Твердая основа стопы 2 page

Гипертрофические изменения, которые доминируют в хронической стадии, чаще присутствуют в костях плюсны и предплюсны. Эти изменения включают в себя утолщение хряща, субхондральный склероз и образование краевых остеофитов.

позднюю стадию артропатии Шарко характеризуют следующие изменения:

пролиферация новой кости (исход нейропатических переломов). Анкилоз вовлеченных суставов и частичное их восстановление. Если воздействие травмирующего фактора продолжается, и эти поздние изменения не обнаруживаются на рентгенограммах, процесс принимает характер «хронически-активного» на поздних стадиях остеоартропатии, но не в 100% случаев. Артропатия Шарко на поздних стадиях характеризуется следующей патологией: остеопороз, образование новой кости, атрофией, патологическим переломом и дезинтеграцией сустава.

Сцинтиграфия. Этот метод с пирофосфатом технеция 99-m оказался ненадежным, так как само по себе наличие автономной нейропатии без костных изменений способно увеличивать накопление изотопа в костях стоп таких пациентов. Так же

был выявлен высокий процент ложноположительных результатов и низкая специфичность метода при дифференциальной диагностике остеоартропатии и остеомиелита. В тех случаях, когда гиперактивность сустава расценивается как проявление остеомиелита, особенно при наличии подлежащей язвы, полученные данные о высокой информативности комбинированного метода сканирования с лейкоцитами, меченными индием и галлием. Сканирование с индием имеет высокую специфичность при инфекционном воспалительном процессе в костной ткани и может являться достоверным диагностическим тестом определения остеомиелита. Галлий накапливается в нейропатических суставах в гораздо большей степени, чем технеций. Сочетанное применение методов сканирования с технецием и индием в 90% случаев позволяет диагностировать остеомиелит у больных с артропатией Шарко.

МРТ. При применении МРТ необходимо, как правило, проводить дифференциальную диагностику между остеоартропатией и остеомиелитом.

При остеомиелите меняется интенсивность сигналов от костного мозга (низкий сигнал на T 1- и высокий на T 2- взвешенных изображениях), что иногда ассоциируется с кортикальными повреждениями и, часто, с аномалиями мягких тканей. Понижение сигнала от кости, невзирая на сохраненную пульсовую последовательность, является признаком хронической остеоартропатии. Однако, у пациентов с острой стадией артропатии Шарко могут иметь изменения интенсивности сигнала, приводящие к диагностическим ошибкам. Использование контрастов, таких как гадолиниум димеглюмин, не оправдало себя при дифференциальной диагностике остеомиелита и остеоартропатии. Кроме того, на поздних стадиях остеомиелита может происходить увеличение объема мягких тканей, которое не наблюдается в первую неделю заболевания. Несмотря на потенциальные ошибки, диагностическая чувствительность, специфичность и точность МРТ оценивается как 88%, 100% и 95% соответственно. В сравнении с рентгенографией: 22%, 94% и 70% соответственно, с сцинтиграфией с технецием: 50%, 50% и 50% и исследованиями с мечеными лейкоцитами: 33%, 60% и 58%.

Кроме того, МРТ точно описывает границы инфекционного процесса, что является крайне важным для определения объема оперативного вмешательства, позволяя избежать повторных ампутаций. Это делает данный метод экономически выгодным.

Магнитно-резонансная ангиография является неинвазивным методом оценки кровотока на сосудах стоп, особенно когда проксимальная окклюзия ограничивает возможности ангиографии.

Ключевым в диагностике остеопороза является выявление системного уменьшения костной массы. За последние несколько десятилетий было разработано много методов, позволяющих с высокой степенью точности измерять костную плотность в различных участках скелета. Клиническая обоснованность этих методов заключается в их способности прогнозировать переломы в будущем, благодаря чему можно определить индивидуальную степень риска на ранних этапах заболевания. Еще одной задачей методов количественной оценки костной ткани является определение интенсивности потери массы кости для выбора соответствующей терапии.

К методам, которые базируются том факте, что кость и мягкие ткани поглощают ионизирующее излучение с разной интенсивностью, относятся:

- Метод однофотонной абсорбциометрии;

-Метод количественной компьютерной томографии (ККТ);

-Ультразвуковой метод;-

- Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA).

Метод однофотонной абсорбциометрии используется для измерения костной массы в периферических участках скелета, чаще всего в лучевой и пяточной костях. Преимуществом данного метода является легкость измерения, малая доза радиации и относительно широкая доступность. Главный недостаток метода заключается в том, что некоторые участки, такие как позвоночник и проксимальный отдел бедра, не могут быть исследованы.

ККТ обладает достаточной точностью при исследовании позвоночника, основным преимуществом ее, по сравнению с другими методами, является возможность селективного анализа губчатой и компактной кости в единицах объемной плотности. Основные недостатки ККТ связаны с трудностями при исследовании костей периферического скелета, достаточно большой суммарной лучевой нагрузке и высокой стоимостью обследования. На точность результатов, полученных посредством ККТ, влияет количество жира в костном мозге. Это создает трудности при обследовании пожилых людей, поскольку с возрастом количество жира в костном мозге увеличивается.

Ультразвуковой метод. Скорость проведения ультразвука отражает эластические свойства костной ткани и объемную минеральную плотность. Этот метод может дать дополнительные данные о состоянии костной ткани, так как с его помощью можно определить модуль эластичности кости, дополняя данные денситометрии. Для измерения доступны лишь некоторые отделы периферического скелета. Методика клинической оценки результатов рентгеновского и УЗ исследований во многом совпадают.

Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA). Данный метод определяет содержание гидроксиапатита на единицу поверхности кости, что обозначается как костная минеральная плотность. Современные модели двухэнергетических костных денситометров позволяют, помимо измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в различных отделах скелета, определять содержание костных минералов как в отдельных частях тела (голова, туловище, рука, нога и т.д.), так и во всем организме. Разработаны стандартные автоматические программы для оценки поясничного отдела позвоночника, проксимальных отделов бедра. Костей предплечья и всего тела. В компьютерное обеспечение прибора заложены программы нормативных показателей по полу и возрасту. Данные каждого исследования сопоставляются с ними и, помимо результатов измерения МПКТ, рассчитываются проценты от возрастных норм (Z-критерий), от пиковой костной массы лиц соответствующего пола. А также величина стандартного отклонения от среднестатистических показателей (T-критерий). Именно расчет величины стандартного отклонения позволяет количественно различить варианты нормы, остеопению и остеопороз. При отклонении от среднестатистической пиковой костной плотности на -2,5 стандартного отклонения и более говорят об остеопорозе. В тех случаях, когда это отклонение находится в пределах -1,0- -2,5, ставят диагноз остеопении.

При СД 1 типа плотность костной ткани снижается на 10-12%, при СД 2 типа уменьшение костной плотности более выражено и составляет от 10 до 26% в зависимости от возраста, степени ожирения и длительности заболевания.

На снижение МПКТ влияют следующие факторы: продолжительность диабета, возраст больного, возраст больного в начале заболевания, компенсация углеводного обмена, секреция инсулина и С- пептида, наличие поздних ослож-нений и их тяжесть.

При исследовании МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедра с помощью DEXA у больных СД 2 типа с СДС был выявлен остеопороз в 20% случаев и остеопения в 53% случаев.

У пациентов с остеоартропатией локальное уменьшение МПКТ вносит свой вклад в усиление активности остеокластов и угнетении формирования кости в большей степени, чем у пациентов с нейропатией. Это является причиной повышенного риска переломов у больных с артропатией Шарко.

Биохимические маркеры костного ремоделирования в диагностике костных нарушений у больных с СД.

Биохимические показатели костного ремоделирования характеризуются неодинаковой чувствительностью и специфичностью. Идеальный маркер костного формирования – это структурный белок, высвобождающийся в кровь со скоростью, пропорциональной его инкорпорации в кость. Важно, чтобы уровень его свободной фракции не изменялся при различных сопутствующих заболеваниях.

Он должен иметь четко очерченные функции и не высвобождаться неизмененным в процессе резорбции. Идеальный маркер костной резорбции – это продукт деградации компонентов костного матрикса, не присутствующий в других тканях и не реутилизирующийся в процессе костного формирования. Его уровень в крови

Не должен находиться под контролем эндокринных факторов. В настоящее время описан широкий спектр новых маркеров костной деятельности (ранее основными показателями костного обмена считались активность щелочной фосфатазы, экскреция оксипролина и кальция с мочей натощак). При всех заболеваниях скелета происходит нарушение процессов ремоделирования кости. Для многих из них, кроме остеомаляции и сенильного остеопороза, характерна ускоренная перестройка с преобладанием процессов резорбции кости.

При определении показателей костного ремоделирования в крови у пациентов с СД 2 типа было выявлено значительное снижение уровня остеокальцина и у мужчин, и у женщин, независимо от методов лечения, тогда как уровень маркеров резорбции оставался неизмененным. Достижение компенсации диабета сопровождалось увеличением уровней остеокальцина, инсулиноподобного фактора роста 1, а так же дезоксипиридинолина. В то же время уровень паратиреоидного гормона и метаболитов витамина D1 соответствовал норме. Эти данные позволяют предположить, что улучшение гликемического контроля сопровождается увеличением скорости костного метаболизма.

Результаты определения уровня остеокальцина, тартратрезистентной кислой фосфатазы и и гидроксипролина у пациентов с СД 1 типа продемонстрировали достоверное повышение уровня двух последних, тогда как значения остеокальцина были значительно ниже, чем в контрольной группе. В то же время костная плотность у этих пациентов соответствовала возрастной норма. Эти данные свидетельствуют об усилении резорбции и понижении темпов костеобразования у пациентов с СД 1 типа.

Оценка уровней остеокальцина, гидроксипролина, дезоксипиридинолина и костной щелочной фосфатазы (КЩФ) у пациентов с острой фазой артропатии Шарко определила значительное повышение уровня КЩФ, при том что остальные параметры оставались неизмененными. Эти данные отражают усиление синтетической функции остеобластов в ответ на травматические повреждения.

Анализируя вышеизложенное, можно отметить, что определение биохимических маркеров костного метаболизма достаточно информативно как при системных проявлениях остеопении у больных с СД, так и при локальных изменениях в костной ткани у пациентов с диабетической остеоартропатией.

4.3 Диабетическая ангиопатия

Сосудистая система является одной из «мишеней» СД. При этом заболевании поражается как микроциркуляторное русло (диабетическая микроангиопатия), так и магистральные артерии крупного и среднего калибра (диабетическая микроангиопатия). Соотношение этих двух форм поражения сосудистого русла является предметом дискуссий и обсуждений.

Диабетическая микроангиопатия – специфическое для СД поражение сосудов микроциркуляторного русла. Однако значимость этих изменений в сосудах разных органов различна. Общепризнанно, что диабетическая микроангиопатия способна полностью нарушить функцию сетчатки глаза и почечных клубочков (с развитием диабетической ретинопатии и нефропатии). В отношении микроциркуляторного русла тканей конечностей данные исследований менее однозначны.

Изучены основные изменения микроциркуляторного русла при СД. Это дистрофические изменения эндотелиоцитов, в дальнейшем - повышение проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы крови, активация перицитов и гладкомышечных клеток сосудов, утолщение базальной мембраны и гиалиноз артериол. Подобные изменения выявляются при СД как 1, так и 2 типа, и даже при СД 1 типа у детей; их выраженность пропорциональна длительности течения СД. Изменения, характерные для диабетической микроангиопатии, выявляются у 82,3 – 88,6 % пациентов. Следует отметить, что аналогичные изменения мелких сосудов были обнаружены у 33-38% лиц без СД.

Большое внимание исследователей было уделено возможной патогенетической роли выявляемых морфологических изменений микроциркуляторного русла в развитии осложнений СД, в частности, деструктивных поражений стоп (СДС).

Несмотря на кажущуюся очевидность такой связи и многочисленные данные о корреляции между морфологическими изменениями и нарушениями функции капилляров, способность микроангиопатии самостоятельно приводить к неккрозу тканей стоп не является доказанной. Предположение о том, что изменения стенки капилляров создают препятствия для диффузии газов не нашло подтверждения.

