Динамические объемы и потоки, регистрирую­щиеся при форсированных маневрах.

МВЛ — макси­мальная вентиляция легких — максимальный объем возду­ха, который пациент может провентилировать за 1 мин. Он определяется по формуле:

МВЛ = ДОмакс • ЧДмакс.

Величину МВЛ определяют с помощью спирометрии, побуждая больного дышать как можно глубже и чаще в те­чение 12 с. Измеренный за этот интервал времени объем выдыхаемого воздуха затем пересчитывают (экстраполиру­ют) на 1 мин и выражают в литрах в минуту.

При исследовании форсированного выдоха с помощью приемов для определения ФЖЕЛ наиболее часто исполь­зуются следующие показатели: ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС₇₅, СОС₂₅_₇₅.

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую се­кунду маневра ФЖЕЛ. Это один из основных показате­лей, характеризующих вентиляцию легких.

Он снижается при любых нарушениях: при обструктивных за счет замед­ления форсированного выдоха, и в меньшей степени при рестриктивных — за счет уменьшения всех легочных объе­мов. ОФВ1 отражает, главным образом, скорость выдоха в начальной и средней его части и не зависит от скорости в конце форсированного выдоха.

Обычно рассчитывается соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (тест Тиффно) или ОФВ1/ФЖЕЛ, выраженное в процентах. Рекомендуется рассчитывать соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, так как при проведении пробы ФЖЕЛ истинная величина жизненной емкости легких может занижаться. Это соотно­шение уменьшается при обструктивном типе нарушений, так как при нем скорость выдоха замедляется — уменьша­ется ОФВ1 — при относительно незначительном снижении или нормальном значении ЖЕЛ. При рестриктивных на­рушениях этот показатель не меняется или даже увеличи­вается за счет пропорционального уменьшения всех легоч­ных объемов.

МОС25 ~ максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ. МОС5о — максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% ФЖЕЛ.

МОС75 — максимальная объемная скорость воздух на уровне выдоха 75% ФЖЕЛ.

Степень снижения МОС по мере выдоха от 25 до 75% ФЖЕЛ отражает динамику сопротивления, оказываемого ап ' паратом вентиляции дыханию. Эти показатели имеют наиболб* шую ценность при диагностике начальных нарушений бронхи альной проходимости. Обычно за нижний предел нормы по казателей потока принимается 60% от должной величины.

ПОСвыд — пиковая (максимальная) объемная ско рость выдоха при выполнении пробы ФЖЕЛ.

Подготовка пациента к ФЖЕЛ и ПОСвыд.

Перед проведением исследования пациента необходим правильно подготовить и учесть все его индивидуальны особенности.

Должны быть записаны возраст, рост и вес (измерен ные в легкой одежде без обуви), которые понадобятся поз же для расчета должных величин. Рост должен быть измерен без обуви, ноги вместе, стоя, максимально выпрямившись и глядя прямо вперед, с использованием точного измерительного прибора.

Лаборант должен записать тип и дозу любого препара­та (ингаляционного или принимаемого внутрь) и когда ле­карства применялись в последний раз.В идеале пациент должен избегать:

• курения в течение 24 ч до теста;

• употребления алкоголя по крайней мере в течение 4 ч до исследования;

• энергичных физических упражнений по крайней мере в течение 30 мин до теста;

• ношения одежды, значительно сдавливающей груд­ную клетку и затрудняющей движения брюшной стенки;

• обильной еды по крайней мере в течение 2 ч до про­ведения исследования;

• использования бронходилататоров короткого дейст­вия, не менее чем за 4 ч до теста.

Эти требования должны быть сообщены пациенту во время назначения исследования. Перед началом исследо­ваний необходимо проверить их выполнение и любое на­рушение должно быть учтено.

Пациент должен посидеть 5—10 мин до начала исследо­вания.

Во время проведения динамических исследований, та­ких как ПОСвыд и ФЖЕЛ, пациент должен сидеть прямо в кресле с подлокотниками.

До начала теста надо попросить пациента расстегнуть плотно прилегающую одежду. Зубные протезы, при их на­личии, должны быть удалены только в том случае, если они не плотно прилегают, так как могут помешать прове­дению исследования.

Бронходилатационный тест. Для оценки обратимос­ти обструкции дыхательных путей используется фармаколо­гический бронходилатационный тест, в основе которого ле­жит оценка выраженности бронхоспазма. Обычно исследу­ется влияние применения бронхолитиков на показатели кри­вой "поток—объем", главным образом, на значение ОФВ1.

Бронходилатационный ответ зависит от того, к какой группе принадлежит бронхолитик, путей введения, а в случае использования дозированных ингаляторов — от тех­ники ингаляции.

Бронходилатационный тест может быть диагностически значимым только при исходной легочной функции ме­нее или равной 80% от должной (или лучшей). Условия проведения теста заключаются в следующем Необходимо, чтобы пациенты, которым будет проводить тест, воздерживались от приема бронходилататоров короткого действия в течение как минимум 4 ч до теста. Ответ на терапевтическую дозу бронходилататора оценивается после применения ингаляционного устройства. Важно, чтобы ингаляторы и небулайзеры использовались согласно инструкции производителя. Препарат, доза и ме тод применения должны быть записаны. Персонал должен следить за тем, каким способом пациенты используют ингалятор. Любые ошибки в технике должны быть отмечены и при возможности своевременно исправлены.Рекомендуемое время для разных тестов: при использовании салъбутамола 200 мкг — 15 мин, при использовании атровента 40 мкг — 30 мин.

Пикфлоуметрия. Метод измерения пиковой ско­рости выдоха (ПСВ) — максимальной скорости воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха. Показатель ПСВ тесно коррелирует с ОФВ1

Пациент выбирает любой тип прибора для себя и начинает им пользоваться в определенной последовательности:

• одевает мундштуковую головку на пикфлоуметр;

• встает и держит пикфлоуметр горизонтально. Бегунок на приборе должен быть неподвжным и находиться в на­чале шкалы;

• делает глубокий вдох, обхватывает губами мундштук и выдыхает как можно быстрее;

• отмечает результат. Затем дважды повторяет про­цедуру исследования. Выбирает наивысший результат и отмечает его. Сравнивает полученные данные с должными.

Рентгенологическое исследование легких.

Ренгеноскопия. При рентгеноскопии пациент находится между рентгеновской трубкой и просвечивающим экраномЛегкие, содержащие почти прозрачный для рентгеновского излучения воздух, представляются на экране яркосветящимися участками, в то время как сердце, позвоноч­ник и ребра, по-разному задерживая лучи, дают пониже­ние прозрачности или характерные "тени". Преимуществом рентгеноскопии перед рентгенографией является возможность менять положение пациента во время исследования, наблюдать за движением органов — сокращениями сердца, перистальтикой желудка и другими перемещениями, определять смещаемость органов.

Абсолютных противопоказаний к проведению рентгеноскопии нет. Относительными противопоказаниями могут быть тяжелое общее состояние пациента или другие причины, из-за которых он не может стоять, а также беременность.

Специальной подготовки больного к рентгеноскопии грудной клетки не требуется.

Обследуемому необходимо раздеться до пояса и встать за экран рентгеноскопа. Врач осматривает пораженную сторону в разных проекциях, в связи с чем просит стоять к экрану сначала лицом, потом боком.

В настоящее время рентгеноскопия легких использует относительно редко, так как лучевая нагрузка выше, Преимущество этого метода — возможность изучения легких в процессе дыхания, в частности движений диафрагмы, состояния синусов, положения пищевода и др.

Чаще всего рентгеноскопию легких применяют при подготов­ке к пункции плевральной полости при наличии в ней жидкости воспалительного или невоспалительного харак­тера. С ее помощью устанавливается наиболее выгодное место прокола.

Рентгенография грудной клетки. Этот метод при­меняется с целью регистрации и документации обнаружен­ных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке. При патологических процессах в легких, приводящих к потере воздушности и уплотнению легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез и др.) соответствующие участки легких на негативной плен­ке имеют более бледное изображение по сравнению с нор­мальной легочной тканью. Полость в легком, содержащая воздух и окруженная воспалительным валиком, на негатив­ной рентгеновской пленке имеет вид темного пятна оваль­ной формы, окруженного более бледной тенью, чем тень легочной ткани. Жидкость в плевральной полости, пропус­кающая меньше рентгеновских лучей по сравнению с легоч­ной тканью, на негативной рентгеновской пленке дает тень, более бледную по сравнению с тенью легочной ткани.

Абсолютных противопоказаний нет. Относительным противопоказанием является беременность.

Специальной подготовки больного к исследованию не требуется.

Пациенту необходимо раздеться до пояса и встать, при­жавшись грудью к кассете с рентгеновской пленкой. Сни­мок производят после задержки дыхания на глубине вдо­ха. При этом все элементы легочной ткани выглядят наи­более четко.

В том случае, когда пациент не может стоять, рентгено­графию можно производить и в положении лежа. Для это­го имеются мобильные рентгеновские аппараты и снимок производится прямо в постели больного. При этом качест­во такой рентгенограммы легких хуже.

Томография грудной клетки. Является особым ме­тодом рентгенографии, позволяющим производить послой­ное рентгенологическое исследование легких.

Изображение при обычной рентгеноскопии и рентгено­графии складывается из всей толщи объекта, через кото­рую прошел пучок излучения. Наиболее четко очерчива­ются те детали, которые ближе к экрану или к пленке. Применяют томографию, которая позволяет получать снимки отдельных сло­ев изучаемой области: она применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких.

В плане подготовки самой процедуры, наличия проти­вопоказаний и осложнений томография не отличается от рентгенографии грудной клетки.

Томография позволяет уточнить, на какой глубине рас­полагается найденное образование, его размеры, опреде­лить, однородное оно или имеет внутри полость, оценить, не сдавливает ли оно бронхи, а также дать характеристик ку внутригрудным лимфатическим узлам.

Флюорография (рентгенофлюорография) — спо­соб рентгенологического обследования, состоящий в фотографировании рентгеновского изображения исследуемого, объекта с флюоресцентного (светящегося) экрана на фотографическую пленку. Поскольку' при флюорографии рентгеновское изображение фотогра­фируют с помощью фотографической оптики, изображение на флюорограмме по сравнению с рентгеновским уменьшено. В связи с этим разрешающая способности флюорограммы (т.е. различимость мелких деталей) меньше, чем обычной рентгенограммы, но несколько больше,чем изображения на просвечивающем экране.

Сегодня этот метод претерпел значительные изменения; и усовершенствования.

В настоящее время используется цифровая малодозовая флюорография. Эта методика позволила не только снизить дозу облучения пациента более чем в 4 раза, но получить качественное изображение на экране монитора компьюте­ра, которое может быть воспроизведено на бумаге с помо­щью лазерного принтера, а также может архивироваться на магнитно-оптические носители и храниться многие го­ды. Флюорография — один из наиболее эффективных ме­тодов выявления ряда заболеваний легких и сердца при массовых обследованиях населения. Вот почему ей прида­ют исключительно большое значение в системе профилак­тических мероприятий.

Бронхография — рентгенологическое исследование бронхов и в меньшей степени трахеи после предваритель­ного заполнения их просвета контрастным веществом с по­мощью серий рентгенограмм.

Бронхография проводится для уточнения топической диагностики бронхолегочного процесса при различных за­болеваниях бронхов, легких и средостения.

Больному после предварительной анестезии дыхатель­ных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещест­во, задерживающее рентгеновские лучи (например, йдолипол), затем производят рентгенографию легких и получа­ют отчетливое изображение бронхиального дерева.

Эндоскопическое исследование. Бронхоскопия при­меняется для непосредственного осмотра системы бронхов с помощью бронхофиброскопа.

Современный бронхофиброскоп — это сложный при­бор, состоящий из гибкого стержня с управляемым изги­бом дальнего конца, рукоятки управления и осветительно­го кабеля, связывающего эндоскоп с источником света.

Вечером накануне исследования и утром за 1 — 1,5 ч до начала процедуры больному назначают успокаивающие препараты (элениум, седуксен,) в сочетании со снотворными средствами (фенобарбитал, нембутал). Больным с признаками бронхоспазма (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) за 40 мин до начала исследования внутримышечно вводят атропин, седуксен и димедрол и за 15—20 мин внутривенно — эуфиллин, а непосредственно перед началом анестезии дают вдохнуть аэрозоль (беротек, салъбутамол) из индивиду­ального дозатора.

Больной во время исследования обычно сидит напроти эндоскописта, хотя в зависимости от ситуации исследование может проводиться в положении пациента лежа. Заднюю стенку глотки опрыскивают аэрозолем тримекаином или другого анестетика, который переносит обследуемый.; Через 3—5 мин тубус фиброскопа проводят по нижнему носовому ходу в носоглотку, далее — в гортань и трахею. При сужении носовых ходов, их отечности, кровоточивости,бронхофиброскоп проводят через рот. При благоприятных условиях через бронхоскоп можно осмотреть не только крупные бронхи, но и разветвления мелких бронхов.

Неотъемлемой частью диагностической бронхоскопии является взятие биопсии для гистологического исследова­ния. В слизистой оболочке бронхов нет болевых рецепто­ров, поэтому сама биопсия безболезненна. При наличии вязкой мокроты, через бронхоскоп можно промыть бронхи и ввести лекарственные препараты.

Основные показания для бронхоскопии:

1) подозрение на опухоль бронха;

2) уточнение причин очагов воспаления в бронхах;

3) наличие распространенных изменений воспалительного характера в легочной ткани;

4) уточнение причин кровохарканья;

5) подозрение на инородное тело в бронхе;

6) уточнение причин сужения и искривления бронхов.

Торакоскопия производится специальным прибором

торакоскопом, который состоит из полой металлической трубки и специального оптического прибора с электриче­ской лампочкой. Она применяется для осмотра висцерального и париетального листков плевры, взятия биопсии, разъединения плевральных спаек и проведения ряда других лечебных процедур.