IV. Аутоиммунный холангит (АХ) - хроническое холестатическое заболевание печени, обусловленное иммуносупрессией.

Характеристика:

- Клинические и гистологические признаки соответствуют ПБЦ;

- Отсутствуют АМА («АМА - негативный вариант ПБЦ»);

- Чаще выявляют АNA, SMA в сыворотке крови (у 71 - 93% больных);

- Не отличается от ПБЦ по клиническому течению, продолжительности жизни, срокам трансплантации;

- Эффективно применение УДХК;

Вопрос: Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Патогенез. Клинические критерии. Методы диагностики. Тактика лечения.

Печеночно-клеточная недостаточность – симптомокомплекс, характеризующийся нарушениями функций печени разной степени выраженности (от легкого до тяжелого - печеночной комы) вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы (гепатоцитов).

Причины печеночной недостаточности:

• Вирусные гепатиты (А, В±D, С, Е);

• Циррозы печени;

• ГЦК и метастатическое поражение печени;

• Аутоиммунные заболевания печени;

• Острая жировая печень беременных;

• Лекарственный гепатит и передозировка лекарств;

• Септицемия;

• Алкоголь;

• Токсины и яды;

• Сердечная недостаточность;

• Перевязка печеночной артерии вблизи печени;

• Окклюзия печеночных вен;

Классификация печеночной недостаточности:

• Острая печеночная недостаточность (фульминантная);

• Хроническая печеночная недостаточность;

Клинические симптомы печеночной недостаточности:

• Слабость, быстрая утомляемость, истощение;

• Желтуха (обусловлена неспособностью гепатоцитов метаболизировать билирубин; ее появление свидетельствует об активном заболевании и плохом прогнозе);

• Гипердинамический тип кровообращения (повышение минутного и ударного объема сердца, сердечного индекса, ОЦК, Тахикардия, быстрый полный пульс, усиление верхушечного толчка, систолический шум над верхушкой, усиление периферического кровотока, артериальная гипотензия);

• Лихорадка и септицемия (снижение активности иммунной системы, увеличение эндотоксемии кишечного происхождения; ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6);

• Печеночный запах изо рта (Fetor hepaticus, увеличение содержания в крови метилмеркаптана, тяжелая печеночноклеточная недостаточность, выраженное портоколлатеральное кровообращение);

• Печеночная энцефалопатия;

• Асцит;

• Кожные изменения (сосудистые звездочки, пальмарная эритема («печеночные ладони») белые ногти);

• Эндокринные изменения (гинекомастия, тестикулярная атрофия, сахарный диабет

аменорея, бесплодие);

• Нарушение свертывания крови (геморрагический синдром):

- Снижение синтеза факторов свертывания;

- Снижение синтеза ингибиторов свертывания:

- образование аномальных белков;

- повышение фибринолитической активности;

- уменьшение выведения активаторов фибринолиза;

- уменьшение образования ингибиторов фибринолиза;

- уменьшение выведения печенью активированных факторов свертывания;

- ДВС:

- многофакторное;

- нарушение тромбоцитарного звена гемостаза (уменьшение количества тромбоцитов, нарушение функции тромбоцитов);

Лечение печеночной недостаточности:

1. Устранение провоцирующих факторов и коррекция вызванных ими нарушений:

- купирование ЖКК;

- лечение инфекций;

- коррекция диуретической терапии;

- введение препаратов крови, плазмозаменителей, бессолевого альбумина;

2. Диетические мероприятия:

- ограничение белка до 20-40 г в сутки;

- исключение поваренной соли;

3. Лекарственная терапия основных клинических проявлений:

- лечение печеночной энцефалопатии;

- коррекция состояния свертывающей системы крови (препараты крови, витамин К);

- витамины группы B в инъекциях при алкогольной этиологии;

- блокаторы протонной помпы с целью снижения риска кровотечений из стрессовых эрозий желудка;

Вопрос: Портальная гипертензия. Патогенез. Классификация. Клинические симптомы. Методы диагностики. Тактика лечения.

Портальная гипертензия – это повышение давления в системе воротной вены, более 7 мм.рт.ст., обусловленное обструкцией внутри - и внепеченочных портальных сосудов.

В норме давление в воротной вене у человека составляет около 7 мм.рт.ст.