Имеются данные о том. Что результаты чрезкожного измерения напряжения кислорода в н\к у больных с периферическим атеросклерозом как на фоне СД, так и без СД определяются степенью нарушений магистрального кровотока и не зависят от наличия СД. В связи с этим было признано, что диабетическая микроангиопатия не способна сама по себе вызывать некроз тканей и трофические язвы стоп.

Факт нарушенной регуляции тонуса микрососудов при СД не вызывает сомнений. В многочисленных работах было обнаружено. Что рефлекторные реакции капилляров на различные воздействия при СД (как 1, так и 2 типа) нару-шаются. С другой стороны, в ряде работ подтвердить связь между морфологическими изменениями капилляров и нарушением их функции (вазомоторными рефлексами) не удалось. Эти несоответствия можно объяснить тем, что нарушение функции микроциркуляторного русла при СД определяется не только патологическими изменениями самих капилляров (собственно микроангиопатия), но и внешним для капилляров нейрогенным фактором (автономная нейропатия, нарушающая регуляцию микрососудов). Аномалии регуляции тонуса мелких сосудов при СД обусловлены, главным образом, локальным поражением вегетативных нервных волокон, развивающимся в первую очередь в дистальных отделах конечности и приводящим к нарушениям регуляции микроциркуляторного русла (возможно, в отсутствии истинной микроангиопатии).

С появлением новых методов исследования стало возможным обнаружение структурных изменений микроциркуляторного русла. При применении инфракрасной флуоресцентной видеомикроскопии были выявлены у 50% пациентов с СД 1 типа (и лишь у 17,:5 здоровых), не обнаруживаемые при обычной капилляроскопии, аневризмы капилляров (аналогичные аневризмам сосудов при ретинопатии).

Таким образом, можно сделать вывод: у большинства больных СД 1 и 2 типов имеют место морфологические изменения мелких сосудов, которые могут возникать достаточно рано (в пределах 1 года (или нескольких месяцев) после начала СД 1 типа и даже у лиц с ожирением). Однако влияние этих изменений на функцию сосудов в коже и мягких тканей конечностей остается не вполне ясным.

Диабетическая макроангиопатия. Морфологически это осложнение СД представляет собой атеросклероз. Кроме сосудов конечностей, поражаються также коронарные и церебральные артерии. Атеросклеротическое поражение имеет у больных СД ряд особенностей: более дистальное поражение(в нижних конечностях чаще – подколенная артерия и артерии голени), двусторонняя и множественная локализация стенозов, развитие процесса в более молодом возрасте. Сопоставимая

По частоте заболеваемость мужчин и женщин и др.. Все это позволяет говорить о специфической форме атеросклеротического поражения при СД и рассматривать ее как диабетическую макроангиопатию.

Атеросклероз и СД 2 типа (наряду с артериальной гипертензией, ожирением, подагрой и др.) являются составляющими синдрома инсулинорезистентности, или синдрома Х. В патогенезе этих заболеваний лежат во многом сходные процессы.

Но и сам по себе СД (как 1, так и 2 типа) является мощным фактором, стимулирующим развитие атеросклероза. СД (1 и 2 типов) способствует развитию таких факторов риска атеросклероза, как гиперлипидемия, усиление агрегации тромбоцитов и повышение уровня фибриногена.

Механизм развития гиперлипидемии при СД следующий. Абсолютный (при СД 1 типа) или относительный (при СД 2 типа) дефицит инсулина приводит к снижению активности ЛП-липазы печени, которая «извлекает» липиды (прежде всего, триглицериды) из липопротеидов. В результате повышается содержание последних в плазме крови. В условиях недостатка инсулина также усиливается липолиз в жировой ткани. Результатом этого является избыток свободных жирных кислот в крови, избыточное поступление их в печень, приводящее к ее жировойдистрофии, также нарушающей извлечение липидов гепатоцитами из

Портальной крови.

Факторы риска атеросклероза разнообразны и широко распространены в популяции. Помимо гиперлипидемии и дислипидемии, к ним относятся артериальная гипертензия, курение, ожирение (особенно абдоминальный его тип), наследственная предрасположенность и др.. Известно, что сочетание сахарного диабета с любым из факторов риска или их комбинаций удваивает риск развития атеросклеротических поражений.

Первая стадия атеросклеротического процесса представляет собой так называемое «жировое пятно» или «жировую полоску» - субэндотелиальное отложение липидов. Это образование не вызывает каких-либо симптомов, но играет важную роль в цепи событий, приводящих в итоге к развитию атеросклеротической бляшки, стенозу артерии, а также возможному разрыву бляшки и тромбозу. Образование «жирового пятна» является следствием проникновения липидов (в первую очередь, холестерина в составе липопротеидов низкой плотности (ЛНП)через эндотелий и отложения их в толще сосудистой стенки. В норме существует достаточно активный транспорт липидов из крови в сосудистую стенку и обратно. У больных с атеросклерозом в субэндотелиальном пространстве происходит химическая модификация чвстиц ЛНП – окисление по свободнорадикальному механизму и гликозилирование (особенно активное при СД). Такие, химически модифицированные, ЛНП уже не способны вернуться из стенки артерии в кровоток. Кроме того, их присутствие заставляет эндотелиальные клетки выделять хемотаксические агенты (моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1, моноцитарный колониистимулирующий фактор и др.), что способствует миграции моноцитов в субэндотелиальное пространство. Окисленные ЛНП оказывают токсическое воздействие на эндотелий и гладкомышечные клетки, не связываются ЛНП-рецептором эндотелия (который мог бы обеспечить их утилизацию), но взаимодействует со scavenger-рецепторами моноцитов. Scavenger-

Рецепторы (рецепторы – уборщики) неизбирательно связываются практически с любыми инородными частицами, и предназначены для их устранения из межклеточной среды. Негативным последствием этого является накопление больших количеств холестерина в моноцитах, что приводит к трансформации их в «пенистые клетки» - патогмоничный морфологический признак атеросклеротического процесса. Кроме этого, окисленные ЛНП являются антигенами. Против них вырабатываются антитела, а вкрови появляются циркулирующие иммунные комплексы. Иммунные комплексы оказывают выраженное стимулирующее действие на макрофаги, что играет непосредственную роль в дальнейшем разрыве атеросклеротической бляшки.

Все эти процессы приводят к проникновению в субэндотелиальное пространство все новых количеств холестерина в составе ЛНП. ЛНП захватываются моноцитами («пенистыми клетками»), но в дальнейшем происходит переполнение этих клеток липидами, ведущее за собой их гибель и выход липидов во внеклеточное пространство. Внеклеточные отложения липидов образуют жировое ядро атеросклеротической бляшки.

Окисленные и гликолизированные ЛНП, а также иммунные комплексы, повреждают эндотелиальные клетки. Дополнительное повреждающее воздействие оказывают активированные макрофаги. Эти клетки высвобождают различные биологически активные вещества – цитокины (интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей – альфа), факторы роста (тромбоцитарный фактор роста-бета), протеазы,колагеназы, свободные радикалы и другие молекулы, повреждающие стенку артерии.При активации процесса воспаления происходит рост атеросклеротической бляшки, дальнейшая ее инвазия в стенку артерии, а при стихании воспалительного процесса – формирование рубцовой ткани, образующей плотное покрытие бляшки.

По мере роста атеросклеротической бляшки повышается риск ее разрыва с выходом липидного содержимого в кровоток (риск закупорки мелких сосудов дистального русла холестериновыми эмболами) и образования пристеночного тромба, покрывающего разрыв интимы артерии. Такой процесс, называемый атеротромбозом, приводит к резкому нарастанию степени стеноза артерии вплоть до полной окклюзии просвета сосуда.

