Диагностика первичного рака печени

Скрининг первичного рака печени нуждается в совершенствовании и основан на определении в крови обследуемых лиц в группах риска один раз в 6 месяцев АФП и, в случае повышении его концентрации свыше 15 нг/мл (мкг/л) (для большинства взрослых лиц, исключая беременных женщин), выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) печени.

При этом обнаружение образования в печени практически свидетельствует о наличии у пациента печеночно-клеточного рака. Группа риска первичного рака печени в регионах с низким и средним уровнем заболеваемости данной патологией состоит из больных хроническими заболеваниями печени. В регионах, эндемичных по вирусному гепатиту В, группа риска включает лиц мужского пола старших возрастных групп - носителей поверхностного антигена вируса гепатита В (HBs-Ag).

Выявление метастатических опухолей печени основано на иммунохимическом и инструментальном мониторинге за больными, ранее получавшими лечение по поводу опухолей любых локализаций. Среди ассоциированных с опухолью антигенов, определяемых в крови у наблюдаемых лиц, наибольшее практическое значение имеют: АФП, Раково-эмбриональный антиген (РЭА), СА 19-9, СА 125, Хорионический гонадотропин (ХГ), Простатический специфический антиген (ПСА). Роль этих маркеров опухоли при метастатическом раке значима, когда их уровень до лечения по поводу первичных опухолей был повышен.

Нормальные концентрации указанных маркеров в крови среди взрослых:

- АФП – до 15мкг/л (исключая беременных);

- РЭА – до 5 мкг/л;

- СА 19-9 – до 37 Ед/мл;

- СА 125 – до 35 Ед/мл;

- ХГ – до 20 мЕд/мл (исключая беременных);

- ПСА – до 3 мкг/л.

Положительная реакция на АФП отмечается у 70-90% больных гепатоцеллюлярным раком печени.

Наиболее известным маркером колоректального рака является раково-эмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965 году Gold and Freedman. РЭА – гликопротеин, располагающийся в периферических слоях клеточной мембраны. Его ген относится к семейству генов, ответственных за синтез иммуноглобулинов. РЭА – не обязательный маркер. У 40% больных раком толстой кишки он не выявляется. Он обнаруживается и при других злокачественных опухолях (рак молочной железы, поджелудочной железы, легкого, яичников и даже саркомах), а также в эмбриональной ткани и при незлокачественных заболеваниях (гепатотоксичность, гидронефроз, желчнокаменная болезнь). При метастазах рака РЭА чаще позитивный, при локальном раке – негативный. После радикальных операций систематическое определение РЭА позволяет выявить в 47% случае рецидивы (в том числе и бессимптомные). Маркер СА-19-9 является гликопротеидом, по структуре напоминающим муцин. Значение до 37 Е/л считается нормальным. Он также имеет прогностическое значение при раке толстой кишки.

Для выработки правильной лечебной тактики среди предполагаемых больных первичным или метастатическим раком печени целесообразно решить ряд диагностических задач. Эти задачи следующие:

1. есть ли очаговые изменения в печени;

2. являются ли выявленные изменения опухолью;

3. какова природа (злокачественная или доброкачественная) и характер (первичный, метастатический) опухолевого поражения печени;

4. какова морфологическая структура образования;

5. какова локализация опухоли в печени - долевая, сегментарная;

6. имеется ли поражение портальных и кавальных ворот печени;

7. есть ли инвазия опухоли в окружающие печень структуры и органы;

8. каково состояние лимфоузлов ворот печени, гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальных и парааортальных групп;

9. имеются ли отдаленные метастазы;

10. имеется ли асцит.

В основе диагностического алгоритма лежат инструментальные, преимущественно лучевые, методы диагностики (рис. 31, 32). После клинического осмотра больного, лабораторных анализов, рентгенографии легких выполняется диагностический комплекс: ультразвуковое исследование (УЗИ) печени или рентгеновская компьютерная томография (РКТ) + иммунохимические тесты на маркеры опухоли в крови + тонкоигольная пункционная цитобиопсия опухоли в печени. Вместо РКТ может быть выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ). В ряде случаев в УЗИ и РКТ не позволяют с уверенностью дифференцировать различные хорошо васкуляризированные опухоли: печеночно-клеточный рак, гепатобластому, метастазы в печени рака почки, ангиосаркому печени, гемангиому печени. Тогда возможно выполнение эмиссионной компьютерной томографии с мечеными эритроцитами (ПЭТ). Метод достоверно позволит сказать: является ли образование печени по своей природе сосудистым или не сосудистым.

Диагностический комплекс УЗИ + маркеры в крови + пункция опухоли печени позволяет достоверно судить о морфологической структуре опухоли печени, ее размерах, долевой и сегментарной локализации, наличии асцита, распространенности опухоли на ворота печени, отсевах внутри печени, наличии опухолевых тромбов в ветвях воротной вены и печеночных вен, поражении лимфоузлов брюшной полости, распространении опухоли на прилежащие к печени органы или отдаленные метастазы. Словом, этот диагностический комплекс уже решает все 10 поставленных диагностических задач. При этом, как правило, решается комплекс вопросов, связанных с выявлением первичной опухоли - источника метастазов в печени. Описанная выше последовательность диагностического поиска осуществляется в амбулаторных условиях.

Рис. 31. Компьютерная томография печени с возможностью ее объемной реконструкции.

Рис. 32. Визуализация опухоли с помощью компьютерной томографии.

Если при этом диагностируется метастатический рак печени и в анамнезе больного нет данных о выявлении и лечении по поводу первичной опухоли, а метастазы в печени носят множественный характер с билобарным поражением органа, то проведение ангиографии печени не целесообразно. Ангиография печени выполняется в специализированной клинике при выявлении у больного на предшествующем этапе первичного рака печени или метастатического рака, если имеется унилобарное поражение печени метастазами, когда не исключено хирургическое лечение больного.