Причины портальной гипертензии:

• Увеличенный портальный венозный кровоток:

- артериовенозная фистула;

- спленомегалия, не связанная с заболеванием печени;

• Тромбоз или окклюзия портальных или селезеночных вен;

• Заболевания печени;

- цирроз печени (и все его причины);

- острый алкогольный гепатит;

- кистозный фиброз;

- идиопатическая портальная гипертензия;

- отравление мышьяком, винилхлоридом, солями меди;

- врожденный фиброз печени;

- шистозомиаз;

- саркаидоз;

- ГЦК и метастатическое поражение печени;

• Заболевания печеночных венул и вен нижней полой вены:

- веноокклюзионная болезнь;

- тромбоз печеночных вен;

- тромбоз нижней полой вены;

- дефекты развития нижней полой вены;

• Заболевания сердца:

- кардиомиопатия;

- заболевания сердца с поражением клапанов;

- констриктивный перикардит;

Классификация портальной гипертензии:

1. Пресинусоидальная портальная гипертензия:

а) Внепеченочная:

- тромбоз портальной вены;

- тромбоз селезеночной вены;

б) Внутрипеченочная:

- шистозомиаз;

- первичный билиарный цирроз;

- саркоидоз;

- миело-пролифертивные заболевания

2. Синусоидальная портальная гипертензия:

а) Цирроз печени;

б) Врожденный фиброз печени;

3. Постсинусоидальная портальная гипертензия:

а) Синдром Бадда-Киари;

б) Веноокклюзионная болезнь;

Патофизиологические механизмы развития портальной гипертензии при циррозе печени:

Цирроз – повышение сопротивления портальному кровотоку – механическое и динамическое повышение давления в воротной вене – развитие порто-системных коллатералей – гипердинамический тип кровообращения.

Основные гемодинамические нарушения при портальной гипертензии:
а) увеличение портального кровотока;

б) повышение резистентности портальных сосудов;

Коллатеральное кровообращение:

a) Анастомоз между левой, задней, и короткими желудочными венами и межреберные, диафрагмально-пищеводные, верхняя малая непарная вена;

b) Анастомоз между верхней геморроидальной веной и средней и нижней геморроидальными венами;

c) Коллатеральный ток через околопупочные вены;

d) Ток портальной крови в левую почечную вену;

Осложнения портальной гипертензии:

- Портосистемная энцефалопатия;

- Кровотечение из варикозных вен пищевода;

- Асцит;

- Спленомегалия, гиперспленизм;

Диагностика портальной гипертензии:

1) Ультразвуковое исследование;

2) Эзофагогастродуоденоскопия;

- I степень – диаметр 2-3 мм;

- II степень – диаметр 3-5 мм;

- III степень – диаметр >5 мм;

3) Доплеровское ультразвуковое исследование;

4) Селективная гепатовенография и кавография;

5) Умбиликальная визуализация;

6) Определение давления в воротной вене:

- измерение по давлению заклинивания;

- чреспеченочное измерение давления;

- интраоперационное измерение давления;

- измерение по давлению в варикозных венах;

Лечение портальной гипертензии:

• Пропранолол 40-120 мг/сут;

• Изосорбид мононитрат 30-60 мг/сут;

• Склеротерапия или лигирование варикозных вен пищевода;

• Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование;

Синдром Бадда-Киари -синдром обструкции печеночных вен.

Триада Киари: Гепатомегалия + Боли в животе + Асцит.

- Лечение основного заболевания;

- Антикоагулянты;

- Искусственные портокавальные анастамозы или трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование;

- Чрескожная баллонная ангиопластика;

- Трансплантация печени;

Вопрос: Печеночная энцефалопатия (ПЭ). Патогенез. Клинические симптомы. Методы диагностики. Стадии ПЭ. Тактика ведения больных, профилактика и лечение.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - комплекс нарушений обмена веществ с поражением мозга, которое проявляется изменением интеллекта, психики и моторно-вегетативной деятельности.

Патогенез печеночной энцефалопатии:

Печеночно-клеточная недостаточность - Аминокислотный дисбаланс + Эндогенные нейротоксины - Отек и функциональные нарушения астроглии - Изменение постсинаптических рецепторов + Изменение процесса нейротрансмиссии + Изменение проницаемости ГЭБ + Снижение обеспечения нейронов АТФ – печеночная энцефалопатия.

Патогенетические факторы:

1. Эндогенные нейротоксины (↑):

- Аммиак;

- Меркаптаны, производные метионина;

- Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты;

- фенолы;

2. Аминокислотный дисбаланс:

- ароматические аминокислоты (↑) (фенилаланин, тирозин, метионин, триптофан);

- аминокислоты с разветвленной цепью (↓) (лейцин, изолейцин, валин);

3. Нарушение баланса нейротрансмиттеров:

- ложные нейротрансмиттеры (↑) (октопамин, фенилэтаноламин);

- возбуждающие нейротрансмиттеры (↓) (дофамин, норадреналин);

- томозные нейротрансмиттеры (↑) (серотонин, ГАМК);

4. Изменение постсинаптических рецепторов:

- активность бензодиазепиновых рецепторов (↑);

5. Нарушение функционирования ГЭБ: (повышение проницаемости и нарушение транспорта энергетических субстратов);

Триггерные факторы ПЭ:

• Поступление белка (↑) – богатая белком диета, желудочно-кишечное кровотечение;

• Катаболизм белка (↑) – дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия;

• Факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени - алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция, запор;

• Фактор некроза опухоли-α (↑);

• Связывание ГАМК-рецепторов (↑) – производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, фенотиазина;

• Метаболические нарушения – ацидоз, азотемия, гипогликемия;

