Процедура и последующий уход

Выбирают подходящий эластичный катетер для легочной артерии. Катетеры, применяемые для зондирования легочной артерии, выпускаются двух- и пятиканальные, различной длины. В двухканальных катетерах один канал связан с баллоном, который располагается на расстоянии 1 см от конца. Через второй канал, который открывается на конце катетера, измеряют давление. С помощью двухканальных катетеров измеряют ДЛА и ДЗЛК, также берут на исследование пробу смешанной крови и вводят инфузионные растворы. В трехканальных катетерах имеется дополнительный проксимальный канал, который открывается на расстоянии 30,5 см от конца; когда конец катетера находится в стволе легочной артерии, проксимальный канал открывается в правое предсердие, что позволяет определять давление в нем и вводить жидкости. Четырехканальный катетер снабжен транзисторным термистором для измерения температуры крови и определения сердечного выброса. Четырехканальный катетер, предназначенный также для определения термодилюции и для кардиостимуляции, используют при критических состояниях. Интродьюсер также можно использовать для инфузии больших объемов жидкости. Перед зондированием следует привести катетер и аппаратуру в рабочее состояние согласно прилагаемой инструкции и принятых в отделении установок. Если для введения катетера предполагается выполнить венесекцию, кожу в месте введения следует обработать и обложить стерильным бельем. Пациента укладывают на спину. Если катетер вводят через вену в локтевом сгибе, руку пациента отводят на приставном столике ладонью, обращенной вверх. Для проведения катетера через подключичную вену головной конец стола приспускают так, чтобы голова и плечи располагались несколько ниже уровня туловища; это позволяет сделать вену более доступной для катетеризации. Если пациент трудно переносит пребывание в горизонтальном положении, его укладывают в положение полулежа. Во время исследования регулярно измеряют АД.

Проверяют, не нарушая стерильность, нет ли дефектов в баллоне катетера, и промывают все его каналы, чтобы убедиться в их проходимости.

Интродьюсер катетера вводят в вену чрескожно или путем венесекции.

Катетер проводят через интродьюсер в правое предсердие, баллон частично раздувают, чтобы облегчить дальнейшее проведение катетера по направлению кровотока из правого предсердия через трехстворчатый клапан в правый желудочек и далее в легочную артерию.

Наблюдают за характерными изменениями кривой давления на мониторе и записывают кривую при расположении катетера в каждом из отделов правой половины сердца (см. Зондирование легочной артерии: место введения катетера и характерные кривые давления).

Пациента просят вытянуть руку или ногу, через которые был введен катетер.

При достижении катетером правых отделов сердца следует внимательно наблюдать на мониторе за ритмом сердца, так как в это время возможно появление желудочковых экстрасистол или желудочковой тахикардии из-за раздражения катетером правого желудочка. Для устранения появившихся нарушений ритма катетер несколько оттягивают, а если это оказывается недостаточным, вводят препараты, подавляющие аритмию и устраняющие блокаду правой ножки пучка Гиса.

Для регистрации ДЗЛК раздувают баллон катетера до предусмотренного объема. О вклинении конца катетера с баллоном судят по характерной форме кривой на мониторе. Если измерить ДЗЛК удается при меньшем объеме баллона, то раздувать его дополнительно не следует.

После регистрации ДЗЛК дают баллону пассивно сдуться. Это позволяет баллону вновь оказаться свободно расположенным в легочной артерии, в чем можно убедиться, наблюдая за кривой давления на мониторе.

На 1,5-миллилитровом шприце, который прилагается к набору интродьюсеров, имеется метка, указывающая предельный объем воздуха (1,5 мл), который можно ввести в баллон.

Нельзя перераздувать баллон, это может вызвать разрыв легочной артерии.

Если после регистрации ДЗЛК баллон не удается полностью сдуть, не следует его снова раздувать в отсутствие врача. Баллон может порваться и вызвать опасную для жизни воздушную эмболию. Следует проверить все места соединения на герметичность, нарушение которой может воспрепятствовать раздуванию баллона, особенно у пациентов со спутанным сознанием, когда контакт с ними затруднен.

Удостоверившись в правильности расположения катетера и хорошем его функционировании, его фиксируют к коже швом. Место введения катетера смазывают антисептической мазью и закрывают стерильной наклейкой.

Выполняют рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы подтвердить правильность расположения катетера.

На мониторе ЭКГ и АД устанавливают необходимые диапазоны для включения сигнала тревоги.

Регистрируют основные физиологические показатели по мере необходимости.

Каждая новая смена персонала, приступая к работе, должна записать кривую ДЛА и по возможности следить за ним и регистрировать любые изменения, в том числе в результате лечения. ДЗЛК и сердечный выброс следует определять каждые 6-8 ч.

