Основные лабораторные показатели

• Глюкоза плазмы натощак — 3,3–5,5 ммоль/л ‰ Гипогликемия — инсулинома, голодание, дефицит контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоловых аминов, АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов, соматостатина), наследуемые нарушения углеводного обмена ‰ Гипергликемия Љ Физиологическая (физическая работа, эмоциональное возбуждение) Љ Патологическая — сахарный диабет, избыток контринсулярных гормонов, приём ЛС (см. табл. 1–1)

• Инсулин (плазма) — 35–145 ммоль/л ‰ Гипоинсулинемия — инсулинзависимый сахарный диабет ‰ Гиперинсулинемия — инсулинома, ожирение, инсулиннезависимый сахарный диабет

• Глюкагон (плазма) — 50–100 нг/л ‰ Гипоглюкагонемия — гипергликемия, хронический панкреатит, мутации гена глюкагона ‰ Гиперглюкагонемия — глюкагонома, декомпенсированный сахарный диабет, гипогликемия, ХПН, гиперлипопротеинемия III и IV типов

• С-пептид (плазма) — 0,5–2 мкг/л ‰ Снижение секреции — инсулинзависимый сахарный диабет или тайное употребление препаратов инсулина ‰ Повышение секреции — инсулинома, инсулиннезависимый сахарный диабет

• Гликозилированный гемоглобин (Hb_1c) — 4,4–6,3%. При сахарном диабете его содержание обычно превышает 10%.

• Осмоляльность плазмы — 275–295 ммоль/кг ‰ Гипоосмоляльность — гипокортицизм, пангипопитуитаризм, гипергидратация при неправильно проводимой инфузионной терапии ‰ Гиперосмоляльность — гиперосмолярная кома, кетоацидотическая кома, выраженная дегидратация, несахарный диабет

• Гастрин — 20–120 нг/мл ‰ Гипогастринемия — антрумэктомия с ваготомией, гипотиреоз ‰ Гипергастринемия — синдром Золлингера–Эллисона, пернициозная анемия, рак желудка, атрофический гастрит, ХПН

Конец текста для ЛЕВОЙ страницы начала главы

Глава 16

· Заболевания эндокринной части поджелудочной железы

Биологически активные вещества, продуцируемые клетками энтероэндокринной системы, оказывают влияние как на работу ЖКТ, так и на другие системы. В частности, из окончаний нервных волокон, из крови и из собственных (интрамуральных) нейронов пищеварительного тракта поступают пептидные гормоны: нейропептид Y и относящийся к кальцитониновому гену пептид. С функциональной точки зрения к эндокринному аппарату ЖКТ можно также отнести гистамин, простагландины и другие биологически активные вещества, выделяющиеся из разных клеточных источников. Эндокринные клетки островков Лангерханса обычно рассматривают в составе энтероэндокринной системы.

Дима, обратите внимание, что заголовок «Островки Лангерханса» не в стиле «Заголовок 1» (так было), а в стиле «Заголовок 3» (подзаголовки этого раздела — «Заголовок 4» и «Заголовок 5»). При формальном подходе это неверно, при осмысленном подходе (для клинициста материал этого раздела далеко не самый главный) так лучше. ЭГ 19.11.99

Островки Лангерханса Дима, см ниже. ЭГ 19.11.99(рис. 16.1)

Эндокринная часть поджелудочной железы — совокупность островков ЛЊнгерханса (1–2% от всего объёма железы). Островок Лангерханса имеет диаметр до 0,2 мм и содержит несколько сотен и даже тысяч эндокринных клеток. В островках различают несколько типов эндокринных клеток, синтезирующих и секретирующих в просвет капилляров инсулин (†-клетки), глюкагон (Ѓ-клетки), соматостатин (¦-клетки), панкреатический полипептид (PP-клетки) и у детей младшего возраста — гастрин (G-клетки). Наиболее многочисленны (примерно 70%) синтезирующие инсулин †-клетки. Ѓ-Клетки составляют около 20% от общего количества островковых клеток, оставшаяся часть принадлежит -, PP- и G-клеткам. В клинической практике наиболее важны гормоны-антагонисты инсулин и глюкагон (рис. 16–2), Дима, убрал отсылку, они ниже, где конкретные гормоны. ЭГ 19.11.99участвующие в регуляции уровня глюкозы плазмы (ГП). Идентификацию типов клеток осуществляют при помощи специальных методов окраски, точная идентификация синтезируемых клетками гормонов проводится иммуноцитохимически.

