XIV. Диагностика

А. Анамнез. Обследуя больного с гиперкальциемией, нужно учитывать все возможные причины этого состояния (см. табл. 47.1). Выясняют:

1. Как давно появились симптомы гиперкальциемии.

2. Не злоупотреблял ли больной молочными продуктами; не принимал ли чрезмерные количества витаминов D и A, антацидов, питьевой соды, диуретиков, лития.

3. Нет ли в анамнезе артериальной гипертонии, мочекаменной болезни, язвенной болезни, подагры, панкреатита; нет ли боли в костях, сердцебиения, похудания.

Если симптомы гиперкальциемии отмечаются в течение года и более, весьма вероятен гиперпаратиреоз; если же симптомы появляются внезапно и быстро нарастают, причиной скорей всего является злокачественное новообразование.

Б. Физикальное исследование мало что дает для диагностики первичного гиперпаратиреоза, но помогает исключить другие причины гиперкальциемии. У 35% больных выявляют артериальную гипертонию. У 5% больных пальпируются паращитовидные железы и отмечается лентовидная кератопатия. У больных, поступивших с гиперкальциемическим кризом, паращитовидные железы пальпируются в 40% случаев.

В. Лабораторная диагностика (см. табл. 47.2). Поскольку гиперкальциемия иногда носит перемежающийся (приступообразный) характер, кровь для исследований берут несколько раз. Обязательно определяют ПТГ, АМК, концентрации фосфата, хлорида, белка, мочевой кислоты и креатинина и активность щелочной фосфатазы в сыворотке; проводят рентгенографию грудной клетки, общий анализ мочи и измеряют концентрацию кальция в моче.

1. Низкий уровень фосфата в сыворотке у больного с гиперкальциемией позволяет заподозрить первичный гиперпаратиреоз. Гипофосфатемия (уровень фосфата < 0,8 ммоль/л) встречается у половины больных первичным гиперпаратиреозом; у другой половины уровень фосфата находится на нижней границе нормы (0,8—0,96 ммоль/л). Гипофосфатемия также встречается при тяжелой паранеопластической гиперкальциемии. Повышенный уровень фосфата в сыворотке означает иную, не связанную с патологией паращитовидных желез причину гиперкальциемии.

2. При первичном гиперпаратиреозе повышен уровень хлорида в сыворотке: у 40% больных > 107 мэкв/л, у остальных > 102 мэкв/л. ПТГ усиливает канальцевую секрецию бикарбоната, что приводит к гиперхлоремическому ацидозу. Если отношение хлорид/фосфат ³ 33, следует заподозрить первичный гиперпаратиреоз. Для паранеопластической гиперкальциемии, саркоидоза, синдрома Бернетта и гипервитаминоза D характерен метаболический алкалоз.

3. У большинства больных первичным гиперпаратиреозом повышен уровень ПТГ в сыворотке. При гиперкальциемии, обусловленной другими причинами, уровень ПТГ снижен (когда измеряют ПТГ_1—84). При паранеопластической гиперкальциемии, как правило, повышен уровень ПТГ-подобных пептидов, а уровень самого ПТГ в сыворотке снижен. Солидные опухоли крайне редко секретируют ПТГ (за исключением рака паращитовидных желез).

4. У 10% больных первичным гиперпаратиреозом повышена активность щелочной фосфатазы (признак поражения костей). При рентгенографии кистей у них обнаруживают субпериостальную резорбцию костной ткани (она особенно заметна на лучевой поверхности средней фаланги указательного пальца). Если активность щелочной фосфатазы резко повышена, а признаков субпериостальной резорбции нет, нужно искать другую причину гиперкальциемии. Для того чтобы установить источник щелочной фосфатазы, определяют активность 5'-нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы (ферменты печени, отсутствующие в костной ткани), а также биохимические показатели функции печени.

5. Для исключения семейной доброкачественной гиперкальциемии определяют суточную экскрецию кальция с мочой. Для этого заболевания характерна гипокальциурия (< 60 мг кальция в суточной порции мочи), хотя уровень ПТГ в сыворотке бывает повышенным. Гиперкальциемия не сопровождается тяжелыми последствиями, и паратиреоэктомия ее не устраняет.

6. СОЭ при первичном гиперпаратиреозе нормальная, а в остальных случаях может быть повышена.

7. Другие исследования: определение нефрогенного цАМФ (разности концентраций цАМФ в моче и плазме), экскреторная урография, пробы с дексаметазоном, биопсия кости, определение уровня 1,25(OH)₂D₃. Необходимость в этих исследованиях возникает редко.