Эшерихиозы

Эшерихиозы – острые инфекционные заболевания, протекающие с симптомами интоксикации, энтерита или гастроэнтерита и нередко сопровождаются обезвоживанием организма.

Этиология. Возбудителем являются патогенные кишечные палочки, принадлежащие к виду Escherichia coli, роду Escherichia, семейству Enterobacteriaceae. Эшерихии – прямые палочковидные бактерии размерами 1,1-1,5×2,0-6,0 мкм. У большинства штаммов имеются капсулы или микрокапсулы. Подвижны, однако имеются и неподвижные штаммы. Аэробы или факультативные анаэробы. Эшерихии выделяют бактериоцины – колицины, вызывающие гибель филогенетически родственных бактерий. Колициногения более характерна для патогенных кишечных палочек. Морфологические различия между патогенными и непатогенными кишечными палочками не выявлены. Их дифференциация основана на различиях в структуре поверхностных антигенов, среди которых выделяют соматические О-антигены, жгутиковые Н-антигены, капсульные К-антигены, обозначаемые арабскими цифрами. В настоящее время выявлено более 170 разновидностей О-антигенов и 56 – Н-антигенов.

Эшерихии по их биологическим и патогенетическим свойствам подразделяют на энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтеропатогенные, энтерогеморрагические и энтероаггрегативные.

Энтеротоксигенные эшерихии вырабатывают термолабильный и/или термостабильный энтеротоксин, имеют фактор колонизации и вызывают диарею у детей и взрослых. Термолабильный энтеротоксин эшерихий иммунологически близок энтеротокину холерных вибрионов. К энтеротоксигенным E.coli относятся О6, О8, О15, О20, О25, О27, О34, О48, О63, О78.

Энтероинвазивные эшерихии обладают способностью инвазировать эпителий кишечника и вызывать заболевания, сходные по клиническим проявлениям с дизентерией. Эти эшерихии не вырабатывают энтеротоксин, но при их разрушении освобождается эндотоксин. В группу энтероинвазивных эшерихий входят О28, О29, О32, О112, О115, О124, О129, О135, О136, О143, О144, О151, О152, О164.

Энтеропатогенные эшерихии вызывают заболевания у грудных детей с преимущественным поражением тонкого кишечника. Основные группы энтеропатогенных эшерихий представлены О18, О20, О25, О26, О33, О44, О55, О86, О111, О114, О119, О125, О126, О127, О128, О142.

Энтерогеморрагические эшерихии вызывают диарею с примесью крови – геморрагический колит, а также гемолитико-уремический синдром (микроангиопатическая гемолитическая анемия, сочетающаяся с почечной недостаточностью). Наиболее частые возбудители – серотипы 0157:Н7 и О26:Н11. К факторам патогенности энтерогеморрагических эшерихий относятся цитотоксин и шигаподобный токсин.

Энтероаггрегативные эшерихии продолжают изучаться и пока не ассоциируются с определенными серогруппами и сероварами.

Эшерихии достаточно длительно выживают во внешней среде. Во влажной почве, речной воде и на игрушках сохраняют жизнеспособность в течение 3 месяцев, в канализационных жидкостях, на предметах обихода и одежде – до 45 дней, на белье, загрязненном выделениями больного – до 20 дней. Быстро погибают при кипячении, инактивируются используемыми в медицинской практике дезинфицирующими и стерилизующими средствами.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Источниками инфекции являются в подавляющем большинстве случаев больные манифестными формами эшерихиозов. При эшерихиозах, обусловленных энтеротоксигенными и энтерогеморрагическими эшерихиями, период заразительности больных обычно ограничен первыми днями заболевания. Заразительность больных, связанных с энтероинвазивными и энтеропатогенными эшерихиями, составляет 1-2 недели, иногда достигает трех недель. Эпидемическая значимость стертых форм ограничена, так как продолжительность выделения возбудителя невелика и в испражнениях он находится в низких концентрациях. У детей возможна активизация эндогенной инфекции, которая происходит в результате снижения общей резистентности при применении иммунодепрессантов, лучевой терапии и т.д. Диареегенные эшерихии выявляются у рековалесцентов в 1-2%. Бактерионосительство среди взрослых составляет 2-3%, обычно кратковремеенно, среди детей более частое. В очагах инфекции 30-40% контактировавших детей являются бактерионосителями. В отношении эпидемической значимости для человека животных, носителей эшерихий, убедительных данных пока не получено.

