Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются.
Мочеточниковые точки подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные, реберно-позвоночные безболезненные
Поколачивание по пояснице безболезненно.
Первичное представление о больном.
Державин Валерий Юрьевич, 51 год, с длительным анамнезом гипертонической болезни, с отягощенным семейным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям, с наличием факторов риска (мужской пол, стаж курения 25 лет), поступил 12.12.2013 года планово в клинику факультетской терапии СПбГМУ для коррекции терапии и дообследования.
Из жалоб обращает на себя внимание боли за грудиной, давящего, сжимающего характера, при умеренной (ходьба на 200 м, подъем на 2 пролета) физической нагрузке, без иррадиации, длительностью 3-5 минут, купируемые приемом нитроглицерина. Так же при поступлении в клиническом анализе крови обнаружена повышенная концентрация глюкозы (6,8 ммоль/л)
На основании жалоб, анамнеза и объективного осмотра, можно предположить следующий диагноз. Основной: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. стенокардия напряжения. Сахарный диабет 2 типа?
Сопутствующий: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва пилоричекого отдела желудка. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии.
План обследования:
- Клинический анализ крови
- Биохимический анализ крови(АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, калий, натрий, билирубин общий, липидограмма)
- Общий анализ мочи
- Сахарная кривая
- Консультация офтальмолога
- Проба Реберга и определение суточной потери белка
- Гликированный гемоглобин
- ЭКГ
- ЭХО-КГ
- Стресс ЭХО-КГ
- Суточное мониторирование
- УЗИ брюшной полости и почек
- ФГДС
План лечения:
- Диуретики
- B-блокаторы
- Ингибиторы протонного насоса
- Альфа2-адреномиметик центральный
- Ингибиторы АПФ
- Блокаторы кальциевых каналов
- Антиагреганты
- Статины
- Бигуаниды
Данные лабораторный и инструментальных методов исследований:
Клинический анализ крови от 13.12.13
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |||
| у больного | в норме | ||||
| Эритроциты | 4,6 * 1012/л | 4,0 -5,1 *1012/л | Норма | ||
| Гемоглобин | 139 г/л | 132 -164 г/л | Норма | ||
| Гематокрит | 41,3% | 40 -48 % | Норма | ||
| Тромбоциты | 211*109 | 150 -400*109 | Норма | ||
| Лейкоциты | 8,8*109 | 4 – 8,8 *109 | Норма | ||
| Нейтрофилы | П – 1% С – 49% | 1-6% 47-72% | Норма Норма | ||
| Лимфоциты | 30,8% | 19-37% | Норма | ||
| Моноциты | 4,4% | 3-11% | Норма | ||
| Базофилы | 0,4% | 0-1% | Норма | ||
| Эозинофилы | 1,7% | 0-5% | Норма | ||
| СОЭ | 34 мм/ч | 2-20 мм/ч | Повышено | ||
Биохимический анализ крови от 13.12.13
| Показатель | Результаты исследования | Норма | Интерпретация |
| Общий белок | 71 г/л | 64-83 г/л | норма |
