Понятие о хирургической операции

При каждом оперативном вмешательстве используют тот или иной оперативный доступ и оперативный прием.
Оперативный доступ обеспечивает подход к органу, кровеносному сосуду, нервному стволу и т. п. От правильного выбора разреза во многом зависит успех операции. Оперативный доступ должен создавать достаточный простор при хирургическом вмешательстве и не должен сопровождаться значительной травмой мягких тканей, пересечением большого числа сосудов и нервов.
Оперативный прием — это тот или иной способ хирургического вмешательства на данном органе. Восстановление носа, например, можно осуществить путем взятия кожного лоскута с лобной области (индийский способ) или же перемещением круглого кожного лоскута с передней брюшной стенки по В. П. Филатову.
Операции делят на радикальные и паллиативные.
Радикальные операции — это такие, при которых; стремятся полностью ликвидировать заболевание. Радикальная операция при раке нижней губы предусматривает не только иссечение пораженного злокачественным процессом органа, но и удаление подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой, где могут быть метастазы клеток опухоли.
Паллиативные операции — направленные лишь на облегчение состояния больного в тех случаях, когда не представляется возможным полностью устранить патологически» процесс. К числу таких операций можно отнести создание трахеостомы без удаления гортани, пораженной злокачественной опухолью.
По срокам выполнения хирургические операции подразделяются на неотложные и плановые. Неотложные (экстренные) операции проводятся в срочном порядке. К ним относятся остановка кровотечения в ране, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия) при закупорке его инородными телами (монеты, пуговицы, ореховые косточки и т. п.), дифтерийными пленками и др.
Плановые операции производятся при заболеваниях, не требующих немедленного хирургического вмешательства. Их выполняют после тщательного обследования, установления диагноза и подготовки больного.
Различают, кроме того, одномоментные операции, при которых хирургическое вмешательство осуществляется в один прием (удаление зуба), и многомоментные, выполняемые в два, три и более этапов (пластики кожи по Филатову). Эта многоэтапность может быть обусловлена замыслом хирурга, сложностью операции или тяжестью состояния больного, который не может перенести сразу большое хирургическое вмешательство.
Повторные операции — это хирургические вмешательства, проводимые несколько раз по поводу одного и того же заболевания.
Особое место занимают бескровные операции, выполняемые без рассечения тканей, например вправление вывиха.

Пункция (лат. punclio укол, прокол) — диагностическая или лечебная манипуляция, при которой осуществляют прокол тканей, патологического образования, стенки сосуда, полого органа или полости тела иглой или троакаром

Диагностическая пункция позволяет получить материал (ткань, жидкость) из патологическогообразования, сосуда, органа для гистологического или цитологического исследования с целью установления, подтверждения или уточнения диагноза. Примерами являются пункции молочной железы, лимфатического узла, хряща, кости, трепанобиопсия, стернальная пункция, субокципитальная пункция, торакоцентез, лапароцентез, чрескожная биопсия печени, пункция предстательной железы, опухолей мягких тканей, суставов. В гнойной хирургии диагностическая пункция дает возможность подтвердить наличие гнойника, гнойного затека и определить показания для вскрытия гнойного очага или его дренирования (при подозрении на параоссальную флегмону, внутрикостный абсцесс, при постинъекционном инфильтрате, гнойном плеврите, гоните, гнойном паранефрите, дуглас-абсцессе, глубоких парапроктитах и др.), а также получить содержимое патологического очага с целью бактериологического исследования. С помощью пункции вводят рентгеноконтрастные вещества в сосудистое русло, губчатую кость, полости тела; газ в полости, ткани, клетчаточные пространства с целью контрастирования органов (пневмоторакс, пневмомедиастинография, париетография пищевода, пневмотиреоидография, пневмосубмандибулография, диагностический пневмоперитонеум, париетография желудка, газовая пельвиграфия, пневморетроперитонеум, пневморентгенография опухолей мягких тканей); радиофармацевтические препараты с целью выявления патологического очага, установления топографии некоторых органов, определения функции органа (радионуклидная ренография), измерения объема циркулирующей крови или ее компонентов. Путем пункции измеряют давление в магистральных сосудах, полостях сердца, полости черепа, спинномозговом канале, костномозговом канале; вводят в полости оптические приборы (торакоскопия, медиастиноскопия, лапароскопия, кульдоскопия).

