч.
Выделяют несколько степеней тяжести АШ: 1-я степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30-40 мм рт. ст. от исходных величин. Начало АШ может быть с появления предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, могут быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы рино-конъюнктивита, кашель и пр. 2-я степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт. ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, и пояснице, в области сердца. При осмотре - кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Могут быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. 3-я степень тяжести АШ: Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт. ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный. 4-я степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не выслушиваются. Терапия АШ включает комплекс неотложных мероприятий, направленных на ликвидацию главных нарушений, вызванных ЛС. Объем применяемых мероприятий определяется тяжестью состояния и ведущим клиническим синдромом. Исход АШ часто определяется своевременностью и адекватностью терапии. Основным в терапии является четкая, быстрая и правильная последовательность оказываемых мероприятий. Адреналин (эпинефрин) является основным препаратом для лечения анафилаксии. Рекомендуется как можно быстрее ввести раствор адреналина (или эпинефрина) в/м в середину переднелатеральной поверхности бедра в дозе 0,01 мг/кг в разведении 1:1000 (0,1% раствор, 1 мг/мл) от 0,2 до 0,5 мл для взрослых, максимальная доза для детей -0,3 мл. При необходимости введение адреналина (эпинефрина) можно повторить через 5-15 мин. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина. При неэффективности проводимой терапии адреналин может вводиться в/в струйно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, то есть в разведении 1:10 000 (0,1 мг/мл), дробно, в течение 5-10 мин, и/или начинается в/в капельное введение адреналина (эпинефрина) в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, то есть в разведении 1:100 000 (0,01 мг/мл), с начальной скоростью введения 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу в зависимости от клинического ответа или побочных эффектов адреналина [5]. При отсутствии периферических венозных доступов эпинефрин можно вводить в бедренную вену или другие центральные вены. В наиболее тяжелых случаях рекомендовано перейти на в/в капельное введение прессорных аминов: -норадреналин (норэпинефрин) в/в капельно 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД; допамин 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2 - 20мкг/к г/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было более 90 мм рт. ст. При тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин. и более. Суточная доза 400-800 мг (максимальная-1500 мг). При стабилизации гемодинамических показателей рекомендовано постепенное снижение дозы. Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамическими показателями. Подбор препарата, скорость его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД. При развитии гипотонии и шока для ликвидация гиповолемии показана инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы): - декстран, средняя молекулярная масса 35 000-45 000 Дальтон; - 0,9% раствор натрия хлорида или 0,9% раствор натрия хлорида / 0,02% раствор натрия гидрокарбоната/ 0,02% раствор кальция хлорида / 0,02% раствор калия хлорида /0,1% раствор декстрозы. К препаратам второго ряда относятся блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (антигистаминные препараты), системные глюкокортикостероиды (ГКС), (b2-агонисты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. В настоящее время нет рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, подтверждающих эффективность применения этих препаратов при анафилаксии. Предположительно системные ГКС уменьшают симптомы при затянувшейся анафилаксии и предотвращают развитие второй фазы анафилаксии. Предпочтительнее введение гидрокортизона в связи с тем, что он в большей степени обладает минералокортикоидной функцией, воздействуя на водно-электролитный обмен, сосудистый тонус, и в меньшей степени обладает противовоспалительным действием. Гидрокортизон вводится 200 мг в/в капельно взрослым, максимум 100 мг детям. При введении других ГКС следует учитывать взаимозаменяемость доз, кратность введения. Дозировка препаратов для взрослых: метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, максимум 50 мг, дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, бетаметазон (целестон) 8-32 мг в/в капельно и др.; для детей: преднизолон 2-5 мг/кг, бетаметазон (целестон) 20-125 мкг/кг или 0,6-3,75 мг/мл через 12 или 24 ч. Длительность и доза ГКС подбираются индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений. Пульс-терапия ГКС нецелесообразна.
|