Следует соблюдать общепринятые правила асептики для профилактики инфекционных осложнений.

Если необходимость в катетере отпадает, его медленно удаляют, сдув баллон и наблюдая по ЭКГ за появлением аритмии. В некоторых отделениях катетер из легочной артерии удаляет врач.

После извлечения катетера конец его часто отправляют на бактериологическое исследование.

Интродьюсер катетера закрывают стерильной наклейкой.

При наблюдении за местом стояния интродьюсера смотрят, нет ли признаков инфекции, таких как покраснение кожи, отек ее, выделения.

Следует проявлять повышенное внимание к признакам системных осложнений зондирования (эмболия легочной артерии, перфорация легочной артерии, появление шумов в проекции сердца, тромбоз, аритмия).

Меры предосторожности

• Перед тем как получить запись ДЗЛК, следует промыть катетер и откалибровать прибор.
• После записи ДЗЛК следует убедиться, что баллон полностью сдут.
• Следует создать в пневматическом мешке давление, равное 300 мм рт. ст., чтобы обеспечить ток жидкости со скоростью 3-6 мл/ч. Необходимо, чтобы пациент держал руку (или ногу, если катетер был введен через бедренную вену) в вытянутом положении.
• При низкоамплитудной кривой давления положение катетера следует изменить. Если катетер оставить на длительное время в заклинивающем положении, может развиться инфаркт легкого.
• Следует убедиться в герметичности всех соединений во избежание попадания воздуха в систему, просачивания крови или неточной регистрации давления.
• Не следует путать каналы катетера.
• Не следует вводить или удалять жидкости через дистальный конец канала для легочной артерии, это может стать причиной экстравазации или разрыва легочной артерии после введения катетера.
• Если катетер не был подшит к коже, его следует зафиксировать полоской лейкопластыря во избежание смещения.
• Следует своевременно выявлять признаки инфекции в месте введения катетера (покраснение и отек кожи, выделения).
• При появлении признаков сепсиса катетер рассматривают как источник инфекции, который следует удалить и отправить на микробиологическое исследование.
• Следует помнить о возможности осложнений при зондировании легочной артерии (эмболия и перфорация легочной артерии, появление шумов над сердцем, тромбоз, аритмии).

Нормальные значения

Ниже приводятся нормальные показатели давления:

• в правом предсердии 1-6 мм рт. ст.
• систолическое в правом желудочке 20-30 мм рт. ст.
• конечное диастолическое в правом желудочке менее 5 мм рт. ст.
• систолическое в легочной артерии 20-30 мм рт. ст.
• диастолическое в легочной артерии 10-15 мм рт. ст.
• среднее в легочной артерии менее 20 мм рт. ст.
• ДЗЛК 6-12 мм рт. ст.
• в левом предсердии примерно 10 мм рт. ст.

Отклонение от нормы

Повышенное давление в правом предсердии наблюдается при легочных заболеваниях, право-желудочковой недостаточности, перегрузке жидкостью, тампонаде сердца, стенозе и недостаточности трехстворчатого клапана, легочной гипертензии. Причинами повышенного давления в правом желудочке могут быть легочная гипертензия, стеноз легочной артерии, правожелудочковая недостаточность, выпотной перикардит, констриктивный перикардит, хроническая сердечная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки. Повышение давления в легочной артерии отличается при увеличении легочного кровотока, которое происходит при сбросе крови слева направо вследствие дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки; при высоком сопротивлении легочного русла, которое характерно для легочной гипертензии или митрального стеноза; при хронических обструктивных заболеваниях легких; отеке легких или эмболии ветвей легочной артерии; левожелудочковой недостаточности любой этиологии. Систолическое давление в легочной артерии равно систолическому давлению в правом желудочке. Диастолическое давление в легочной артерии равно давлению в левом предсердии, за исключением пациентов с тяжелым легочным заболеванием, ставшим причиной легочной гипертензии; у таких пациентов зондирование легочной артерии имеет важное диагностическое значение. Высокое ДЗЛК характерно для левожелудочковой недостаточности, стеноза и недостаточности митрального клапана, тампонады сердца и сердечной недостаточности. Низкое ДЗЛК бывает обусловлено гиповолемией.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Неисправности в регистрирующей системе, негерметичные соединения, образование тромбов на конце катетера, наличие воздуха в катетере, разрыв баллона.
• ИВЛ с положительным давлением на выдохе, которая вызывает повышение внутри-грудного давления (повышение давления в катетере).
• Неправильное положение катетера, которое становится причиной чрезмерной его подвижности (низкоамплитудная кривая давления).
• Упор катетера в стенку сосуда, что может стать причиной стойкой его окклюзии или за-кли-нивания ветви легочной артерии.
• Психомоторное возбуждение пациента.