С лечебной целью пункция может быть использована для введения лекарственных средств, крови и ее компонентов, кровезаменителей, средств для парентерального питания в сосудии стое русло (венепункция, катетеризация подключичной вены, внутриартериальное введение, регионарная внутриартериальная инфузия, перфузия); введения лекарственных препаратов в различные ткани (внутрикожное, подкожное, внутримышечное, внутрикостное введение), полости, а также в патологический очаг; для проведения местной анестезии, новокаиновых блокад и т.п., для эксфузии крови у доноров, при аутогемотрансфузии, гемодиализе, заменных переливаниях крови (при гемолитической желтухе новорожденных); для эвакуации из полости или очага гноя, экссудата, транссудата, излившейся крови, газа и др.

Противопоказаний к проведению пункции практически нет, относительное противопоказание — категорический отказ больного от проведения пункции или двигательное возбуждение пациента.

Все виды пункции, за исключением венопункции, осуществляет врач: некоторые виды должен выполнять только специалист в этой области. Пункция проводится с соблюдением правил асептики и антисептики в условиях процедурной, перевязочной или операционной. Она может быть выполнена без обезболивания (например, венопункция), под местной или общей анестезией. Для пункции применяют инъекционные и специальные (например, иглу Кассирского) иглы или троакары.

Больному разъясняют необходимость пункции и ее практическую безвредность. Волосы в зоне пункциисбривают. Больного укладывают на операционный (перевязочный) стол; в случае венопункции больной обычно лежит в палате или сидит. Кожу обрабатывают дважды 70% этиловым спиртом, 5% спиртовым раствором йода (спиртовым раствором танина, йодопироном, хлоргексидином). Покровные ткани над областью пункции несколько смещают и фиксируют рукой. Благодаря этому после удаления иглы пункционный канал легко закрывается, что предотвращает подтекание патологического содержимого, крови. Иглу вводят в патологический очаг (полость, орган, сосуд) на необходимую глубину с учетом топографо-анатомических особенностей. Пункционную иглу при биопсии непосредственно перед забором материала обезжиривают эфиром. Для предупреждения попадания воздуха в полость, орган, сосуд, свободного излияния жидкости на иглу надевают переходник или резиновую трубку, которые открывают только после соединения со шприцем. Во избежание попадания в канал пункционной иглы попутных тканей ее вводят с мандреном. Для подтверждения попадания в очаг, содержащий жидкость (кровь, гной и др.), необходимо периодически подтягивать поршень шприца на себя. При выполнении пункции направление и глубину введения иглы меняют до получения искомого пунктата. Для повышения точности пункции ее в ряде случаев проводят под контролем ультразвуковой или компьютерной томографии. По окончании пункции иглу удаляют быстрым движением, место пункции обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую (иногда давящую) повязку. Если пункция проводится с целью дренирования или длительного введения лекарственных средств, то по игле (троакару) вводят катетер (микроирригатор, дренаж). Последний фиксируют к коже лейкопластырем или лигатурой.

При проведении пункции могут возникать следующие осложнения: подкожная гематома, повреждения крупного сосуда, тромбоз, повреждение ткани легкого, сердца при пункции плевральной полости, повреждение полого органа при лапароцентезе, нагноение, тромбоэмболия. Профилактика этих осложнений заключается в строгом соблюдении правил проведения пункции, знании топографо-анатомических особенностей зоны, где проводится пункция.

Инъекция (синоним впрыскивание, укол) — один из видов парэнтерального введения растворов в организм в малых количествах. Инъекцию производят в кожу, подкожную клетчатку, мышцу, спинномозговой канал, сердце. Преимущества инъекции лекарственных веществ перед пероральным введением: более быстрое действие этих веществ; точность дозировки; выключение барьерной функции печени; возможность введения лекарств при любом состоянии больного. Относительным недостатком инъекции является возможность анафилактического шока при аллергии (см. Анафилаксия). Если больной в сознании, его следует предупредить о предстоящем уколе. Инъекцию производят в определенных местах тела, в которых нет риска повредить кровеносные сосуды или нервы,— в наружные поверхности конечностей, кожу подлопаточных областей, кожу живота, верхний наружный квадрант ягодичной области.

Соблюдение правил асептики обязательно. Инъекцию в основном делают с помощью одноразовых шприцев. Фельдшер, производящий инъекцию, перед тем как взять шприц, должен тщательно вымыть руки с мылом и щеткой и обтереть их спиртом. Нельзя касаться руками нижнего отрезка иглы.
Жидкие лекарственные растворы насасывают иглой из стеклянной ампулы или флакона (рис. 2), соблюдая правила асептики (см.) и антисептики (см.). Маслянистые и густые лекарственные вещества насасывают без иглы. Набрав лекарственный раствор, шприц надо держать иглой кверху и, медленно выдвигая поршень, выталкивать из него воздух и часть раствора так, чтобы в нем не осталось пузырьков воздуха (рис. 3). Оставшийся в шприце даже маленький пузырек воздуха может вызвать нагноение при внутрикожной и подкожной инъекции и эмболиюпри внутривенной. Участок кожи, намеченный для инъекции, тщательно протирают ватой, смоченной спиртом или йодом. Техника и место инъекции зависят от ее вида.
При внутрикожной инъекции тонкую иглу вводят в толщу кожи под острым углом на незначительную глубину. При правильной постановке иглы после введения раствора образуется небольшое округлое возвышение, напоминающее лимонную корку. Внутрикожная инъекция применяется при поверхностной анестезии и с диагностической целью (реакция Манту, пробы Касони, Мак-Клюра — Олдрича).
При подкожной инъекции иглу вводят на 2—3 см в складку кожи, взятой между пальцами. Растворы вводят под кожу в количестве 0,5—10 мл; лекарства, приготовленные на изотоническом растворе хлорида натрия (физиологическом растворе), всасываются быстро, на масле — медленно.
Внутримышечные инъекции производят на большую глубину и в определенных анатомических областях: обычно в ягодичной области и реже по наружной поверхности бедра. Чтобы не повредитькровеносные сосуды, место для инъекции выбирают так: ягодицу мысленно делят вертикальной и перпендикулярной к ней горизонтальной линиями на четыре части. Инъекцию производят в области наружного верхнего квадранта. Берут шприц в правую руку первым, вторым и третьим пальцами. Одновременно большим и указательным пальцами левой руки натягивают кожу на месте укола. Затем резким движением правой руки перпендикулярно к поверхности кожи вкалывают иглу в толщу мышцы на глубину 4—6 см и, нажимая на поршень, вводят лекарственное вещество. Необходимо строго следить, чтобы игла не вошла слишком глубоко до муфты, так как при этом она может обломиться. Для предупреждения аллергической реакции при внутримышечном введении некоторых лекарственных средств (бициллина и др.) необходимо сначала сделать укол одной иглой (без шприца с раствором) и выждать некоторое время, чтобы удостовериться, что через иглу не поступает кровь. Если в просвете иглы появится капля крови, вводить раствор лекарственного вещества не следует, а укол той же иглой необходимо повторить в другом месте с соблюдением тех же предосторожностей.
Инъекция в спинномозговой канал — см. Спинномозговая пункция.
Внутрисердечную инъекцию производят в середине IV и V межреберья у левого края грудины либо под грудиной, как при пункции перикарда. Вводят иглу в правый желудочек. Игла должна быть длинной (6—10 см) и тонкой. Внутрисердечную инъекцию производят срочно при внезапной остановке сердца (поражение электрическим током, отравление газами, наркоз). В сердце вводят 0,1% растворадреналина (0,5—1 мл) или коразол (2 мл).