Дима, почти наверняка этот рисунок будет на вклейке (предлагаю цветные иллюстрации), поэтому отсылка на рисунок в тексте должна быть иной, какой? Предлагаю для всех рисунков на вклейке ввести собственную сквозную нумерацию типа «(рис. <такой-то> на вклейке)», для себя вести технический список рисунков на вклейке (см. закладку «Вклейка»), подписи пока (так пока удобнее) оформлять здесь, но оговорить в «Указания для вёрстки», что это будет на вклейке и что указания будут даны отдельным разделом (я его завёл, см. закладку). Потом всё туда перенесёте. ЭГ 19.11.99

Ы ВЁРСТКА. Вставить Рисунок 16–01. Эндокрин Рис 16 01

Рис. 16–1. Островок Лангерханса. Зуфар! Нужен рисунок островка и комментарии к нему в подписи к рисунку. За основу можно взять рис. 10–1 из Histopat (или что-то ещё?). ЫЫ (сделанный Зуфаром рисунок забраковал ЭГ).

Дима, в «Лептин Адипоцит Островок Лангерганса Иммунофлуоресценция инсулина PNAS 1999 96 05 Рис 2.jpeg» имеется вполне пристойный рисунок, даже 4 (отправлен в Базу через Ленара, также прилагаю). Также «Диабет Аутоантиген GAD Science 1999 284 5417 Рис 2.jpeg» (прилагаю). Надо отобрать несколько (обычную гистологию, отдельные типы) вместе с Ленаром (там есть тонкости, например, по возможности использования). ЭГ 18.11.99

Дима, указывать точное имя графического файла! Этим делом надо заняться специально, переименовывая графические файлы минимально в двух списках: 1. Встроенные в текст (см. образец, следующий абзац, окрашено синим); 2. Свой список для рисунков на вклейке, примерный образец имени: <Эндокрин Вклейка рис 32>

Ы Вёрстка. Вставить Рисунок 16–02. Эндокрин Рис 16–02.

Дима, указывать точное имя графического файла!

Алексей! Убрать из рисунка часть, касающуюся холецистокинина. Основа рисунка — Рис. 12-12 из Гистология. Гэотар.

Рис. 16–2. Структура Инсулина и глюкагона [по Merck Index, 12 издание, 1996]

Ѓ-Клетки и глюкагон

Ѓ-Клетки расположены преимущественно по периферии островка, в цитоплазме находятся гранулы, содержащие глюкагон. Дефицит глюкагона (<50 нг/л) Может или приводит? Может может приводить к развитию гипогликемии,избыток глюкагона (>100 нг/л) отмечают при глюкагономе.

Дима, эти метки типа С–3 надо — после определения с Ленаром правил отсылок и меток заменятся или войдут в правила? ЭГ 20.11.99

С–3Глюкагон Дима, убрал этот подзаголовок, введя термин ГЛЮКАГОН в общий заголовок. По отношению к другим типам клеток — то же самое. ЭГ 19.11.99

Дима, на примере глюкагона (имеется также в «Справочник и указатель терминов») тотально при составлении «Справочник и указатель терминов» проверять на наличие повторов. Здесь и везде. ВСЕГДА. Применительно к глюкагону и инсулину имеются повторы между текстом и справочником, я бы всё загнал в текст, оставив в Справочнике только отсылки. Тем более, что Ленар обещал разобраться с системой отсылок (первичные и подчинённые). Опять же НАДО, чтобы в Справочнике и указателе терминов отсылка на эту страница была полужирной (если нет вторичной отсылки). ЭГ 20.11.99

Ген GCG содержит последовательности, кодирующие глюкагон, а также С–38глюкагоноподобный пептид 1 — самый мощный стимулятор вызванной глюкозой секреции инсулина. Мутации гена могут приводить к выраженной гипогликемии.

Структура Дима, 1. наверняка там не одна формула, а минимум две: например, А и Б; отсылка нужна точная (16.2А или 16.2Б). 2. В разных главах формат номера рисунка разный: здесь точка, в главе 1 — Alt0150, определитесь и по файлу. 3. НЕ РАБОТАЙТЕ С ТЕКСТОМ БЕЗ графического файла на экране. ЭГ 20.11.99. (рис. 16.2). Глюкагон — пептид, содержащий 29 аминокислотных остатков. Глюкагон человека, свиньи и крупного рогатого скота имеют одинаковую последовательность аминокислотных остатков (поэтому с лечебной целью возможно использование препаратов глюкагона любого происхождения).