| Креатинин | 0,107 ммоль/л | 0,053-0,115 ммоль/л | Норма |
| Мочевина | 8,6 ммоль/л | 3-9,2 ммоль/л | Норма |
| Глюкоза | 6,8 ммоль/л | 3,89-5,5 ммоль/л | Норма |
| АСТ | 21 Ед/л | 5-34 Ед/л | норма |
| АЛТ | 23 Ед/л | 0-55 Ед/л | норма |
| Холестерин общий Холестерин ЛПВП Холестерин ЛПОНП Холестерин ЛПНП Триглицериды Коэффициент атерогенности | 4,58ммоль/л 1,22ммоль/л 2,85ммоль/л 2,63 ммоль/л 3,46 ммоль/л 3,7 | 3,6-5,2ммоль/л 1,55 ммоль/л > 0,60-1,10 ммоль/л 1,68-4,63 ммоль/л 0,45-1,82 ммоль/л >3 | Норма Меньше нормы Повышен Норма Повышен Повышен |
| Общий билирубин | 16,5 мкмоль/л | 3,4-20,5 мкмоль/л | Норма |
| Калий | 4,9 ммоль/л | 3,5-5,1 ммоль/л | Норма |
| Натрий | 142 ммоль/л | 135,0-148,0 ммоль/л | Норма |
| Гликозилированный Hb | 7,2 % | < 6,0 % | Повышен |
Коагулограмма от 13.12.13
| Показатель | Результат исследования | Интерпретация |
| АПТВ | 36,7 сек | Норма (27-37 сек) |
| МНО | 1,13 | Норма (0,80-1,20) |
| Протромбиновое время | 11,90 сек | Норма (11-15 сек) |
| Фибриноген | 5,18 г/л | Повышен(1,80-3,50 г/л) |
Контроль гликемии по точкам (ммоль/л)
| Число Время | 8.00 | 12.00 | 16.00 | 20.00 |
| 16.12.13 | 6,8 | 7,3 | 7,5 | 8,3 |
| 17.12.13 | 6,3 | 7,1 | 7,3 | 7,5 |
| 18.12.13 | 6,5 | 7,2 | 8,1 | 8,4 |
| 18.12.13 | 6,4 | 7,6 | 7,4 | 8,2 |
Общий анализ мочи от 13.12.13
Цвет: соломенно-жёлтый.
Прозрачность: прозрачная
Удельная плотность: 1,016 (1,010-1,025)
Среда кислая
Белок: не обнаружен
Лейкоциты: 0-1 в п/зр
Эритроциты: 0-1 в п/зр
Переходный эпителий: 0
Слизь: 0
Ураты: 0
Бактерии: 0
ЭКГ от 13.12.13
ЧСС- 64 уд. в мин.
Ритм: Синусовый. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Возможно увеличение левого предсердия.
УЗИ брюшной полости и почек от 18.12.13
Заключение: ЖКБ. Диффузные изменения печени (стеатоз), поджелудочной железы.
ЭхоКГ от 16.12.13
Заключение: умеренная дилатация ЛП. Остальные полости сердца не расширены. Начальная гипертрофия миокарда ЛЖ (ИММ – 115). Глобальная сократимость ЛЖ не снижена. Легочная артерия расширена (2,8 см). Стенки аорты уплотнены. Сворки аортального и митрального клапана неравномерно утолщены. Остальные клапаны – без особенностей. Перикард – без патологии.
Доплер КГ: Аортальная регургитация 0-Iст., митральная регургитация Iст., трикуспидальная регургитация I ст., пульмональная регургитация. Систолическое давление в легочной артерии не повышено (29 мм.рт.ст.)
УЗИ и доплерография почечный артерий от 17.12.13
Заключение: Признаки стеноза почечный артерий не выявлены.
Фиброэзофагогастроскопия от 17.12.13
Заключение: СГПОД. Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Кольцевидная стриктура в зоне кардио-эзофагеального перехода. Хр. Поверхностный гастрит. Рубцующаяся язва препилориеского отдела желудка. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Бульбит.
Дневники курации:
| 16.12.13. | На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное. Цвет кожных покровов и слизистый нормальный, кожного зуда нет. Л/у не пальпируются, безболезненные. ЧДД в минуту – 15. Пульс симметричный, ритмичный, 72 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы. АД на правой и левой руке 130/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ослаблены, первый тоне ослаблен, акцент второго тона на аорте. Шумов нет. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Печень не выходит из под края реберной дуги. Край печени закруглен, ровный, мягкий. Отеков нет. Терапия плановая. Назначено УЗИ и доплерография почечных артерий и ФГДС на 17.12.13 | Режим III # Диета 9 # С 12.12.13: Tab. Enap 10 mg по 1 таблетке 2 раза в сутки # С 12.12.13: Tab. Amlodipini 10 mg по 1 таблетке на ночь # С 12.12.13: Tab. Trombo-Ass 100 mg по 1 таблетке в обед # С 12.12.13: Tab. Hypothiazidi 25 mg 1 таблетка натощак # С 12.12.13: Tab. Simvastatini 10 mg 1 таблетка на ночь # С 12.12.13: Tabl. Phiziotenzi 0,4 mg по 1 таблетке утром # С 12.12.13: Tabl. Omeprazoli 20 mg по одной капсуле 2 раза в день(натощак и на ночь) # С 12.12.13: Tabl. Bidop 5 mg по 1 таблетке утром # С 12.12.13: Tab. Metformini 500 mg по 1 таблетке 1 раз в сутки. # Контроль АД у+в # УЗИ и доплерография почечный артерий 17.12.13 # ФГДС 17.12.13 # Контроль гликемии по точкам. |
| 17.12.13 | На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное. Цвет кожных покровов и слизистый нормальный, кожного зуда нет. Л/у не пальпируются, безболезненные. ЧДД в минуту – 14. Пульс симметричный, ритмичный, 69 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы. АД на правой и левой руке 125/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ослаблены, первый тоне ослаблен, акцент второго тона на аорте. Шумов нет. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Печень не выходит из под края реберной дуги. Край печени закруглен, ровный, мягкий. Отеков нет. Терапия плановая. Назначено УЗИ брюшной полости и почек на 18.12.13. | Режим III # Диета 9 # С 12.12.13: Tab. Enap 10 mg по 1 таблетке 2 раза в сутки # С 12.12.13: Tab. Amlodipini 10 mg по 1 таблетке на ночь # С 12.12.13: Tab. Trombo-Ass 100 mg по 1 таблетке в обед # С 12.12.13: Tab. Hypothiazidi 25 mg 1 таблетка натощак # С 12.12.13: Tab. Simvastatini 10 mg 1 таблетка на ночь # С 12.12.13: Tabl. Phiziotenzi 0,4 mg по 1 таблетке утром # С 12.12.13: Tabl. Omeprazoli 20 mg по одной капсуле 2 раза в день(натощак и на ночь) # С 12.12.13: Tabl. Bidop 5 mg по 1 таблетке утром # С 12.12.13: Tab. Metformini 500 mg по 1 таблетке 1 раз в сутки. # Контроль АД у+в # УЗИ брюшной полости и почек 18.12.13 # Контроль гликемии по точкам. |
| 19.11.13. | На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное. Цвет кожных покровов и слизистый нормальный, кожного зуда нет. Л/у не пальпируются, безболезненные. ЧДД в минуту – 17. Пульс симметричный, ритмичный, 75 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы. АД на правой и левой руке 120/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ослаблены, первый тоне ослаблен, акцент второго тона на аорте. Шумов нет. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Печень не выходит из под края реберной дуги. Край печени закруглен, ровный, мягкий. Отеков нет. Терапия плановая | Режим III # Диета 9 # С 12.12.13: Tab. Enap 10 mg по 1 таблетке 2 раза в сутки # С 12.12.13: Tab. Amlodipini 10 mg по 1 таблетке на ночь # С 12.12.13: Tab. Trombo-Ass 100 mg по 1 таблетке в обед # С 12.12.13: Tab. Hypothiazidi 25 mg 1 таблетка натощак # С 12.12.13: Tab. Simvastatini 10 mg 1 таблетка на ночь # С 12.12.13: Tabl. Phiziotenzi 0,4 mg по 1 таблетке утром # С 12.12.13: Tabl. Omeprazoli 20 mg по одной капсуле 2 раза в день(натощак и на ночь) # С 12.12.13: Tabl. Bidop 5 mg по 1 таблетке утром # С 12.12.13: Tab. Metformini 500 mg по 1 таблетке 1 раз в сутки. # Контроль АД у+в # Контроль гликемии по точкам. |
Date: 2015-07-01; view: 297; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |