Вопрос 33. Пункция полости плевры и перикарда

Пункцию производят с лечебной и диагностической целью.

Показания: экссудативные и гнойные плевриты,гемоторакс.

Пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости,установленной физикальным или рентгенологическим иссладованием.Прокол делают в центре перкуторного притупления,чаще в 7ом-8ом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии.Больного усаживают,туловище должно быть согнуто,а рука на стороне прокола приподнята.Обезболивание осуществляют послойно инфильтрируя мягкие ткани до плевры 0,5% р-ом новокаина(10-15мл).

Техника прокола.Вкол иглы производят непосредственно над верхним краем ребра и проводят на глубину 3-4 см строго по этому краю,избегая этим возможности повреждения сосудисто-нервного пучка,а затем необходимо сразу после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху,параллельно куполу диафрагмы.Если экссудат не появляется,то делают повторно в новом месте-ниже или выше.Убедившись,что игла находится в полости присоединяют шприц(для остасывания большого кол-ва экссудата используют 100млграм.шприц Жане или аппарат Потена.)На иглу насаживают 15-20см металл.канюлю,а на нее резиновую трубку,а затем на нее шприц или отсасывающий аппарат.При отъединении шприца от резиновой трубки последнюю сдавливают зажимом Кохера,чтобы в полость не проникал воздух.После удаления иглы,место прокола заклеивают лейкопластырем.

Прокол перикарда. Положение больного на спине или полусидячее. Техника операции по Ларрею. Сначала определяют точку,соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева.В этой точке анестезируют кожу введением 1% р-ра новокаина.Тонким троакаром или толсткой иглой делают прокол на глубину 1-1,5см в перпендикулярном к грудине направлении.Затем иглу наклоняют книзу, почти параллельно грудине,и продвигают ее постепенно кверху на глубину 2-3 см. Т.о. игла проникает в передненижний отдел околосердечной сорочуи:ощущение пульсации свидет-ет от приближении кончика иглы к сердцу.Шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки.По окончании отсасывания иглу извлекают.Место прокола заклеивают пластырем.

Вопрос 34. Лапаротомия:определение,показания. Техника верхней срединной лапаротомии.

Лапаротомия - разрезы для доступа к органам брюшной полости. Требования к разрезам: 1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать месту проекции оперируемого органа на кожу брю.стенки и представлять наиболее короткий путь к нему. 2)величина разреза должна давать возможность свободного оперирования:чем глубже орган,тем больше должен быть разрез. 3)разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольнве,косые,угловые,поперечные и комбинированные.

Срединный разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка(верхнее или нижнее срединное чревосечение).

Показания: срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирург.заболеваний живота и ранений. Верхний сред.разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости.Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждают мышц,сосудов и нервов;однако срастание разреза происходит медленнее.

Техника: разрез кожи и подкожножирового слоя по срединной линии начинают вверху,несколько отступя от мечевидного отсротка и заканчивают внизу,не доходя до пупка. На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живота. 2-мя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрюшинной клетчаткой и надсекают ее;края разреза тотчас соединяют зажимами Микулича;рассекают брюшину по всей длине раны,приподняв ее введеннями в полость живота пальцами. После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками-зеркалами или автом.расширителями.Затем приступают к осмотру и производству основного этапа оперативного вмешательства. По окончании операции рану осушить и сделать ревизию. Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно:сначала зашивают брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой непрерывным кетгутовым швом(начинают с нижнего угла раны).Для защиты внутр.органов от прокола при зашивании используют лопаточку Ревердена.Апоневроз белой линии сшивают узловыми шелковыми швами. Снятие кожных швов в обычных условиях производят через 7-8дней после операции.

Вопрос 35. Кишечный шов: требования, техника кишечных швов Ламбера, Шмидена, и кисетного шва.

Кишечный шов применятеся на всех органах,стенки которых состоят из 3х слоев: брюшинного,мышечного и слизисто-подслизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран полых органов. Требование:1) необходимо учитывать футлярное строение стенок пищев.тракта,биолог.и механ.св-ва составляющих тканей:пластические св-ва серозного покрова,механ.прочность подслиз.слоя,нежность и неустойчивость к травме эпит.слоя- при кишечном шве следует соединять одноименные слои. 2) необходимо обеспечить тщательный гемостаз 3)минимальную травматизацию 4)асептичность.

Шов Ламбера.На каждый из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки,поэтому шов принято называть серозно-мышечным.

