Возможности решения проблемы на современном этапе

Возможности совершенствования химиотерапии инфекций только путем создания новых, более эффективных АБП весьма ограничены, так как для этого необходимы значительные материальные ресурсы, сложные научные разработки, высокая дорогостоящая технология; подсчитано, что для получения и выпуска принципиально нового АБП требуется до 1млрд. (!) долларов США.

Поэтому представляется целесообразным повсеместно использовать иные, может, и не менее эффективные пути оптимизации антибактериальной терапии.

Эмпирическое назначение АБП. Чаще всего, в основе антибактериальной терапии лежит эмпирический («случайный») выбор. Но при этом надо помнить, что эмпирическая терапия должна базироваться на сведениях, полученных в проспективных исследованиях. Планируя эмпирическую антибиотикотерапию, врач должен задать себе следующие вопросы.

1. Является ли данное заболевание инфекционным или оно другой природы?

2. Если заболевание инфекционное, то является ли его возбудителем бактерия или другой инфекционный агент (АБП действуют только на бактериальных возбудителей)?

3. Если заболевание вызвано бактериальной флорой, то какой наиболее вероятный возбудитель мог вызвать это заболевание?

4. Эффективность каких антибиотиков доказана в рандомизированных клинических исследованиях?

5. Какова наиболее вероятная чувствительность предполагаемого возбудителя к этим антибиотикам?

6. Какие имеются локальные данные о его чувствительности? Наиболее трудный вопрос, так как в поликлиниках и стационарах нет достоверных данных о чувствительности истинных возбудителей (но не контаминирующей микрофлоры) к АБП.

То есть эмпирическая АБТ должна базироваться на научных данных и не должна, по сути, называться «случайной», а быть, как минимум, адекватной. К сожалению, врачи, мягко скажем, мало информированы не только о том, какой вероятный возбудитель может быть у конкретного больного, но и о том, какие возбудители, в целом, вызывают тот или иной инфекционный процесс той или иной локализации. В целом, эмпирическая терапия многих инфекций обосновывается совокупностью данных об эпидемиологической обстановке, особенностями клинической картины и патогенеза заболевания, иммунного статуса больного, его возрастом и местом заболевания (в больнице, в коллективе, в домашних условиях и т.п.).

Очень важна микробиологическая диагностика инфекций, которая в настоящее время применяется крайне ограниченно. Но в тех ситуациях, когда взятие материала не представляет больших трудностей и доступна, она должна проводиться всегда (имеются в виду, прежде всего, инфекции верхних дыхательных путей). Во многих случаях выделение или распознавание этиологического агента связано со значительными трудностями. Примером в этом отношении могут быть многие заболевания: пневмонии, сепсис, различные хирургические инфекции, хламидиоз, заболевания, вызванные микробами-оппортунистами, и др.

Деэскалационная терапия. В настоящее время для лечения больных с тяжелыми бактериальными инфекциями в стационарных условиях применяется так называемая деэскалационная терапия. Суть ее заключается в изначальном назначении нескольких антибактериальных препаратов, совместное применение которых способно максимально охватить своим действием весь спектр микроорганизмов, могущих играть этиологическую роль в возникновении имеющегося заболевания.

Прежде всего, это касается Грамм+ и Грамм– микроорганизмов, а также атипичных и анаэробных микробов. Следует иметь ввиду, что при возникновении инфекции в стационаре, а также при эмидемиях гриппа большое значение отводится золотистому стафилококку, в том числе и метициллинрезистентному (MRSA).

Базируется такая терапия на следующих постулатах:

· у больного налицо бактериальная инфекция;

· мы не знаем точно, какой или какие возбудители вызвали данный патологический процесс, но скорее всего при тяжелых инфекциях мы имеем дело со смешанной микрофлорой;

· неназначение адекватной антибактериальной терапии в первые 8 часов от поступления больного могут иметь тяжелые последствия (вплоть до гибели пациента).

Повышение эффективности антибактериальной терапии путем комбинации антибактериальных средств используется давно. Известна эффективность ряда комбинаций, в том числе фиксированных: пенициллины и цефалоспорины с ингибиторами b-лактамаз и др. Получила признание эмпирическая комбинированная терапия многих, особенно тяжело протекающих заболеваний. Сочетание определенных АП является одним из путей преодоления антибиотикорезистентности. Одновременное применение двух или более АП обосновывается или их синергизмом, или полимикробной этиологией заболевания. Наиболее распространенное сочетание пениииллинов или цефалоспоринов с аминогликозидами, апробированное в течение многих лет, в последнее время подвергается ревизии, так как в ряде исследований выяснилось, что ни один штамм, устойчивый к цефтазидиму или цефотаксиму, не обладал чувствительностью к гентамицину или тобрамицину. В таких случаях при тяжелых формах инфекции считается предпочтительным применение карбапенемов или других резервных антибиотиков или же гентамицин заменяется на другой аминогликозид, например, на амикацин.

Сложно перечислить все возможные комбинации АБП, поскольку составление комбинации всегда требует индивидуального подхода. В любом случае следует назначать антибактериальные препараты, которые смогут перекрыть весь спектр возможных возбудителей. Если, например, применяется комбинация аминогликозида и цефалоспорина при абдоминальном сепсисе, то целесообразно дополнить ее метронидазолом, учитывая частое участие в воспалительном процессе анаэробной флоры.

Следует придерживать следующих основных правил:

· нерациональным считается назначение бактериостатических и бактерицидных АБП, поскольку остановка роста и размножения микроорганизма, вызываемая бактериостатиками, делает МО «невосприимчивым» к бактериоцидикам;

· не следует назначать АБП со схожим спектром действия, например, пенициллины и цефалоспорины I-IIIА поколений;

· не следует назначать АБП со схожими побочными эффектами;

· желательно назначать АБП с разными механизмами действия. В связи с этим большой популярностью пользуются аминогликозиды, обладающие двумя механизмами действия (подавление синтеза белка на рибосомах и воздействие на цитоплазматическую мембрану МО). Аминогликозиды успешно сочетаются в комбинированной терапии с полусинтетическими пенициллинами (против энтерококка), с карбенициллином или цефтазидимом (против синегнойной палочки), с рифампицином или ванкомицином (против метициллинрезистентного стафилококка). Комбинации могут повышать эффективность и таких мощных препаратов, как карбапенемы, цефпиром. При необходимости в ряде случаев аминогликозиды в комбинированной терапии могут быть заменены фторхинолонами, которые, в свою очередь, обладают уникальным механизмом действия (подавление фермента ДНК-гираза МО).

При достижении терапевтического эффекта один из антибиотиков может быть отменен (деэскалация терапии). Следует отметить, что решение об отмене того или иного антибиотика зачастую носит эмпирический характер, поэтому к нему следует относиться осторожно и приниматься индивидуально, учитывая возможность реинфекции.