Обобщая вышеизложенное, диабетическая макроангиопатия приводит к развитию критической ишемии тканей конечности. В результате может возникнуть некроз кожи и подкожных тканей без какого-либо дополнительного механического повреждающего воздействия –лишь за счет резкого нарушения поступления кислорода и питательных веществ в дистальные отделы конечности (в первую очередь, в кожу). У части больных можно выявить в анамнезе какой-либо повреждающий фактор, нарушающий целостность кожи. Таким фактором может быть повреждение кожи при обработке ногтей, образование трещин на фоне сухости кожи, микотическое ее поражение в межпальцевых промежутках, и др.

Значительное снижение кровотока блокирует репаративные способности тканей и приводит к дальнейшему расширению зоны некроза. Результатом становится формирование типичного ишемического сухого некроза кожи в виде струпа,распологающегося в «акральных» зонах стопы с относительно бедной сосудистой сетью.

4.4 Патогенез раневого процесса у больных СД

От 600 000 до 2,5 млн людей в мире страдают хроническими трофическими язвами стоп и голеней. Среди больных СД число лиц, имеющих язвенные дефекты стоп, достигает 15%.

Наиболее частой локализацией трофических нарушений н\к являются:

- Пальцы (дорсальная и плантарная поверхности) – 51-52%;

-область проекции головок плюсневых костей на подошве – 28-37%;

-тыльная поверхность стопы – 11-14%;

- множественные язвенные дефекты – до 7%.

В результате консервативного лечения добиться первичного заживления язвенного дефекта удается в 63-81% случаев,, необходимость в ампутации на различных уровнях возникает у 14-24% пациентов, летальность достигает 5-13%, возникновение рецидивов хронических дефектов мягких достигает 43-50%.

Фазы раневого процесса В процессе заживления острых ран в норме можно выделить несколько фаз: коагуляции, воспаления, матричного синтеза и накопления, ангиогенеза, фиброплазии, эпителизации, стягивания и перестройки (восстановления). Конечный результат неосложненного заживления _ это простой рубец с небольшим фиброзом, минимальным, если рана стянута, и возврат почти нормальной архитектоники тканей и функции органа. Если рана не заживает в нормальной порядковой и временной последовательности, если процесс заживления не приводит к структурному восстановлению, такую рану считают хронической. Заживление хронической раны включает те же процессы, что и заживление острой раны, а именно воспаление, фиброплазию эпителизацию. В то же время, хроническая рана отличается от острой тем, что заживление идет с образованием обильных грануляций и часто с избыточным фиброзом, приводящим к рубцовой деформации и потере функции органа..

Фаза воспаления (экссудации). Повреждение ткани инициирует клеточный и васкулярный ответ, результатом которого является очищение раны от некроза, определяющее условия заживления и регенерации. Этот воспалительный ответ состоит из двух компонентов: 1) сосудистый ответ, проявляющийся местной вазодилятацией и повышением капиллярной проницаемости; 2) лейкоцитарная инфильтрация, вызванная специфическими химическими факторами, имеющимися в ране.

Запуск сосудистого ответа на травму включает кратковременный (5-10 мин.0 период интенсивной вазоконструкции, которая помогает гемостазу. За этим следует активная вазодилятация. Достигающая максимума на 20 минуте после повреждения и сопровождающаяся повышением капиллярной проницаемости.

Ключевым химическим медиатором этих процессов считается гистамин.

Вскоре после травмы в зоне повреждения начинается адгезия тромбоцитов. Их функция заключается в инициации тромбообразования, что помогает гемостазу. Они также являются источником множества факторов роста и вазоактивных субстанций. Тромбоцитарная дегрануляция также инициирует каскад комплемента с образованием сильно действующих анафилотоксинов выделением гистамина из базофилов и стволовых клеток. Контролируемый и жестко регулируемый метаболизм этих веществ создает условия для хорошо отлаженной и правильной последовательности репаративных процессов, что, в конечном итоге, ведет к нормальному заживлению раны.

Повышение сосудистой проницаемости в травмированной зоне ведет к поступлению множества клеток, включая полиморфно-ядерные лейкоциты и мононуклеары, которые преобразуются в раневые макрофаги, а затем в лимфоциты. Повышенная капиллярная проницаемость позволяет богатой белками серозной жидкости войти в интерстициальное пространство. Скопление фибронектина дает возможность фибробластам мигрировать в рану. Фибронектин синтезируется в первые 24-48 часов от момента травмы. Именно популяция фибробластов будет доминировать в заживающей ране после окончания воспалительной фазы.

Полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ) – обычно первая клеточная популяция в ране, за которой следуют мононуклеарные лейкоциты. Некоторые исследования позволяют предположить, что нормальное заживление раны может происходить и в отсутствии ПЯЛ, но присутствие моноцитов является обязательным. Моноциты, предположительно, являются наиболее важным из клеточных компонентов на ранних стадиях заживления ран. ПЯЛ играют важную роль в защите раны от инфекции, оказывая бактерицидное действие и помогая удалению некротизированной ткани. Активированные лейкоциты выделяют свободные радикалы кислорода и лизосомальные ферменты, включая нейтральные протеазы, коллагеназы и эластазы, которые ускоряют процесс очищения раны и помогают борьбе с инфекцией. Предполагают, что основная роль ПЯЛ заключается в предотвращении бактериальной колонизации раны в первые З часа после ее возникновения.

Вслед за проникноывением ПЯЛ, в зоне появляется большое количество лимфоцитов. Их роль в процессе репарации определена не точно. Известно, что лимфоциты помогают заживлению, выделяя цитокины, являющиеся митогенами и хемоаттактантами для фибробластов и очищающие рану от старых нейтро-филов.

ПЯЛ живут в ране недолго и заменяются раневыми макрофагами, которые образуются в результате дифференцировки циркулирующих в крови моноцитов.Макрофаги преобладают в раневой популяции лимфоцитов и осуществляют главную регуляторную функцию в хемотаксисе фибробластов,

Пролиферации, синтезе и деградации коллагена. Макрофагальные ростовые факторы играют ключевую роль в миграции и активации раневых фибробластов.

Фаза пролиферации фибробластов. Фибробласты появляются в ране в течении 2-3 дней и за первую неделю становятся основной клеточной популяцией. Базис раннего экстрацеллюлярного матрикса составляют фибронектин и гиалуронат, служащие необходимым мостиком, по которому могут мигрировать фибробласты. Основным источником последних, являются фиброциты прилегающей соединительной ткани и адвентиции сосудов. Фибробласты синтезируют множество веществ, необходимых для заживления раны, в том числе гликозаминогликаны (ГАГ) и коллаген. Протеогликаны представляют собой белки, к которым присоединены полисахариды. 4 основных ГАГ включают гиалуроновую кислоту, хондроититн-4-сульфат, дерматан-сульфат и гепарин-сульфат. Они образуют аморфный гель, называемый «основным поверхностным веществом», который играет важную роль в накоплении и агрегации нитей фибрина.

В ходе фазы пролиферации фибробластов синтезируется коллаген, уровень которого постоянно растет в течение 3 недель, пока скорость его синтеза не сравняется со скоростью деградации. Повышение концентрации коллагена в ране в течение фазы пролиферации коррелирует с повышением силы натяжения в ране.

В течение первых 2-3 дней после травмы активность фибробластов направлена преимущественно на воспроизведение и миграцию, а не на синтез коллагена. В этот период видимые изменения в ране весьма незначительны (так называемая «ленивая стадия»). В настоящее время появились данные о том, что на этом этапе происходят значительные изменения в клеточном метаболизме и ростовой активности фибробластов.

На 4-5 день после ранения растущая масса фибробластов начинает синтезировать и выделять значительное количество внеклеточного коллагена. Синтез коллагена – одна из отличительных черт пролиферативной фазы раневого процесса.

Фибробласты являются основным источником коллагена и соединительной ткани раны. Образование коллагена начинается как внутриклеточный синтез мономеров, которые активно выделяются во внеклеточную среду, где начинается их полимеризация. Сигналом к синтезу коллагена, вероятно, является совместное действие факторов роста, раневой гипоксии и такого продукта анаэробного синтеза как молочная кислота. К концу первой недели после травмы синтез коллагена достигает своего максимума, и незрелые нити этого белка становятся гистологически различимыми.