Исследования в гепатологии

Ультразвуковое исследование печени и желчных тей (УЗИ).

Ультразвуковое исследование печени и желчных путей имеет ряд преимуществ перед другими специальными методами. Оно не нуждается в применении рент геноконтрастных растворов, безвредно, не вызывает никаких реакций со стороны тканей обследуемого органа, не требует специальной подготовки больного и может быть проведено даже при тяжелых состояниях.

С помощью ультразвукового исследования можно определить состояние печеночной ткани, выявить кисты, абсцессы, опухоли печени. УЗИ — лучший скрининговый метод выявления расширенных желчных протоков и конкрементов желчного пузыря, толщины стенки желчного пузыря и обнаружения опухолевой ткани в ней, определения места расположения патологического очага. Под контролем УЗИ можно проводить прицельную биопсию печени.

УЗИ печени проводится строго натощак, без приема лекарственных препаратов.

Пациенту необходимо раздеться до пояса. Осмотр пече­ни производят в положении лежа на спине, на левом боку и стоя — при задержке дыхания на глубоком вдохе. Ис­пользуется датчик, на который нанесен специальный гель. Им обследуют верхнюю часть живота справа и правый бок.

Кроме правой и левой долей печени, выделяют в сред­нем 8 сегментов. Сегмент — это часть печени, соответству­ющая крупной ветви воротной вены и сопровождающих ее ветвей печеночной артерии и желчных протоков.

Эхо признаками неизмененной печени считают:

• размеры: переднезадние правой доли — от 80 до 135 мм, левой доли — от 56 до 80 мм;

• контуры печени ровные;

• эхоструктура однородная;

• эхоплотность средняя;

• углы, образованные передней и задней поверхностями правой доли — не более 75°, левой доли — не более 45°;

• диафрагма, с которой соприкасается верхний край пе­чени, отчетливо не видна;

• диаметр воротной вены до 14 мм;

• печеночные вены до 10 мм диаметром в пределах 20 мм удаления от места впадения в нижнюю полую вену.

При УЗИ желчных путей назначается бесшлаковая ди­ета на 3 дня. Накануне исследования — легкий ужин не позднее 19 ч. Утром накануне исследования необходимо принять слабительное (30 мл касторового масла, 1 таблет­ка бисакодила и т. п.). Утром в день исследования нельзя есть, пить жидкость и курить.

Пациенту необходимо раздеться до пояса. Ультразвуко­вым датчиком, на который нанесен специальный гель. Об­следуют верхнюю часть живота справа и правый бок. Ис­следование производят в положении лежа на спине, на ле­вом боку, стоя с задержкой дыхания на глубоком вдохе.

При этом желчный пузырь может быть не виден в сле­дующих случаях:

• в желчном пузыре нет свободной желчи;

• пациент либо завтракал, пил жидкость, курил либо очень плотно поужинал.

В норме длина желчного пузыря от наиболее узкой его части (шейки) до дна составляет 60—100 мм, ширина — 30—50 мм, толщина стенок не должна превышать 3 мм. Субсегментарные и сегментарные желчные протоки в норме не видны. Внутренний диаметр долевых желчных протоков не шире 2—3 мм, общего желчного протока — 6—8мм.

Для выявления нарушений сократительной способности желчного пузыря (дискинезии) проводят специальные функциональные пробы. Сначала натощак определяют объем желчного пузыря по формуле: V = 0,5 х А х В х С»; А, В, С — длина, ширина, толщина стенок желчного пузыря.

Затем пациент принимает желчегонный, завтрак (сорбита на стакан теплой воды, 200 г сметаны 20% ности или 2 яичных желтка). Через 1 ч повторно измеряют объем желчного пузыря, который в норме составе 60—80% от исходного объема. Если же расчетные данные превышают 80%, то это является признаком усиления сократительной функции, если они меньше 60% — то снижена.

УЗИ поджелудочной железы проводится строго натощак: утром в день исследования нельзя есть, пить и курить, принимать лекарственные препараты, три дня до исследования пациенту назначается бесшлаковая диета. Утром накануне исследования необходимо принять слабительное (30 мл касторового масла, 1 таблетка бисакодила и т.п.), не позднее 19 ч легкий ужин. При склонности к повышенному газообразованию принимают по 3—4 таблетки активированного угля за 2 ч до или еле еды и на ночь.

Пациенту необходимо раздеться до пояса. Ультразвуковым датчиком, на который нанесен специальный гель, исследуют верхнюю часть живота слева и левый бок. Исследование производят лежа на спине, на правом боку с задержкой дыхания на глубоком вдохе.

Компьютерная томография (КТ).

Метод основан на оригинальном принципе получения изображения, заключающемся в послойном поперечном сканировании печеночных желчных путей узким параллельным пучком рентгеновского излучения. КТ-изображение не связано непосредственно с принятым излучением, а является результатом вычислений, производимых электронно-вычислительной машиной.

КТ используют в первую очередь для диагностики заболеваний паренхимы печени, а также в диагностике расширения желчных протоков.

Перед началом томографического исследования больно­го укладывают на стол-транспортер и перемещают так, чтобы исследуемая часть тела была расположена в туннеле сканирующего устройства.

Во время сканирова­ния рентгеновское излучение проходит через ткани иссле­дуемого слоя, ослабляется ими и достигает детекторов, ко­торые измеряют его интенсивность. Полученные значения интенсивности излучения, ослабленного после прохожде­ния через тело пациента, в каждом из 360 положений сканирующего устройства подвергаются математической обра­ботке и поступают в ЭВМ. Электронно-вычислительная машина в соответствии с выбранным алгоритмом произво­дит синтез (реконструкцию) изображения по серии проек­ций излучения на детекторы. Такое изображение представ­ляет собой массив коэффициентов ослабления, записан­ных на квадратную матрицу.

