Травмы мягких тканей

Травмы мягких тканей могут явиться входными воротами инфекции. Поэтому обязательна обработка наружных половых органов иодонатом и тд. Всем женщинам после родов проводят осмотр родовых путей на целостность (в частности, осмотр каждого сантиметра шейки матки в зеркалах при помощи зажима).

Холод на живот надо назначать в интермиттирующем режиме (на 10-15 мин, а затем перерыв), так как при длительном непрерывном держании холода спазмированные вначале сосуды в дальнейшем расширяются.

Разрывы матки

Самый большой вклад в структуру материнской смертности, если вовремя нее поставить диагноз - 80% погибнет, очень высока перинатальная смертность.

Классификация

1. По времени появления:

· во время беременности (9-20%);

· во время родов (80-91%).

2. По локализации:

· тело;

· дно;

· нижний сегмент;

· отрыв матки от сводов.

3. По характеру повреждения:

· полный;

· неполный.

4. По этиопатогенезу:

· гистеопатический (самопроизвольный)» 75%;

· насильственный (травматический)» 25%;

· смешанный.

5. По клинике:

· угрожающий;

· начинающийся;

· совершившийся.

Теории этиопатогенеза:

§ теория Вербова - не сила, а слабость причина самопроизвольного разрыва (т.е. в результате слабости, неполноценности стенки матки вследствие воспалительных, дегенеративных изменений в ней; это характерно для многорожавших женщин, для женщин с рубцом на матке (после КС, ушивания перфоративного отверстия после мед аборта, консервативной миомэктомии и др).

§ механическая теория Бандля (насильственный разрыв) - разрыв вследствие непреодолимого препятствия для продвижения плода и нарастающей родовой деятельности; это бывает при узком тазе, плодоразрушающих операциях, извлечении плода с помощью акушерских щипцов.

Угрожающий гистеопатический разрыв

Будет слабость родовой деятельности, при родоусилении - эффект кратковременный, может быть дискоординированная родовая деятельность (медленное продвижение предлежащей части), внутриутробная гипоксия плода.

Угрожающий насильственный разрыв

1. Бурная родовая деятельность.

2. Симптом: “матка встаёт на дыбы” (не расслабляется между схватками).

3. Резкая болезненность внизу живота (но на фоне приёма спазмолитиков этого может и не быть).

4. Беспокойство женщины.

5. Признаки клинически узкого таза.

6. Непродуктивная (без продвижения предлежащей части) родовая деятельность при полном открытии шейки матки.

7. Пережатие мягких тканей ®отёк наружных половых органов, шейки матки, затруднение мочеиспускания, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей.

8. Аномалии вставления и предлежания головки.

9. Кефалогематома, постепенно выполняющая полость малого таза.

10. Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный период, его нарастание.

Тактика при угрожающем разрыве

- только оперативная: прямо в родовой - лапаротомия, до которой нужно остановить родовую деятельность путём дачи лечебного акушерского наркоза, после чего проводят КС, а если нет условий для КС - плодоразрушающую операцию, но очень осторожно; после плодоразрушающей операции - ручное обследование полости матки.

Прогноз: зависит от степени, места разрыва, преморбидного фона женщины.

Совершившийся разрыв

Диагностика затруднена. Характерно:

1. Боли вплоть до травматического шока (но если разрыв по рубцу, то болей может не быть).

2. Рвота, тошнота, головокружение.

3. Болезненность при пальпации матки.

4. Отсутствие контуров матки.

5. В рубце при пальпации может быть симптом “ниши”.

6. Кровотечение как внутреннее, так и внутренне-наружное.

7. Отхождение предлежащей части от плоскости входа в малый таз.

8. Схватки могут исчезнуть, но боли сохраняются.

Диагностика совершившегося разрыва в раннем послеродовом периоде:

1. Признаки кровотечения в брюшную полость.

2. Симптомы раздражения брюшины.

3. Матка гипо- или атонична.

4. Послед самостоятельно не отделяется, необходимо ручное отделение последа.

Тактика: женщины с разрывами нетранспортабельны, необходимо оперировать на месте. Ушивание разрывов влагалища и промежности производится после операции.

Объём операции:

1. Ушивание разрыва матки (разрыв небольшой, по рубцу, без разрыва крупных сосудов и тд).

2. Надвлагалищная ампутация матки (большой размозжённый разрыв, но кровопотеря до 2 л и нет инфекции), удаление яичников - по показаниям.

3. Экстирпация матки.

Amputatio uteri supravaginalis sine adnexis - надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Amputatio uteri supravaginalis cum adnexis sinistra et tubaria uteri dextra - надвлагалищная ампутация матки с левосторонней аднексэктомией (удаление левых придатков) и правосторонней тубэктомией (удаление правой трубы).

Во время операции проводится ревизия кишечника, мочевого пузыря; реинфузия крови категорически запрещена.

Профилактика разрывов:

1. Рациональное ведение беременности и родов, особенно у женщин с хроническими воспалительными и деструктивными заболеваниями матки, с рубцом на матке.

2. Выделение групп риска по разрыву матки (вышеперечисленные).

3. Рубец на матке - относительное показание к КС. Способ родоразрешения зависит от состояния рубца и наличия или отсутствия других показаний к КС. Состояние рубца лучше исследовать до беременности при помощи гистероскопии, гистеросальпингографии, УЗИ, КТ. Состояние рубца во время беременности определяется при помощи УЗИ. Чем больше межгестационный период, тем больше в ткани рубца соединительно-тканных элементов. Если рубец состоятелен, то возможны роды per vias naturalis, но такая женщина ведётся, как угрожаемая по разрыву матки. Если у женщины остались те же показания к КС, которые были при предыдущей беременности (клинически узкий таз и др) - родоразрешение в сроке 37 -38 нед проводим КС (с предварительной дородовой госпитализацией).