Механизм передачи. Распространение возбудителя происходит фекально-оральным механизмом передачи. Факторами передачи диареегенных Е.соli служат продукты питания (чаще молоко и молочные продукты), предметы обихода или ухода (за ребенком, больным), доказана роль воды. Возможна передача через руки матерей, персонала детских учреждений, стационаров. Проникновение возбудителей кишечных эшерихиозов в организм человека происходит традиционными для кишечных инфекций путями – пищевым, водным, бытовым. Для диареегенных E.coli в зависимости от их категории один из этих путей является преимущественным. Энтеропатогенные эшерихии передаются в основном бытовым путем, энтеротоксигенные – водным и пищевым, энтероинвазивные – чаще пищевым. Значимость различных факторов передачи эшерихий в определенной мере зависит от возраста. Дети раннего возраста чаще всего заражаются через загрязненные предметы обихода, старшие дети и взрослые инфицируются преимущественно посредством пищевых продуктов, в которых происходит размножение эшерихий и накопление их в количествах, достаточных для развития заболевания.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к эшерихиозам зависит от возраста, вирулентности и дозы возбудителя, состояния общей резистентности макроорганизма. Наибольшей восприимчивостью характеризуются дети первых лет жизни, особенно в возрасте до одного года. Повышенная восприимчивость также отмечается у недоношенных детей, страдающих дистрофией, а также находящихся на искусственном вскармливании. Заболевания эшерихиозами часто развиваются у детей, ослабленных другими соматическими или инфекционными болезнями. Инфицирующая доза эшерихий составляет 10⁵-10¹⁰ микробных клеток. Иммунитет изучен недостаточно.

Основные клинические проявления. Среди клинических синдромов эшерихиозов, вызванных энтеротоксигенными эшерихиями, преобладает холероподобное течение заболевания. Наблюдаются водянистая диарея, тошнота, рвота, кишечные спазмы, невысокая температура, явления эксикоза. В испражнениях примеси отсутствуют или имеется небольшое количество слизи.

Для эшерихиозов, обусловленных энтероинвазивными эшерихиями, характерны дезинтериеподобные проявления. Отмечается повышение температуры, интоксикация, непродолжительная водянистая диарея, сменяющаяся колитическим синдромом. В испражнениях возможны кровь, слизь.

Энтеропатогенные эшерихии вызывают продолжительную водянистую диарею, рвоту, высокую температуру, выраженный эксикоз. Течение часто тяжелое, пролонгированное. В испражнениях определяются примеси слизи.

Энтерогеморрагические эшерихии ведут к заболеваниям, характеризующимся наличием колитического синдрома с обилием крови в испражнениях. Температура обычно повышается незначительно.

Клинические проявления заболеваний, связанных с энтероаггрегативными эшерихиями, изучены недостаточно.

Лабораторная диагностика. Диагностика осуществляется на основании клинических, эпидемиологических, микробиологических, лабораторно-клинических данных. Основным материалом для выделения диареегенных эшерихий являются испражнения больного, исследуют также рвотные массы и промывные воды. Проводятся серологические исследования, при этом учитывают, что даже относительно низкие титры антител к энтеропатогенным эшерихиям у детей первых месяцев жизни указывают на инфекционный процесс. Диагностическим титром суммарных антител в РПГА у детей до 1 месяца считают 1:40; 1,5 месяца – 1:80; 6-11 месяцев – 1:640; в возрасте 1 год – 1:1280. Учитывается также четырехкратное и более нарастание титров антител в динамике болезни. Для идентификации патогенности Е.соli имеются методы тестирования энтеротоксинов на основе реакции коагглютинации или преципитации в агаре и модифицированного иммуноферментного анализа. Разработаны ДНК-пробы для индикации генов плазмид инвазивности или адгезии. На основе иммуноферментного метода предложено определение протеина из наружных мембран энтероинвазивных эшерихий, участвующего в инвазии эпителиальных клеток, а на основе серологической пробы – подобного протеина из энтеропатогенных эшерихий, участвующего в адгезии. Цитотоксин энтерогеморрагических эшерихий определяется методом культуры клеток НеLa или Vero.

Проявления эпидемического процесса. При эшерихиозах, обусловленных разными категориями возбудителей, выделяют как спорадическую, так и групповую заболеваемость. Отличается преимущественное распространение эшерихиозов, вызванных энтеротоксигенными эшерихиями, на территориях с тропическим и субтропическим климатом и эндемичных по холере. Известны эти заболевания и как «диарея путешественников» у лиц, находившихся на таких территориях. Эшерихиозы иной этиологии встречаются во всех климатических и географических зонах. В годовой динамике заболеваемости типично увеличение частоты случаев эшерихиозов в теплое время года. В теплое время года создаются благоприятные условия для размножения эшерихий в пищевых продуктах. Кроме этого, высокая температура и влажность окружающего воздуха снижают барьерную функцию желудочного сока в отношении возбудителей кишечных инфекций. Заболевания, обусловленные энтероинвазивными эшерихиями нередко наблюдаются как внутрибольничные инфекции, а инфекции, связанные с энтерогеморрагическими и энтероаггрегативными кишечными палочками, выявляются среди детей старше года и взрослых, в ряде случаев при вспышках в домах престарелых.

Профилактика. Главным направлением в профилактике эшерихиозов является комплекс мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи. При этом мероприятия должны быть направлены на предупреждение заболеваемости прежде всего маленьких детей. Это достигается следующими мероприятиями: все, ухаживающие за детьми, должны тщательно мыть руки перед каждым контактом с ребенком, а также с предметами, которые тот может брать в рот; детям необходимо мыть руки перед каждым приемом пищи, а также после любого их загрязнения; детям с раннего возраста следует прививать гигиенические навыки; необходимо уделять особое внимание качеству пищевых продуктов, предназначенных для детей и при малейшем подозрении на ухудшение их качества исключать из питания; посуда и предметы ухода за детьми должны мыться после каждого использования и периодически кипятиться; поить детей следует только кипяченой водой; игрушки надо ежедневно мыть под проточной водой с использованием моющих средств; игрушки, побывавшие в песочницах, следует мыть после каждого возвращения детей домой.

Для повышения резистентности детей к диареегенным Е.соli рекомендуется грудное вскармливание, коррекция биоценоза кишечника, использование препаратов неспецифической защиты. В грудном молоке содержатся высокие концентрации секреторного IgA, а также вещества, стимулирующие рост бифидобактерий и лактобактерий, лактоферрин, лизоцим и другие факторы неспецифического действия, препятствующие росту диареегенных эшерихий.

К профилактическим мероприятиям следует отнести своевременное выявление больных эшерихиозами и носителей среди лиц, представляющих потенциальную эпидемическую опасность – работников пищевых и приравненных к ним предприятий, персонала детских дошкольных учреждений, детских соматических и родильных отделений, пищеблоков больниц, а также новорожденных и родильниц.

Важное профилактическое значение имеют санитарно-гигиенические и дезинфекционные мероприятия в детских дошкольных учреждениях и детских стационарах. При этом особое внимание следует уделять использованию стерильных одноразовых пеленок, обработке рук антисептиками перед каждым контактом с ребенком, обеззараживание посуды, пастеризация молока и молочных смесей.

Эпидемиологическое обследование очага проводится как при дизентерии.

Противоэпидемические мероприятия см. табл. 1,2.