Нередко нормальные и патологические ткани практиче­ски не отличаются друг от друга по рентгеновской плотно­сти. В этом случае применяется методика усиления кон­трастности КТ-изображения. Усиление производится пу­тем внутривенного введения рентгеноконтрастного вещест­ва, которое будет накапливаться в патологической ткани.

Печень. Исследование выполняется натощак, без контрастирования. Вопрос о применении внутривенного кон­трастирования паренхимы печени, сосудов, протоков ре­шает врач-рентгенолог. Для контрастирования паренхимы печени и ее сосудов больному, находящемуся на столе то­мографа, внутривенно струйно вводится 40 мл контраст­ного вещества. Для контрастирования желчных протоков внутривенно в течение 8—10 мин вводится 20 мл билиграфина. Введение проводится лечащим врачом.

Желчный пузырь.

Исследование выполняется нато­щак, как правило, без контрастирования. Вопрос о приме­нении внутривенного контрастирования желчного пузыря решает врач-рентгёнолог. Для контрастирования желчного пузыря за 30 мин до начала исследования внутривенно медленно в течение 8—10 мин вводится 20 мл билиграфина в присутствии врача-реаниматолога.

Поджелудочная железа. Исследование, выполняется натощак. Перед исследованием пациент выпивает 200 мл смеси, приготовленной из 500 мл минеральной или кипя­ченой воды и 10 мл контрастного вещества. Смесь готовится рентгенолаборантом в кабинете компьютерной томографии непосредственно перед исследованием.

Ядерно-магнитная резонансная томография (ЯМ Р)

В основе данного метода лежит использование ядерномагнитного резонанса — поглощение и испускание атомов ядром электромагнитной энергии высокой частоты. Движение положительно заряженного ядра равносильно электрическому току, который генерирует магнитное поле. Ядерный магнетизм обладает величиной и направлением, которые позволяют визуализировать кровеносные сосуды,желчные протоки без введения контрастного вещества. Ядерно-магнитная резонансная томография используется в тех же случаях, что и КТ.

ЯМРТ имеет абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания:

• наличие искусственных водителей ритма, проведение искусственной вентиляции легких;

• наличие больших металлических имплантатов,

• наличие металлических скобок, зажимов на кровеносных сосудах;

• вес больного более 110 кг;

• наличие металлических зубов, танталовых скобок на грудине противопоказанием к исследованию не является хотя может снижать качество изображения.

Вопрос о проведении исследования в случае наличия искусственного клапана сердца, кавафильтров решается после консультации с рентгенологом.

Относительные противопоказания:

• клаустрофобия;

• эпилепсия, шизофрения;

• беременность;

• крайне тяжелое состояние больного;

• невозможность для пациента сохранять неподвижность во время обследования.

Специальной подготовки не требуется.

Общее время ЯМР-исследования одной анатомической области — около 30—40 мин. При необходимости использования парамагнитных контрастных средств (вопрос в этом решает рентгенолог) общее время исследования составляет приблизительно 60—80 мин.

При проведении ЯМРТ пациента также кладут на стол-транспортер и перемещают его так, чтобы практически все чело было расположено в туннеле сканирующего устройст­ва. При включении аппарата периодически возникают до­вольно громкие звуки. Пациенту в руки дают грушу, со­единенную специальным кабелем с лампочкой. Если его самочувствие ухудшается, то нажатием на грушу он может сообщить врачу о необходимости прерывания процедуры.

Оральная холецистография.

Суть данного рентгенов­ского метода заключается в следующем. Пациент принима­ет внутрь контрастное вещество, оно всасывается в тонком кишечнике, поступает в кровь, с которой проходит через печень и далее в общий круг кровообращения.

Здесь кон­трастное вещество связывается с белковыми фракциями сыворотки и эти белковые комплексы захватываются пече­ночными клетками. В них контрастное вещество отделяет­ся от белка и выделяется с желчью во внепеченочные желчные пути и попадает в желчный пузырь, в котором сгущается в 5—15 раз, что обеспечивает появление тени желчного пузыря на рентгенограммах.

Накануне исследования пациент должен принять в обед два сырых желтка или 20 г растительного масла. Реко­мендуется легкий ужин (чай, хлеб с маслом) не позднее 18 ч. После этого до исследования всякий прием пищи за­прещается.

В период с 19 до 20 ч пациент должен принять б табле­ток холевида, по 1 таблетке через каждые 10 мин. В период с 23 до 24 ч подобным образом прини­мается еще б таблеток контрастного вещества. Таблетки за­пивают сладким чаем или минеральной водой.

Внутривенная холангиохолецистография.

Данный рентгеновский метод непрямого контрастирования желч­ных путей основан на физиологической способности пече­ни выделять желчью введенные в кровь органические со­единения с большим содержанием йода. Благодаря высо­кому содержанию йода в контрастных растворах, вводи­мых в кровь, на рентгенограммах удается видеть не толь­ко тень желчного пузыря, но и внепеченочные желчные протоки.

За 1—2 дня до исследования проводят пробу на чувст­вительность к йоду. Для этого пациенту вводят внутривен­но 2 мл верографина или билигноста из тест-ампулы. Результат пробы отмечают в истории болезни. Повышение чувствительность к препарату является противопоказанием к проведению исследования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Представляет собой наиболее информативный современный рентгеноконтрастный метод исследования желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

Исследование проводят натощак. Накануне больно дают слабительные средства и назначают очиститель клизмы. В связи с чувством тревоги, возникающим перед исследованием, необходимо применять успокаивающие препараты, выбирая индивидуально дозы, сроки и пути введения. Перед началом и во время проведения исследования, в зависимости от его длительности и тяжести, вводят препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру, успокаивающие средства.