Фармакокинетика. В крови глюкагон может циркулировать как в свободном, так и связанном с †-глобулинами состоянии. Свободная форма глюкагона метаболизируют и циркулирует в крови недолго (период полувыведения около 5 мин), в то время как связанные формы — относительно длительное время (период полувыведения около 15 мин). Разрушение гормона происходит в печени и почках при помощи протеолитических ферментов (карбоксипептидаз, трипсина и др.).

Регуляторы секреции. Секрецию глюкагона стимулируют гипогликемия, Дима, это как, повышенное (пониженное) содержание в крови, данные in vitro? (тогда убрать). ЭГ 20.11.99аминокислоты (в частности, аргинин), пониженный уровень в сыворотке свободных жирных кислот. Секрецию глюкагона подавляют гипергликемия, соматостатин, повышенный уровень свободных жирных кислот в сыворотке

Мишени и эффекты. Основные мишени глюкагона — гепатоциты и жировые клетки. Глюкагон расценивают как антагонист инсулина, этот гормон стимулирует гликогенолиз и липолиз, что ведёт к быстрой мобилизации источников энергии (глюкозы и жирных кислот). Таким образом, глюкагон — гормон с катаболическим действием.

Рецептор глюкагона расположен в плазмолемме клеток-мишеней, связывает только глюкагон и посредством G-белков активирует аденилатциклазу.

†-Клетки и инсулин

†-Клетки расположены преимущественно в центральных частях островков ЛЊнгерханса, в цитоплазме находятся гранулы, содержащие инсулин. При недостаточной секреции †-клетками инсулина или её полном отсутствии развивается сахарный диабет типа I Дима, на что эта отсылка, если на Справочник, то таких отсылок на Справочник НЕ НАДО ВООБЩЕ. ЭГ 20.11.99 (см. с.16–1); избыточная секреция инсулина отмечается при инсулиноме (см. с.16–2) и состояниях, сопровождающихся инсулинорезистентностью (например, при ожирении или инсулиннезависимом сахарном диабете).

С–4Инсулин

Структура инсулина (рис. 16.2). Инсулин — димер, состоящий из двух пептидных цепей, связанных дисульфидными группами. Инсулин образуется в †-клетках из проинсулина, состоящего из трёх пептидных цепей (А, В и С, причём С-пептид связывает цепи А и В). А-цепь инсулина состоит из 21 аминокислотного остатка, В-цепь — из 30; С-пептид состоит из 27–33 аминокислотных остатков. Синтезированный проинсулин (M_r 9 кД) под влиянием протеолитических ферментов †-клеток распадается на молекулу инсулина (M_r 6 кД) и молекулу С-пептида (M_r 3 кД). Определение С-пептида в крови важно в клинической практике для оценки эндогенной секреции инсулина.

C–21 Секреция инсулина. В †-клетках островков ЛЊнгерханса секреция инсулина происходит путём изменения режима работы потенциалозависимого калиевого канала KCNA1,Дима, на «Справочник и указатель терминов отсылок из текста не надо (они подразумеваются по умолчанию), уничтожить по файлу». ЭГ 20.11.99 рассмотренного в справочнике. Известно множество факторов, влияющих на работу этих каналов (следовательно, на секрецию инсулина). Из практических соображений выделено два режима функционирования калиевого канала и секреции инсулина Дима, в скобках добавил. ЭГ 20.11.99(базальная секреция и секреция «быстрого инсулина»).

•Базальная секреция. Секреция т.н. «базального» инсулина не зависит от уровня ГП и осуществляется постоянно (вне зависимости от приёма пищи), в среднем со скоростью Дима, почему одновременно «ЕД» и «Ед»? Это разные вещи или небрежность? ЭГ 20.11.99. Небрежность. Дима1 Ед/ч (24 ЕД/сут). За 1 ЕДинсулина принято считать активность 0,04082 мг кристаллического инсулина.

•«Быстрый» инсулин. Дима, зачем Второй, первого нет. Вообще от бухгалтерии отказывайтесь. ЭГ 20.11.99При втором режиме секреция Секреция т.н. «быстрого» инсулина происходит в ответ на повышение уровня ГП (пропорционально количеству съеденной пищи). В среднем на долю «быстрого инсулина» приходится 16 ЕД инсулина в сутки.

• Таким образом, общая суточная потребность в инсулине обычно не превышает 40 ЕД инсулина (24 ЕД «базального» + 16 ЕД «быстрого» инсулина).