№
| Критерии оценки шагов
| Эталон ответа
|
| Сбор жалоб
Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?
| Проведен последовательно и систематизировано
Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
|
| Сбор анамнеза
Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейного
| Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза (наследственный и эпидемиологический), проведения дифференциальной диагностики
|
| Правильность проведения физикального обследования – общий осмотр
| Наличие отеков, набухших шейных вен, ортопное, одышки, увеличение печени. Отеки нарастают постепенно, усиливаются к вечеру. На лице отеков нет.
|
| – дыхательная система
| Перкуссия и аускультация, наличие хрипов в легких
|
| – ССС
| Пальпация, аускультация, ритм галопа, акцент П тона
|
| - живота
| Увеличение печени, наличие свободной жидкости
|
| Выявление основных синдромов для дальнейшей диф.диагностики
| Наличие отечного синдрома - отеки при ХСН нарастают постепенно, усиливаются к вечеру, симметричные; после надавливания на голенях остаются ямки. На лице отеков нет.
При болезнях почек отеки развиваются быстро, в основном отекает лицо, в первую очередь мягкие ткани под глазами под утро, отеки мягкие, при надавливании не остаются ямки. Возможно уменьшение диуреза.
|
| Диагностика причины ХСН
| Учитывая в анамнезе инфаркт миокарда, АГ и СД. Необходимо сделать ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ, тест с 6-ти минутной ходьбой, рентгенография органов грудной клетки – оценить застой в малом круге и исключить патологию легких
|
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| ИБС: ПИКС (2010); АГ Ш ст. ФР; ХСН П А-Б ст.
III ФК по NYHA
|
| Назначение плана лабораторного и инструментальногообследования
| ОАК, ОАМ, БАК: глюкоза, мочевина, креатинин, миоглобин, тропонины, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ
|
| Интерпретация лабораторных обследовании
| гиперхолестеринемия за счет ЛПНП.
|
| Интерпретация ЭКГ
| Признаки ПИКС, признаки ишемии
|
| Интерпретация показателей R гр
| Расширение и затемнение корней легких, расширение поперечника сердца
|
| Интерпретация данных ЭхоКГ
| Нарушение локальной сократимости на передней стенке ЛЖ. Снижение фракции выброса, признаки систолической и диастолической дисфункции, дезадаптивного ремоделирования левого желудочка, соответствующие ХСН П Б стадии.
|
| Интерпретация данных коронароангиографии
| Тип коронарного кровотока – правый. Имеется гемодинамический значимый стеноз ОВ: стеноз (90%) средней трети, который требует имплантации стента (после устранения признаков декомпенсации ХСН).
|
| Определил ФК ХСН по NYHA.
| У больной ХСН III ФКпо NYHA
|
| Оценил результаты теста с 6-ти мин. ходьбой
| Больная прошла 260 м, что соответствует IIIФК
|
| Определили тактику лечения
| Лечение основной патологии
Немедикаментозное (диета с ограничением соли - менее 1г/сутки, жидкости до 1,5 л, контроль за приростом веса), медикаментозное – ИАПФ, диуретики, БАБ, дезагреганты, гиполипидемические, кардиопротекторы, антиангинальные препараты,
хирургические методы лечения: Стеноз на 90% средней трети огибающей артерии требует имплантации стента (после устранения признаков декомпенсации ХСН).
|
| Контроль эффективности лечения
| Лечение эффективно если: снижаются признаки декомпенсации ХСН, нет задержки жидкости (нет прироста веса), увеличиваются показатели теста с 6-ти мин. ходьбой.
- уменьшения ФК ХСН по NYHA на фоне проводимой терапии
|
| Эффективность коммуникации с пациентом
| Коммуникация эффективна. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.
|
Обсужден и утвержден на за заседании кафедры ИиР по терапии №1 (27 января 2015, протокол №7)
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням (29 января 2015, протокол №5)