Сальмонеллезы

Сальмонеллезы – острые инфекционные заболевания зоонозной природы, которые характеризуются интоксикацией, лихорадкой и преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (гастроэнтериты, энтероколиты).

Этиология. Возбудители сальмонеллезов относятся к бактериям рода Salmonella семейства Enterobacteriaceae. Сальмонеллы имеют вид мелких грамотрицательных палочек длиной 1-3 мкм, шириной 0,5-0,8 мкм, обладают подвижностью благодаря наличию перитрихиально расположенных жгутиков. Спор и капсул не образуют. Антигены сальмонелл представлены соматическим термостабильным О-антигеном и жгутиковым термолабильным Н-антигеном. На основании различий в соматических и жгутиковых антигенах разработана классификация сальмонелл, позволяющая разделить их на серологические группы и серологические варианты. В настоящее время в мире выявлена циркуляция более 2200 сероваров сальмонелл. В Беларуси зарегистрирована циркуляция более 120 сероваров сальмонелл. Отдельные серовары сальмонелл подразделяются на фаговары. Популяция сальмонелл неоднородна по чувствительности к антибиотикам. Антибиотикорезистентные варианты сальмонелл могут формироваться как в условиях лечебных учреждений, так и в популяциях сельскохозяйственных животных при применении антибиотиков в качестве факторов роста, профилактических средств и т.д. В ряде случаев устойчивость сальмонелл к антибиотикам связана с внехромосомными факторами (R-плазмидами). Несмотря на широкий типовой состав сальмонелл, подавляющее большинство заболеваний (до 90%) обусловлено 10-12 сероварами, которые определяются как доминирующие – S.typhimurium, S.enteritidis, S.infantis, S.newport, S.london, S.anatum, S.derby, S.oranienburg, S.choleraesuis, S.panama.

Сальмонеллы относительно устойчивы во внешней среде и сохраняют жизнеспособность в воде до 5-6 месяцев, в замороженном мясе – 6 месяцев, в яичном порошке – 3-9 месяцев, в почве – до 18 месяцев. При температуре 70°С сальмонеллы погибают в течение 5-10 минут, в толще куска мяса 10 см выдерживают кипячение.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. В естественных условиях сальмонеллы колонизировали различных представителей животного мира, среди которых основное значение как источники инфекции для человека имеют: крупный рогатый скот, свиньи, овцы, куры, утки, гуси, собаки, кошки, грызуны и др. Сальмонеллезы у животных протекают в виде клинически выраженных форм и в виде носительства. Частота носительства сальмонелл у домашних животных варьирует от 1-5 до 25-50%. Выделение сальмонелл у животных продолжается в течение всего периода острого заболевания (одна-две недели), животные-носители могут выделять возбудителей месяцами. В последние годы накопилось достаточно сведений, свидетельствующих о роли человека как источника инфекции при сальмонеллезах. Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет для детей первого года жизни и на отдельных территориях в структуре источников сальмонеллезных инфекций на больных людей приходится до 12%.

Механизм заражения. Заражение человека сальмонеллами происходит перорально. Исходя из того, что ведущими источниками инфекции при сальмонеллезах являются животные, ведущими факторами передачи являются пищевые продукты животного происхождения, в первую очередь – мясо и мясные продукты, полученные от крупного рогатого скота. Возможны два пути обсеменения мяса сальмонеллами: эндогенный (прижизненный), экзогенный (постмортальный). Эндогенный путь реализуется при получении мяса от животных, больных сальмонеллезами, и характеризуется большой массивностью обсеменения. Экзогенно мясо обсеменяется сальмонеллами при разделке туш на загрязненном оборудовании, а также на этапах транспортировки, хранения и реализации. Хотя при экзогенном пути обсеменения количество сальмонелл, попадающих на мясо, значительно меньше, чем при эндогенном, этот путь в реальных условиях встречается чаще и играет большую эпидемическую значимость.

В последние годы повысилась значимость мяса птиц (прежде всего куриного), яиц и яичных продуктов как факторов передачи сальмонелл. Яйца обсеменяются сальмонеллами экзогенно (микроорганизмы проникают через скорлупу, загрязненную выделениями птиц) и эндогенно (сальмонеллы проникают прижизненно в откладываемые яйца).

Молоко и молочные продукты сравнительно редко выступают в качестве факторов передачи сальмонелл, так как при жизни животных молоко не обсеменяется сальмонеллами, а на этапах реализации условия для его обсеменения создаются редко. Также редкими факторами передачи сальмонелл являются овощи и фрукты, что может быть связано с малым количеством возбудителей, передаваемых этими факторами.

В воде открытых водоемов сальмонеллы обнаруживаются сравнительно часто (8-28% исследованных проб), однако водные вспышки этих инфекций наблюдаются редко. Скромная роль водного фактора в эпидемиологии сальмонеллезов объясняется тем, что в воде значительная часть сальмонелл очень быстро отмирает, а оставшихся жизнеспособных микроорганизмов оказывается недостаточно, чтобы вызвать заболевания у людей.

В условиях детских соматических стационаров, когда источником инфекции является человек, сальмонеллы среди детей в возрасте до одного года могут распространяться посредством предметов обихода. Наиболее часто сальмонеллы обнаруживаются в смывах с детских кроваток, тумбочек, бутылочек для кормления детей, батарей отопления, постельных принадлежностей.

Сальмонеллы хорошо размножаются в пищевых продуктах. На скорость размножения в наибольшей мере влияют температурные условия и рН среды пищевого продукта. В термически обработанных мясном и рыбном фарше, кипяченом молоке количество сальмонелл достигает инфицирующей дозы при температуре 37°С через 4,5-6,5 час., при температуре 20-22°С – через 11,5-13,5 час.

Восприимчивость и иммунитет. Исход заражения сальмонеллами во многом зависит от дозы микроорганизмов, их сероваровой принадлежности и других биологических свойств, а также от индивидуальных особенностей организма человека, иммунитета и других факторов. Средняя инфицирующая доза сальмонелл может составлять 10⁶-10⁷ микробных клеток. Наибольшей чувствительностью к сальмонеллезным инфекциям обладают дети первого года жизни и пожилые люди, ослабленные хроническими заболеваниями. Перенесенное заболевание сальмонеллезами оставляет после себя непродолжительный и ненапряженный типоспецифический иммунитет.

Основные клинические проявления. Инкубационный период от 6 часов до 2-3 суток. При возникновении сальмонеллезов в условиях детских стационаров инкубационный период может удлиняться до 6-8 суток. Болезнь начинается остро. Температура тела повышается до 39°С и выше, появляются тошнота, повторная рвота, которая иногда становится неукротимой, возникают боли в подложечной области, головная боль. Затем к этим признакам болезни присоединяется понос. Стул частый, водянистый, бывает с примесью слизи, редко – крови. Возможны судороги. У детей раннего возраста болезнь развивается также остро. Температура тела повышается до 38-39°С, аппетит понижается, появляются срыгивания и рвота. Язык суховат, обложен. Живот вздут. Стул частый, жидкий, с темно-зеленой слизью. Возникают признаки интоксикации и обезвоживания организма. Болезнь иногда затягивается, протекает с обострениями (чаще у ослабленных детей). От больных людей сальмонеллы выделяются в течение 1-3 недель, от носителей-реконвалесцентов – в течение 1-2 месяцев. В отдельных случаях у людей, перенесших сальмонеллезы, формируется хроническое бактерионосительство и возбудители выделяются более одного года.

Лабораторная диагностика. Для лабораторной диагностики сальмонеллезов используются бактериологические и серологические методы. Материалом для исследования являются кровь больного (при генерализованных формах), рвотные массы, промывные вод, испражнения, моча, желчь. Специфические антитела в крови при сальмонеллезе появляются обычно к 6-8 дню от начала болезни, затем титр их нарастает. Применяют реакцию агглютинации (РА) – минимальный диагностический титр 1:200, реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) – диагностический титр 1:160 и реакцию связывания комплемента (РСК) – диагностический титр 1:80. Реакции оцениваются по нарастанию титра антител в динамике.

Проявления эпидемического процесса. Сальмонеллезы распространены повсеместно. Показатели заболеваемости этими инфекциями в Беларуси в последние годы составляют около 50 случаев на 100000 населения (рис. 2). Преимущественно (до 90%) заболеваемость носит спорадический характер. Однако при глубоком эпидемиологическом анализе нередко удается установить эпидемиологические связи между спорадическими случаями и квалифицировать их как нераспознанные вспышки сальмонеллезов. Большинство заболевших – городские жители. В сельской местности часто развиваются вспышки сальмонеллезных инфекций после семейных торжеств, для которых заблаговременно готовилось множество мясных блюд, хранившихся без холода.

жены заболеванию, чем здоровые люди.

Рис. 2 Заболеваемость сальмонеллезами в Республике Беларусь в 1954 – 2002 гг.

Случаи заболевания сальмонеллезами регистрируются в течение всего года, но в летне-осенний период их частота увеличивается. Это объясняется более благоприятными условиями, которые создаются в теплое время для размножения сальмонелл в пищевых продуктах. В эпидемический процесс сальмонеллезов вовлекаются все возрастные группы населения. К группам риска следует отнести детей раннего возраста, которые очень чувствительны к сальмонеллам, а также лиц, по роду своей деятельности связанных с производством, переработкой и реализацией пищевых продуктов животного происхождения. Ослабленные лица и страдающие нарушениями пищеварения более подвер

В начале 70-х годов в эпидемиологии сальмонеллезов появилась новая черта – внутрибольничный характер заболеваемости. Подавляющее большинство внутрибольничных вспышек сальмонеллезов было обусловлено сальмонеллами одного серовара – S.typhimurium. Сальмонеллы этого серовара, выделенные в условиях стационаров, характеризовались множественной устойчивостью к антибиотикам R-плазмидной природы. В отдельных случаях внутрибольничные вспышки вызывались S.infantis, S.haifa, S.wien. Как правило, внутрибольничные вспышки сальмонеллезов наблюдались в крупных детских соматических стационарах. В эпидемический процесс вовлекались преимущественно дети в возрасте до одного года, госпитализированные по поводу пневмоний и других заболеваний дыхательной системы. Большинство вспышек наблюдалось в холодное время года и носили хронический характер. Источниками внутрибольничных сальмонеллезов являлись дети, госпитализированные с нераспознанным сальмонеллезом, медицинские работники и допущенные к уходу за детьми матери, у которых сальмонеллезы протекали в легкой форме. Сальмонеллы распространялись фекально-оральным механизмом передачи, а в качестве основных факторов передачи выступали различные предметы больничной среды.

Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за сальмонеллезами представляет собой систему постоянного слежения за эпидемическим процессом и факторами окружающей среды, детерминирующими его развитие, с целью своевременного проведения рациональных профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора предполагает сбор информации: о заболеваемости сальмонеллезами людей; об эпизоотической ситуации по сальмонеллезам на данной территории; о типовом составе сальмонелл, выделяемых от больных людей и носителей; о типовом составе сальмонелл, выделяемых от животных; о чувствительности сальмонелл к антибиотикам; об организации обеспечения населения пищевыми продуктами животного происхождения; о санитарно-гигиенической характеристике эпидемически значимых объектов.

Анализ информации позволяет выявить группы риска, время риска, территории и коллективы риска, а также установить факторы риска заболеваемости сальмонеллезами.

Результаты анализа являются исходными данными для планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий при сальмонеллезах.

Профилактика. Важнейшим направлением в профилактике сальмонеллезов являются санитарно-ветеринарные мероприятия, направленные на предупреждение заболеваний среди сельскохозяйственных животных и птиц (особенно на животноводческих и птицеводческих комплексах), а также на обеспечение соответствующего санитарно-технологического режима на бойнях, мясоперерабатывающих и мясомолочных предприятиях. Следует осуществлять постоянный лабораторный контроль за качеством костной и рыбной муки, используемых для откорма животных. На мясоперерабатывающих предприятиях, пищевых складах, холодильниках необходимо проведение дезинфекционных и дератизационных мероприятий. Сточные жидкости животноводческих комплексов и мясоперерабатывающих предприятий разрешается сбрасывать в водоемы только после обеззараживания.

Профилактические мероприятия санитарно-эпидемиологической службы состоят в организационно-методической работе и контрольных мероприятиях, направленных на обеспечение надлежащих гигиенических и технологических условий обработки, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов на предприятиях пищевой промышленности, объектах общественного питания и торговли пищевыми продуктами. Особое внимание должно уделяться мясным продуктам – измельченному мясу и мясному фаршу, являющимся благоприятной средой для размножения сальмонелл. Для обезвреживания мяса необходимо, чтобы температура внутри куска достигала не менее 80°С при экспозиции 10-15 минут. Следует иметь в виду, что при благоприятных температурных условиях сальмонеллы быстрее размножаются на вареных продуктах, чем на сырых, поэтому мясо или рыба, подвергшиеся ранее тепловой обработке, не должны разделываться на столах или досках, на которых обрабатывались сырые продукты. Для предупреждения обсеменения сальмонеллами молока его следует после удоя немедленно профильтровать, охладить и отправить на молокоперерабатывающие предприятия. Бактерионосителей сальмонелл не следует допускать к работе в детские учреждения, на пищевые и приравненные к ним предприятия.

Профилактика внутрибольничных вспышек сальмонеллезов состоит в предупреждении заноса сальмонеллезов в соматические стационары и в предупреждении заражений в условиях стационаров. Для предупреждения заноса сальмонеллезов в стационар медицинские работники, направляющие больных детей на госпитализацию, в направлении должны указывать наличие (отсутствие) клинических симптомов, характерных для сальмонеллезных инфекций, а также наличие в последние 7 дней заболевания сальмонеллезами по месту жительства или посещения дошкольного учреждения. В приемном покое, независимо от диагноза, указанного в направлении на госпитализацию, также следует выявлять наличие клинических проявлений сальмонеллезов. При наличии клинических или эпидемических показаний в приемном покое может быть проведено бактериологическое обследование поступающих на госпитализацию детей. Таких детей целесообразно помещать в диагностические палаты на период до исключения диагноза сальмонеллезов.

Предупреждение заражений сальмонеллезами в условиях стационаров достигается проведением всего комплекса мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций – архитектурно-планировочных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, организационных, дезинфекционно-стерилизационных и др.

Эпидемиологическое обследование очага организуется как и при дизентерии.

Противоэпидемические мероприятия см. табл. 1,2.