Под визуальным контролем с помощью эндоскопа, введенного в двенадцатиперстную кишку (как при гастродуоденоскопии), проводится очищение двенадцатиперстной кишки и в большой дуоденальный сосок вводится катетер. Затем в желчную и панкреатическую протоковые системы через катетер вводится раствор рентгеноконтрастного вещества. При этом с помощью рентгенотелевизионной установки обеспечивается визуальный контроль за ходом выполнения исследования и контрастированием обеих прбирковых систем. Далее через определенные промежутки времени выполняется серия рентгеновских снимков, после чего по полученным снимкам (панкреатохолангиограммы) судят о строении и функциональном состоянии протоковых систем поджелудочной железы и желчевыводящих путей;

Радиоизотопная гепатография.

Методом радиографии пользуются для изучения быстропротекающих процессов. Полученные при этом радиограммы отражают функциональное состояние исследуемого органа.

Радиоизотопная гепатография осуществляется с помощью красителя — бенгальского розового, меченного радиактивным йодом. Желчеобразующие клетки печени избирательно извлекают этот краситель из крови и выводят его с желчью в кишечник. Таким образом, по времени его появления в кишечнике судят как о функции печени, так и о проходимости желчных путей.

Стерильный раствор бенгальского розового, вводят внутривенно в 0,5—0,9 мл стерильного изотонического раствора хлори­да натрия.

В дальнейшем функцию печени исследуют с помощью радиометрического прибора, датчики которого располагаются над областью сердца (для определения вы­ведения краски из крови — клиренс крови), над правой до­лей печени (для определения накопления и выведения краски) и центральной части живота (для контроля за вы­ведением препарата через желчные пути в кишечник). Ре­гистрация изменения радиоактивности над всеми указан­ными областями тела больного производится в течение 60— 90 мин, а в некоторых случаях (при обтурационной жел­тухе, циррозе печени) время исследования может быть продлено до 24-72 ч. Результаты изображаются графиче­ски в виде гепатограммы.

Радиоизотопное сканирование печени

. Радиоизотоп­ная сцинтиграфия печени основана на неравномерном рас­пределении коллоидных препаратов при нарушении функ­ции гепатоцитов. Главная цель радиоизотопного сканиро­вания — получение четкой картины (сканнограммы) рас­пределения введенного в организм индикатора, которая дала бы возможность достоверно судить о положении, форме, размерах, структуре, а в известной степени и о функциональном состоянии исследуемого органа. Получе­ние четкой и контрастной сканнограммы того или иного органа возможно лишь при условии, что его структурная ткань (паренхима) обладает способностью накапливать и удерживать определенное радиоактивное вещество.

Для получения сканнограммы печени применяют внут­ривенное введение коллоидного раствора радиоактивного золота, красителя бенгальского розового, меченного ра­диоактивным йодом и др. При патологических состояниях печени картина может быть самой разнообразной, что за­висит от характера и длительности заболевания.

По мере выделения индикатора с желчью им заполня­ются внепеченочные желчные ходы и желчный пузырь, получение изображения которых на сканнограмме имеет большое диагностическое значение при целом ряде заболе­ваний печени и желчевыводящих путей.

Больные с тяжелой степенью тяжести хронического панкреатита наблюдаются 4—6 раз в год участковым терапевтом совместно с гастроэнтерологом. При необходимости больного консультируют эндокринолог и диетолог,а при решении вопроса о хирургическом лечении — хирург. Объем и частота проводимых исследований определяются индивидуально в каждом случае

Электрокардиография (ЭКГ) — метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в серд­це при его возбуждении.

Регистрация ЭКГ осуществляется с помощью специаль­ных приборов, называемых электрокардиографами. Спе­циальное расположение электродов называется отведением. ЭКГ-отведения бывают двухполюсными и однополюсными. Двухполюсные регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела, однополюсные — отражают разность биопотенциалов какого-либо участка тела и потенциала, по­стоянного по величине, условно принятого за нуль.

В настоящее время при регистрации ЭКГ обязательным является использование 12 отведений: 3 стандартных двухполюсных отведений, предложенных В. Эйнтховеном (1913), 3 усиленных однополюсных отведений от конечно­стей, предложенных Е. Гольдбергером (1942) и 6 грудных однополюсных отведений, предложенных Ф. Вильсоном (1934). Все электроды маркированы: с красным наконеч­ником — накладывают на правую руку, с желтым — на ле­вую руку, с зеленым — на левую ногу, с белым — на груд­ную клетку. Четвертый электрод (с черной маркировкой) располагают на правой ноге для подключения заземляю­щего провода (заземление пациента). Для наложения груд­ного электрода используется специальная резиновая груша или другое фиксирующее электрод приспособление.

Для регистрации стандартных двухполюсных отведе­ний электроды накладывают на конечности с попарным их подключением к электрокардиографу:

I отведение — правая рука (—) и левая рука (+);

II отведение — правая рука (—) и левая нога (+);

III отведение — левая рука (—) и левая нога (+).

Усиленные однополюсные отведения от конечностей (правой руки — аVR, левой руки — аVL, и левой ноги — аVF) регистрируют разность потенциалов от каждой из указанных конечностей, на которой расположен положи­тельный, активный электрод и объединенный, отрицатель­ный, индифферентный электрод Е. Гольдбергера.

Грудные однополюсные отведения регистрируют раз­ность биопотенциалов между положительным, активным электродом, расположенным в определенных точках на по­верхности грудной клетки, и объединенным отрицательным, индифферентным электродом Ф. Вильсона. Грудной элект­род последовательно фиксируется в следующих позициях:

V1 — в IV межреберье у правого края грудины;

V2 — в IV межреберье у левого края грудины;

V3— на уровне IV ребра по левой парастернальной ли­нии (между V2 и V₄);

V₄ — в V межреберье по левой среднеключичной линии;

V5 — в V межреберье по левой передней подмышечной линии;

V6— в V межреберье по левой заднеподмышечной линии.