• Электролитные нарушения – калий (↓), натрий (↓), магний (↓), марганец (↑);

• Циркуляторные нарушения – гиповолемия, гипоксия;

• Подавление синтеза мочевины – диуретики, цинк (↓), ацидоз;

Классификация печеночной энцефалопатии:

1) Эндогенная форма (распадная);

2) Экзогенная форма (шунтовая или портокавальная);

3) Смешанная форма;

I. Субклиническая ПЭ;

II. Острая ПЭ;

III. Хроническая ПЭ;

a) Рецидивирующее течение;

b) Непрерывно-прогрессирующее течение;

Клинические стадии ПЭ:

0 – Сознание: Не изменено. Интеллект: Концентрация (↓). Память (↓). Поведение: Не изменено. Нейро-мышечные функции: Время выполнения психометрических тестов (↓).

1 – Созн.: Дезориентация, нарушение ритма сна и бодрствования. Интел.: Логическое мышление, внимание и способность к счету (↓). Повед.: Депрессия, гиперрефлексия, эйфория. Ней-мыш функ.: Тремор, дизартрия (+), беспокойство.

2 – Созн.: Сомноленция. Интел.: Дезориентация во времени. Повед.: Апатия или агрессия, неадекватность. Ней-мыш функ.: Астериксис (+), дизартрия (++), гипертонус.

3 – Созн.: Сопор. Интел.: Дезориентация в пространстве, амнезия. Повед.: Делирий, примитивные реакции. Ней-мыш функ.: Астериксис (++), нистагм, ригидность.

4 – Созн.: Кома. Интел.: «-». Повед.: «-» Ней-мыш функ.: Атония, арефлексия.

Предвестники комы:

• Лихорадка;

• Геморрагические проявления;

• Прогрессирующая желтуха;

• Уменьшение размеров печени;

• Сонливость, адинамия;

• Боли в правом подреберье;

• Слуховые и зрительные галлюцинации;

• Обморочные состояния;

• Замедление речи и нарушение мышления;

• Хлопающий тремор конечностей;

• Печеночный запах изо рта;

• Увеличение ЧСС, одышка, потливость;

• Потеря ориентации во времени и пространстве;

• Двигательное беспокойство;

• Блуждающие движения глазных яблок;

• Повышение лейкоцитов, СОЭ, билирубина, снижение холестерина, триглицеридов, альбуминов, ПТИ;

Диагностика ПЭ:

• Определение концентрации аммиака в крови;

• Психометрические тестирования (тест связи чисел, тест число-символ, тест линии, тест обведения пунктирных фигур);

• Электроэнцефалография;

• Вызванные потенциалы головного мозга;

• Магнитно-резонансная спектроскопия;

Лечение:

1. Элиминация триггерных и отягощающих факторов ПЭ;

2. Санация кишечника (высокие клизмы, объем не менее 2 л/сут, фосфатные или с лактулозой) и/или пероральные слабительные (лактулоза или лактиол);

3. Диета (ограничение поступления белка с пищей);

4. Промежуточные метаболиты цикла мочевины (орнитин-аспартат, орнитин-α-кетоглутарат, аргинин-малат);

5. Аминокислоты с разветвленной цепью;

6. Антибиотики (неомицин, рифаксимин, ципрофлоксацин);

7. Назначение препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов (бромокриптин, флумазенил);

Вопрос: Спонтанный бактериальный перитонит (СБП). Причины развития. Клиническая картина. Особенности профилактики и лечения СБП.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) – осложнения цирроза печени (асцита).

Характеристика:

• Инфицирование асцитической жидкости без видимой причины;

• Бактериемия, приводящая к спонтанному бактериальному перитониту, обусловлена не хронической инфекцией, а нарушениями в печеночной ретикулоэндотелиальной системе;

• Обычно возникает при наличии асцита у больных циррозом печени класса B и С по Чайлд-Пью;

• Клинические проявления: боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, внезапное появление или усиление энцефалопатии или почечной недостоточности;

• Обычно мономикробная грамотрицательная флора;

• Антибиотикотерапия (цефалоспорины III поколения);

• Смертность достигает 50%;

• У 69% больных наблюдается рецидив в течение года;

Вопрос: Гепаторенальный синдром и гепато-пульмональный синдром. Патогенез. Клиническая симптоматика. Методы профилактики и лечения.

Гепаторенальный синдром (ГРС) -прогрессирующая почечная недостаточность, которая развивается на фоне тяжелого заболевания печени, протекающего с синдромом портальной гипертензии.

Характерно:

- Олигурия, со снижением концентрации натрия в моче;

- Повышение уровня креатинина в 2 раза и более и снижение клубочковой фильтрации в 2 раза и более;

- Отсутствие других причин для развития почечной недостаточности;

- Симптомы, свидетельствующие об активации систем регуляции сосудистого тонуса (увеличение сердечного выброса, снижение системного сосудистого сопротивления, снижение АД, повышение почечного сосудистого сопротивления).

Классификация гепаторенального синдрома: