XV. Лечение

А. Показания к паратиреоэктомии. Операция показана при гиперпаратиреозе, который проявляется клинически, а также всем больным, у которых концентрация Ca²⁺ в сыворотке на 0,25—0,4 ммоль/л превышает верхнюю границу нормы. Многие врачи предпочитают операцию и при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе. Паратиреоэктомия не входит в число неотложных хирургических вмешательств; ее проводят после того, как установлен и окончательно подтвержден диагноз. Беременных с первичным гиперпаратиреозом оперируют во II триместре. При гиперкальциемическом кризе операцию начинают немедленно после подтверждения диагноза (предварительно восстанавливают объем внеклеточной жидкости и нормализуют диурез).

Б. Медикаментозное лечение гиперкальциемии. При гиперкальциемическом кризе лечение начинают с инфузионной терапии. После восстановления объема внеклеточной жидкости и устранения гипокалиемии следует установить причину гиперкальциемии и, если нет почечной недостаточности, назначить фуросемид (для усиления экскреции кальция). Во многих случаях инфузионная терапия (до 8 л/сут) и фуросемид в/в (по 100 мг 2 раза в сутки) позволяют нормализовать концентрацию кальция в крови. Независимо от причины гиперкальциемии, эффективны короткие курсы пликамицина (25 мкг/кг/сут в/в), кальцитонина (4 ед/кг п/к каждые 12 ч), фосфата калия или фосфата натрия (в/в). При надпочечниковой недостаточности, гипервитаминозах A и D, а также при саркоидозе назначают глюкокортикоиды. Для долговременного лечения назначают фосфат калия или натрия внутрь. Препараты можно принимать, пока уровень фосфата в сыворотке остается в пределах нормы (или даже несколько превышает верхнюю границу нормы) и сохраняется нормальная функция почек. Для лечения пожилых женщин иногда используют эстрогены в сочетании с фуросемидом и фосфатами. У некоторых больных весьма эффективны дифосфонаты.

В. Топическая диагностика. Даже опытному врачу удается установить локализацию опухоли паращитовидных желез в предоперационном периоде лишь у 75% больных. Для этой цели используют УЗИ с частотой излучения 10 МГц, КТ и субтракционную сцинтиграфию с ²⁰¹Tl и ^99mTc. Все эти методы информативны при крупных опухолях, но, к сожалению, часто бессильны при гиперплазии паращитовидных желез. Поскольку опытный хирург в 95% случаев излечивает первичный гиперпаратиреоз без предварительной топической диагностики, эти исследования необязательны. Они показаны больным, которые ранее перенесли хирургическое вмешательство на паращитовидных железах или на щитовидной железе. Инвазивные методы исследования — ангиографию, субтракционную ангиографию и флебографию (селективную катетеризацию непарного щитовидного сплетения) — применяют только после безуспешной операции на паращитовидных железах. Аспирационная биопсия, проводимая под контролем УЗИ или КТ, с последующим цитологическим исследованием позволяет уточнить природу найденных объемных образований. Кроме того, в полученном при биопсии материале определяют ПТГ.