В необходимых случаях (диагностики очаговых измене­ний миокарда в заднебазальных отделах левого желудоч­ка) можно регистрировать еще 3 грудных, дополнитель­ных отведения, располагая активный электрод на уровне V межреберья по задней подмышечной линии (V₇), левой лопаточной (V8) и левой паравертебральной линии (У9).

Последовательность записи всех отведений производят путем поворота ручки переключателя отведений, вмонти­рованной в панель электрокардиографа.

Независимо от методики регистрации ЭКГ-кривая со­стоит из зубцов, сегментов и интервалов, отражающих процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Зубцы обозначают латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, U. Зубцы, направленные кверху, рассматриваются как положительные (+), а книзу — как отрицательные (-). Вольтаж (амплитуду) зубцов определяют от уровня нулевой (изоэлектрической) линии и выражают в миллиметрах или милливольтах. Продолжительность (ширину) зубцов и ин­тервалов измеряют на уровне изоэлектрической линии и выражают в секундах.

Зубец Р отражает возбуждение (деполяризацию) пред­сердий. В норме зубец Р всегда положительный в I, II, аVF, V2-V6 отведениях, в отведении aVR — отрицательный.

В отведениях III, аVL, V1зубец может быть положи­тельным, отрицательным, двухфазным, сглаженным (изоэлектрическим). Амплитуда его не привышает 2,0—2,5 мм, ширина — 0,10—0,11 с.

Интервал Р—Q (от начала Р до начала зубца Q или при его отсутствии — до начала зубца R) — время прохож­дения импульса от предсердий к желудочкам по АВ-узлу, пучку Гиса и его ветвям. В норме продолжительность ин­тервала Р—Q варьирует от 0,12 до 0,20 с и зависит от частоты сердечных сокращений.

Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой пе­регородки, его амплитуда в норме не превышает 1/4 амп­литуды зубца R соответствующего отведения, ширина — не более 0,03 с. Зубцом Q является первый отрицательный зубец комплекса QRS,предшествующий зубцу R. Зубцом R является первый положительный зубец комплекса QRS. Зубец Q — непостоянный зубец ЭКГ.

Зубец R отражает возбуждение верхушки и стенок же­лудочков сердца, амплитуда его колеблется от 5 до 26 мм, а ширина составляет 0,03—0,06 с. Это самый постоянный зубец комплекса. Однако в III стандартном отведе­нии он может отсутствовать у лиц гиперстеничеекой кон­ституции, тучных и пожилых, а также в аVR и V1, где мо­жет также регистрироваться малый R; ранний (перед зуб­цом S) и поздний (после зубца Q).

Зубец S отражает процесс возбуждения основания же­лудочков сердца, его ширина колеблется от 0,03 до 0,06 с, а глубина не превышает 1/3 амплитуды зубца Rсоответ­ствующего стандартного отведения и 20 мм в грудных от­ведениях (V1), постепенно уменьшаясь до V₄. В отведени­ях V₅, V₆ имеет малую амплитуду или вообще может от­сутствовать. Приблизительное равенство зубцов R и S в грудных отведениях ("переходная зона") обычно отмеча­ется в V₃ или V₄.

Сегмент (интервал) R (S) — Т отражает состояние полного охвата возбуждением желудочков сердца, опреде­ляется от конца комплекса QRS до начала зубца Т, про­должительность его от 0,02 до 0,12 с. Обычно располага­ется на изоэлектрической линии. В норме допускается его смещение вверх или вниз от нее не более 0,05 мм в отве­дениях от конечностей, а также вверх не более 2 мм в V1-3 и вниз — не более 0,5 мм в V4-6 отведениях.

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации (восстановления) миокарда желудочков. Амплитуда зубца Т зависит от величины зубца R и составляет не более 2/3—1, 2 амплитуды зубца R в стандартных отведениях (2—6 мм), а в грудных отведениях — 15—17 мм. Ширина зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 с. В норме зубец Т все­гда положительный в I, II, аVF, V2-V6 отведениях, в аVR— отрицательный. В III, аVLи V1 отведениях зубец Т может быть положительным, отрицательным, двухфазным или сглаженным (изоэлектрическим), что зависит от располо­жения сердца в грудной клетке. Различной полярности зу­бец Т в III стандартном отведении как вариант нормы обычно выравнивается ("улучшается") при регистрации этого отведения на высоте вдоха.

Сегмент (интервал) R (S)—Т и зубец Т составляют конечную часть желудочкового комплекса, характеризуя окончание процесса возбуждения (деполяризации) и тече­ние процесса восстановления (реполяризации) желудочков сердца.

Комплекс QRST (интервал Q—Т) отражает электриче­скую систолу желудочков, соответствует периоду от нача­ла деполяризации до окончания реполяризации желудоч­ков. Продолжительность в норме составляет 0,36—0,44 с и зависит от частоты сердечных сокращений и пола исследу­емого.Нормальная продолжительность интервала Q- Т. определяется по формуле Базетта:

QRST = К R-R,

где К коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 — для женщин'; R-R — длительность одного сердечного цикла.

Иногда за зубцом Т через 0,02—0,04 с после его окончания регистрируется небольшой, в норме положительный'; зубец U. Лучше всего он выявляется в V2-V4 отведениях. Генез этого зубца неясен. Считают, что он является отра­жением следового потенциала в фазу повышенной возбудимости миокарда после систолы, в начале диастолы.

После зубца Т или U до зубца Р следующего сердечного цикла регистрируется горизонтальная линия (интервал Т—Р), отражающая фазу покоя (диастолу) сердечной мышцы.

Моннторирование электрокардиограммы.

Традицион­ный метод электрокардиографии оказался недостаточно

эффективным для выявления преходящих, т. е. непостоян­ных нарушений ритма сердца (пароксизмальные тахиаритмии, блокады), а также ишемических изменений миокарда.

В 1960 г. в США Н. Холтер предложил методику не­прерывной регистрации ЭКГ с помощью портативной маг­нитофонной аппаратуры. Этот метод в настоящее время известен под различными названиями: запись ЭКГ с помо­щью системы Холтера, холтеровское моннторирование, длительное моннторирование, амбулаторное моннториро­вание, динамическая электрокардиография. Сущность ме­тода заключается в длительной непрерывной записи ЭКГ (обычно в двух грудных отведениях) на магнитную кассе­ту, которая размещена в портативном регистраторе, укреп­ленном на поясе пациента.

Импедансная плетизмография (реография).

Импедансная плетизмография (ИПГ) представляет собой неинвазивный метод исследования центрального и регионарно­го кровообращения, основанный на регистрации колеба­ний сопротивления живых тканей организма переменному току высокой частоты. Наибольшей электропроводностью обладает пульсирующий артериальный кровоток, спинно­мозговая жидкость, наименьшей — кожа и кости.

В настоящее время из двух существующих принципов ИПГ наибольшее распространение получил тетраполярный, или 4-электродный, метод ИПГ.

При тетраполярной методике регистрации импедансных плетизмограмм высокочастотный электрический ток с вы­хода генератора реографа подается на исследуемый учас­ток тела с помощью двух "токовых" электродов, а напря­жение, пропорциональное импедансу исследуемого участ­ка тела, снимается с двух других "измерительных" элект­родов, располагаемых между токовыми в зоне равномерно­го высокочастотного электрического поля.

Обычно используются металлические ленточные цирку­лярные электроды, покрытые кадмием или серебром для обеспечения высокой электропроводности и защиты от окисления.

Для регистрации импедансной плетизмограммы измери­тельные электроды накладываются на основание шеи на уров­не 7-го шейного позвонка и на грудную клетку у основания мечевидного отростка. Токовые электроды располагаются кнаружи от измерительных на расстоянии не менее 3 см.

Эхокардиография.

Термин эхокардиография (ЭхоКГ) объединяет несколько методов, использующих пульсирую­щий отраженный ультразвук для получения изображения сердца.

Воспринятый датчиком, отраженный ультразвуковой сигнал с помощью пьезоэлемента преобразуется в электри­ческий, из которого после многократного усиления и фильтрации формируется ультразвуковое изображение.

Современное ультразвуковое оборудование позволяет проводить исследования сердца в нескольких режимах: од­номерном, или режиме "время движения", (М-ЭхоКГ) двухмерном, или секторальном (В-ЭхоКГ) в различных модификациях, а также количественно оценивать ско­рость, характер и направление потоков крови с помощью метода Допплера (Д-ЭхоКГ) в импульсном или продолженно-волновом (непрерывном) режимах.

Одномерная М-эхокардиография. Эхокардиогра-фический прибор дает ультразвуковое изображение струк­тур сердца с разверткой их движения только во времени. Эхокардиография производится в таком положении обслeдуемого, при котором обеспечивается наиболее четкое отображение исследуемых структур. Как правило, используется положение лежа с приподнятым изголовьем или на левом боку. Ультразвуковой датчик устанавливается III —V межреберье у левого края грудины в области называемого акустического окна, где сердце не прикрыто легкими. Наличие на пути распространения УЗ-волн воздухосодержащих тканей является серьезным препятствием для проведения УЗ-исследований. Всегда выбирается-межреберье, где выявляется наибольшая экскурсия движения митрального клапана или аорты. Для создания безвоздушного контакта между датчиком и поверхностью применяется глицерин, вазелиновое масло или специальная паста.

Исследование обычно проводится во время неглубокого выдоха, иногда на вдохе или при свободном дыхании пациента.

. Для идентификации фаз сердеч­ного цикла параллельно с ЭхоКГ регистрируется одно из отведений электрокардиограмм.

Проведение обследования затруднено, а иногда и сов­сем невозможно при эмфиземе легких, деформациях груд­ной клетки, кальцинозе реберных хрящей и чрезмерно развитой мышечной системе туловища.

Двумерная В-эхокардиография. Общие принципы двумерной эхокардиографии не отли­чаются от таковых одномерной эхокардиографии. Для по­лучения двумерной эхокардиографии используют механи­ческие сканеры и электронные секторальные сканеры.

В двумерном режиме пучок ультразвуковых волн рас­пространяется от датчика и возвращается к нему не по ли­нии, как в одномерном режиме, а в плоскости, т. е. имеет длину и ширину. Это позволяет ультразвуку проходить че­рез структуры, находящиеся как на разных глубинах, так и на одной и той же глубине.

Допплер-эхокардиография и ультразвуковая доп-плервазография. Для исследования гемодинамики в серд­це и сосудах человека используют ультразвуковые прибо­ры, работающие на принципе эффекта Допплера. Суть эф­фекта состоит в изменении частоты ультразвукового сигна­ла при отражении его от любого движущегося объекта, в ча­стности от движущихся форменных элементов крови. В доплеровских приборах поток ультразвуковых волн посы­лается колеблющимся кристаллом через кожу под углом на поток крови. Часть отраженного различными тканями в теле человека ультразвукового излучения принимается дру­гим или тем же самым кристаллом. Кристалл находится в датчике (зонде). Между кристаллом и кожей помещают аку­стическую пасту для обеспечения хорошего контакта. Ультразвук, отраженный от движущихся форменных элементов крови, главным образом эритроцитов, сдвигается по часто­те на величину, пропорциональную скорости их движения.

Нагрузочные пробы в кардиологии.

Проведение нагру­зочной пробы должно осуществляться опытным врачом-функционалистом или кардиологом и медицинской сест­рой. Весь персонал, участвующий в проведении теста, дол­ жен знать критерии непереносимости физической нагруз­ки (ФН). Лица, проводящие исследование, должны уметь купировать осложнения, которые могут возникнуть при выполнении теста. При проведении пробы с ФН обяза­тельна готовность медицинского персонала к реанимацион­ным мероприятиям.

В помещении, где проводится тест с ФН, необходимо иметь исправное и готовое к применению оборудование: электрокардиограф, осциллоскоп, портативный аппарат для проведения искусственной вентиляции легких, дефиб­риллятор, стерильный лоток со шприцами, в том числе с длинной иглой для внутрисердечных инъекций, необхо­димый набор медикаментов.

При проведении проб с ФН чаще используются лест­ ничная проба (степ-тест), велоэргометрия и тредмил.

Лестничная проба, проба Мастера, заключается в подъеме и спуске обследуемого с тумбочки, состоящей из 2 сту­пенек высотой 9 дюймов (22,5 см), в течение 1,5 мин (про­стая проба) или 3 мин {двойная проба). Скорость восхож­дения может задаваться посредством маятника или метро­нома.

Тредмил, или бегущая дорожка, является наиболее со­временным и удобным устройством для проведения проб с ФН. Его преимущество заключается в том, что интенсив­ность усилий пациента при выполнении теста регулирует­ся скоростью движения ленты, наклоном ее плоскости и продолжительностью движения, при этом моделируется имитация естественной ходьбы или бега.

Многие исследователи отдают предпочтение велоэргометру — устройству, позволяющему проводить исследова­ния как в вертикальном, так и в горизонтальном положе­нии (лежа). В практике наиболее часто используют мето­дику велоэргометрии с испытуемым, находящимся в вер­тикальном положении.

Проводить пробу с ФН следует не ранее, чем через 2 ч после приема пищи (желательно в утренние часы). В день проведения велоэргометрического теста больной не должен курить и принимать лекарства.

Кистевая изометрическая нагрузочная проба (КИН). Изометрическая проба может осуществляться средним ме­дицинским персоналом под контролем врача. Для проведе­ния КИН необходимы: кистевой динамометр (ДК-50), се­кундомер, препараты для оказания неотложной помощи. За 8—10 ч до проведения КИН прекращают прием пролон­гированных нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и сердечных гликозидов. Пробу с дозированной изометрической нагрузкой осуществляют в горизонталь­ном положении, не ранее чем через 2 ч после еды.

Больным предлагается сжать рукоятку динамометра с максимально возможной силой для определения индиви­дуальной максимальной силы сжатия (МСС). Затем, по­сле пятиминутного отдыха пациент сжимает рукоятку ди­намометра с силой, составляющей 30% от максимальной величины, до "отказа" (утомления или появления загрудинных болей, перебоев в области сердца, выраженной одышки, бледности, головокружения, повышения АД до 200/120 мм рт. ст. и выше). Степень развиваемого усилия регистрируется на шкале динамометра (кг), продолжительность теста КИН определяется по стрелке секундомера. Во время нагрузочной пробы исследуются показатели ЭКГ (в отведениях по Небу или 12 отведениях, переместив элект­род "правая рука" на грудную клетку в четвертое межреберье по среднеподмышечной линии), основные параметры центральной гемодинамики (сердечный выброс, перифери­ческое сосудистое сопротивление, давление наполнения лево­го желудочка), ЧСС и артериальное давление, которые регист­рируются в исходном состоянии, в конце каждой минуты во время нагрузки и на 1, 3, 5-й минутах после ее прекращения. Артериальное давление измеряется по Короткову.

Состояние сократительной способности миокарда оце­нивается по показателям сердечного индекса (СИ), давле­нию наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), общего пери­ферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Психофизиологическая нагрузочная проба (информа­ционная проба). В основу информационного теста заложен принцип дозированного информационного потока.

На игровом поле создается динамическая игровая ситу­ация в форме перехвата двигающейся по случайной траек­тории подвижной метки.

Изменяя скорость перемещения метки по экрану, мож­но свободно регулировать информационную нагрузку в широком диапазоне.

Моделирование игровой динамической ситуации легко воспроизводится посредством игровых приставок или ком­пьютерных игр. За сутки до проведения пробы больным необходимо отменить медикаментозное лечение.

Для проведения исследования используют серийный черно-белый телевизор любой марки, электронную при­ставку для телеигр, выпускаемую отечественной промыш­леностью или компьютер в комплексе с телеигрой; аппа­рат для измерения артериального давления (АД). Для уточнения степени нарушения мозговой и центральной ге­модинамики во время пробы необходимы реограф или реоплетизмограф. В комнате также должна быть кушетка и набор медикаментов, необходимых для купирования воз­можных осложнений.

Острые фармакологические пробы (ОФП). Проведе­ние ОФП показано в случаях, когда велоэргометрическое обследование невозможно (дефекты опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, детренированность, хронические заболевания легких, при психологическом предубеждении к пробе с физической нагрузкой); наличии ложноположительных и ложноотрицательных результатов при проведении других нагрузочных тестов; для предвари­тельного отбора больных на ангиографическое обследова­ние; для оценки эффективности медикаментозного и опе­ративного лечения больных ИБС.

Проба с эргометрином (эргоновином). Проба может проводится по двум схемам:

1) эргометрина-малеат вводят внутривенно струйно (болюсом) в нарастающих дозах.