Шов Шмидена.

Кисетный шов.

Вопрос 36. Кишечные анастомозы: классификация, техника анастомозирования по типу конец в конец,бок в бок,конец в бок.

Кишечный анастомоз – восстановление непрерывности жкт после иссечения какого-либо его участка.

Наиболее физиологичным является соединение по типу конец в конец,или концевой анастомоз. Недостаток – возможность сужения просвета кишки на месте анастомоза или возникновении непроходимости вследствие воспалит.отека после операций.

При боковом типе анастомоза зашитые наглухо две культи соединяют изоперистальтически друг с другом соустьем, наложенным на боковых поверхностях кишечных петель либо желудка и кишки. При этой операции нет риска получить сужение соустья,т.к. ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок. Наложение концевого и бокового анастомоза применяется при резекции тонких кишок,при соединении желудка с кишкой,наложение обходных анастомозов на толстых кишках.

Третий тип анастомоза-конец в бок применятеся при резекции желудка,когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки,при соединении тонкой кишки с толстой,при соед.между собой толстых кишок после резекции.

Вопрос 37. Аппендэктомия: способы,этапы.

Показания. Острый приступ аппендицита,операция должна производиться эксренно,в первые часы после начала приступа,а при хрон.апп-те – вхолодном периоде.

Положение больного на спине.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия,наркоз.

Техника операции по Мак Бурнею-Волковичу. Разрез длиной 8-10 см производят на границе средней и наружной трети линии,соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Разрез идет перпенд-но к этой линии,причем верхняя треть должна быть выше ее,а нижние две трети-ниже.Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон-апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую,а глубже-поперечную мышцу живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа.Рассекают поперечную фасуию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками.Разрезают приподнятую двумя анатом.пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам.После выскрытия брюшной полости рану расятгивают пластинчатыми крючками и приступают к отыскиванию червеобразного отростка. Для этого окончатым зажимом в рану выводят слепую кишку(серая окраска,мышечные ленты,отсутствие брыжейки и жировых привесок).Червеобразные отросток оттягивают кверху таким образом,чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку рассекают вплоть до его основания.После пересечения захваченные участки ее перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки,отступя на 1,5 см от основания отростка,накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов,оставляя его концы незатянутыми.Передавливают червеобразный отросток у ее основания кохеровским зажимом,на передавленное место накладывают кенгутовую лигатуру и концы ее отрезают;дистальнее места перевязки накладывают зажим Кохера. Придерживая анат.пинцетом основание отростка,его остекают над лигатурой ниже наложенного зажима.Кулью прижигают йодом и анат.пинцетом погружают в просвет кишки;кисет затягивают и по выведении пинцета завязивают узлом.Также на него можно наложить шов в виде лат.буквы Z(не обязательно).Слепую кишку вправляют в брюшную полость.Делают ревизию брюш.полости и проверяют не накапливается ли внутри кровь.Брюшину зашивают непрерывным кенгутовым швом. Далее одним или или двумя кетгутовыми швами нетуго стягивают попер.и внутр.косую мышцы и 5-6 швами-апоневроз наружной косой мышцы.2мя кетгут.швами зашивают подкожную жировую клетчатку и кладут узловые шелковые швы на разрез кожи.

Ретроградное удаление отростка.

Лигатурный метод удаления отростка.( культю не погружают,а прижигают карболовой кислотой).

Вопрос 38. Общие положения оперативного лечения грыж живота. Оперативные доступы к грыжевому мешку, этапы и основные принципы грыжесечения.

Грыжей брюшной стенки называется выхождение брюшных внутренностей под кожу через естественное отверстие в мышечно-апоневротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в результате операции или травмы. Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота,грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Грыжевые ворота-щель или отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки,через которое выходит грыж.мешок.Грыж.мешок-выпячивание париетальной брюшины,проникающее через грыжевые ворота под кожу. Грыжевым содержимым м.б.кишечные петли,сальник и др. В зависимости от локализации различают паховые,бедренные,пупочные грыжи,грыжи белой линии,запирательные и т.д. Показаниями к операции по поводу грыжи являются боли, нарушения ф-ций жкт,затруднения при физ.работе и т.д. Цель операции закл-ся в устранении грыжи и в предупреждении рецидива.

Вопрос 39. Операции при паховых грыжах.

Положение больного на спине.

Обезболивание. Местная анестезия,у детей наркоз.

Техника операции по Жирару-Спасокукоцкому.