Начальная доза — 0,05 мг; последующие дозы — 0,15 и 0,3 мг. Суммарная доза при этой схеме введения не пре­вышает 0,5 мг;

2) начальная доза эргометрина малеата — 0,1 мг, после­дующие дозы — 0,2 мг, 0,3 мг, 0,4 мг. Суммарная доза при этой схеме предполагает введение не более 1 мг препарата.

При появлении приступа стенокардии, аритмии или из­менений на ЭКГ ишемического типа проба прекращается.

Проба с дипиридамолом. Препарат вводится из расче­та 0,75 мг/кг массы тела. Расчетную дозу препарата наби­рают в шприц объемом 20 мл, добавляют физиологиче­ский раствор до объема 20 мл

Раствор дипиридамола (курантил, персантил) вво­дят внутривенно в течение 5 мин (4 мл в 1 мин). Введение препарата прекращают при появлении ишемических при­знаков на ЭКГ, приступе стенокардии, нарушении ритма.

Проба с изопротеренолом (изадрином). 0,5 мг препа­рата (изопротеренол, новодрин, изупрел, изадрин) разво­дят в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 10—20 капель в 1 мин в течение 1 мин, оценивая индивидуальную реакцию пациента. За­тем путем повышения скорости введения препарата дово­дят ЧСС до 130—150 ударов в 1 мин (за 2—3 мин) и под­держивают ЧСС в течение 3 мин, после чего введение пре­парата прекращают, не отсоединяя капельницу. Прекраще­ние пробы — приступ стенокардии, появление ишемиче­ских сдвигов на ЭКГ.

Нагрузочные ЭКГ-пробы применяются для выявления скрытой ко­ронарной недостаточности, оценки резервов коронарного кровотока, для дифференциальной диагностики ИБС. Нагрузочные тесты провоциру­ют ишемию миокарда путем повышения потребности миокарда в кис­лороде (велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электрокарди­остимуляция, добутаминовая проба) или вследствие снижения достав­ки кислорода к миокарду (пробы с курантилом, аденозином).

Наиболее часто применяемыми нагрузочными пробами являются ЭКГ-пробы с физическими нагрузками (велоэргометрия, тредмил-тест — проба с бегущей дорожкой) и чреспищеводная электрокардио­стимуляция предсердий.

ЭКГ-пробы с физической нагрузкой

Показания к проведению проб с физической нагрузкой

• Боли в области сердца неясного генеза, особенно у лиц, имеющих факторы риска ИБС (цель пробы — диагностика ИБС).

• Неспецифические, не убедительные для ИБС изменения ЭКГ в пок при отсутствии болевого синдрома в области сердца или при на болей атипичного характера (цель пробы — диагностика ИБС).

• Оценка функционального класса стенокардии напряжения.

• Оценка степени риска у больных с диагностированной ИБС.

• Определение функциональных возможностей и состояния коронарного резерва у больных с различными заболеваниям" сердца.

• Оценка трудоспособности больных ИБС.

• Оценка эффективности лечения больных ИБС.

• Оценка прогноза и возможностей коронарного кровотока у больных после перенесенного инфаркта миокарда.

Противопоказания к проведению нагрузочных тестов

Абсолютные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой:

• острый период инфаркта миокарда (в течение первых 5 дней);

• тяжелая степень недостаточности кровообращения (более IIА ста­дии, по классификации Стражеско-Василенко);

быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия; артериальная гипертензия И, III стадии; аневризмы сосудов; выраженный аортальный стеноз; острый тромбофлебит;

выраженные нарушения сердечного ритма (тахикардия свыше 100— 110 мин, политопные и частые экстрасистолы);

тяжелая дыхательная недостаточность;

острые инфекционные заболевания; тромбоэмболия легочной артерии;

тяжелые или острые заболевания несердечного генеза;

ортопедические, неврологические расстройства, заболевания сосу­дов ног, заболевания суставов с ограничением функции;

острый перикардит, эндокардит.

Относительные противопоказания к проведению нагрузочных проб:

частые суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, мер­цательная аритмия;

указания в анамнезе на синкопальные состояния и тяжелые нару­шения сердечного ритма;

эндокринные заболевания (сахарный диабет, диффузный токси­ческий зоб, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность);

значительное увеличение сердца;

• значительные изменения ЭКГ в покое;

• выраженные физические недостатки.

Методика выполнения велоэргомётрии (ВЭМ)

При правильном отборе больных и соблюдении всех условий, необходимых для выполнения ВЭМ, она является безопасным мето­дом исследования. Перед началом ВЭМ следует детально собрать анам­нез, провести объективное физикальное исследование сердечно-сосу­дистой и других систем, зарегистрировать ЭКГ в покое. Проводить ВЭМ следует в кабинете, который оснащен всем необходимым обору­дованием и лекарственными средствами для оказания больному реа­нимационной помощи в полном объеме. Персонал ВЭМ-кабинета должен владеть методикой реанимации.

Целесообразно для непрерывного наблюдения за изменениями ЭКГ во время ВЭМ-пробы иметь осциллоскоп. При отсутствии осциллос­копа необходимо проводить контольныё записи ЭКГ на каждой сту­пени нагрузки. О переносимости физической нагрузки судят на осно­вании определения частоты сокращений сердца, величины артериаль­ного давления и оценки общего состояния больного.

ЭКГ записывают до начала ВЭМ-пробы, во время и после нее в 12-ти общепринятых отведениях. Для удобства записи ЭКГ и избежа­ния помех ЭКГ регистрируют, как правило, в модифицированных стандартных и усиленных отведениях от конечностей, и в 6 грудных отведениях. Для этого электрод от правой руки устанавливают в об­ласть правой лопатки, от левой руки — в область левой лопатки, от правой нога — в поясничной области справа, от левой ноги — в пояс­ничной области слева.

Достаточно часто при проведении ВЭМ-пробы используют отведения по Небу. При этом крас­ный электрод от правой руки располагают во II межреберье справа от грудины, желтый провод от левой руки — на уровне отведения V7 (на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии) и зеленый провод от левой ноги — на уровне верхушки сердца, т.е. в позиции V4.

Наиболее информативным среди грудных отведений является V5. Во время ВЭМ-пробы ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты пробы, затем сразу после ее окончания, а также в восстановительном периоде на 2-й, 3-й, 5-й, 10-й минутах отдыха (иногда дольше). Од­новременно каждую минуту регистрируют артериальное давление.

У некоторых пациентов после прекращения ВЭМ-нагрузки может наступить обморочное состояние, что обусловлено резким снижением венозного возврата крови к сердцу в связи с внезапным прекращением мышечной работы («мышечного насоса»).

Для профилактики этого пробы еще около 1 мин, но при низкой мощности. ВЭМ-пробу рекомендуется проводить не ранее, чем через 2 ч после приема пищи и предварительного отдыха в течение 30—60мин.Если в течение 2 ч до исследования больной принимал нитроглицерин, пробу откладывают на более поздний срок или проводят ее на следующий день. Больной не должен курить за 2-3 ч до исследования.

Если больной ИБС уже принимает антиангинальные препарата их прием необходимо прекратить, за исключением ситуаций, когда ВЭМ применяется для оценки эффективности лечения. Прием бета- адреноблокаторов и антагонистов кальция следует прекратить за 2— дня до исследования. Однако следует помнить, что внезапная отмена бета-блокаторов может привести к развитию «синдрома отмены», ко­торый проявляется внезапным повышением артериального давления и увеличением ЧСС. Поэтому отмену бета-адреноблокаторов необхо­димо производить медленно, постепенно.

За 12 ч до исследования необходимо избегать значительных физи­ческих усилий. Выполняется ВЭМ-проба в положении сидя на велоэргометре с частотой «педалирования» 60 оборотов в 1 мин.

При проведениии ВЭМ-пробы необходимо определить объем фи­зической нагрузки, которую может освоить пациент. Объем физи­ческой нагрузки, конечно, индивидуален и зависит от возраста, фи­зической работоспособности, тренированности, функционального со­стояния сердечно-сосудистой системы. Ориентировочно о достижении, предельно допустимой мощности нагрузки можно судить при дос­тижении максимальной ЧСС. Максимальная ЧСС обычно ориенти­ровочно определяется по следующей формуле:

Максимальная ЧСС в 1 мин = 220- возраст больного

Однако у здоровых людей, а также у больных ИБС максимальная ЧСС, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом.

В практической работе гораздо чаще пользуются субмаксимальной ЧСС, которая составляет 75-85% максимальной частоты. Рассчитать субмаксимальную ЧСС можно по формуле:

Субмаксимальная ЧСС в 1 мин = максимальная ЧСС/100 * 75 или 80

Величина нагрузки, выполняемой во время исследования, изме­ряется в килограммометрах в минуту или ваттах. 1 ватт = 6 кгхм/мин

Таким образом, велоэргометрическая проба может выполняться в двух вариантах:

• субмаксимальная нагрузочная проба (с достижением субмаксималь­ной ЧСС);

•максимальная нагрузочная проба (с достижением максимальной ЧСС).

Субмаксимальная нагрузочная ВЭМ-проба

Эта проба выполняется наиболее часто. Согласно рекомендациям Белорусского НИИ кардиологии, ВЭМ-проба проводится со ступене­образным повышением мощности физической нагрузки:

I ступень — 25 Вт (150 кгхм/мин);

II ступень — 50 Вт (300 кгхм/мин);

III ступень — 100 Вт (600 кгхм/мин);

IV ступень — 200 Вт (1200 кгхм/мин). Продолжительность каждой ступени нагрузки 3 мин.

При обследовании больных, недавно перенесших инфаркт мио­карда, а также больных с значительно выраженной клинической кар­тиной ИБС, нередко начинают нагрузку с 25 Вт (150 кгхм/мин), а затем каждые 3 мин увеличивают нагрузку на 25 Вт.

Критериями прекращения ВЭМ-пробы являются:

• достижение субмаксимальной ЧСС (согласно возрастной норме);

• развитие типичного приступа стенокардии во время ВЭМ-пробы;

• появление в ходе ВЭМ-пробы угрожающих нарушений сердеч­ного ритма (частые, политопные экстрасистолы, залповые желу­дочковые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцатель­ная аритмия);

• появление нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости во время ВЭМ-пробы;

• ишемическое смещение сегмента SТ кверху или книзу от изоли­нии на 1 мм или больше; инверсия или реверсия зубца Т;

• повышение АД: систолического > 220 мм рт. ст., диастолического > 110 мм рт. ст. или понижение систолического артериального дав­ления на 20% и больше по сравнению с исходным;

• появление выраженной неврологической симптоматики (головок­ружения, нарушение координации движений, интенсивная голов­ная боль);

• появление синдрома перемежающейся хромоты;

• развитие выраженной одышки (число дыханий больше 30 в 1 мин) или приступа удушья;

• развитие резкого физического утомления и отказ больного в связи с этим выполнять пробу.

Велоэргометрическая проба может дать положительный или отри­цательный результат.

Положительный результат подтверждает предположение о нали­чии ИБС, стенокардии. При отрицательном результате велоэргометрической пробы не выявляются типичные ишемические изменения, и диагноз ИБС маловероятен.

Наиболее информативными для диагностики ИБС во время велоэргометрической пробы являются изменения сегмента SТ, что и по­ложено в основу критериев положительной ВЭМ-пробы.