Хирургическое лечение

Выбор метода оперативного вмешательства решается индивидуально в зависимости от возраста, состояния опухолевых узлов и состоянием шейки матки, возможности реализации репродуктивной функции в дальнейшем, необходимость удаления или сохранения яичников у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста.

Радикальное: надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.

Консервативное – миомэктомию, дефундацию матки, высокую надвлагалищную ампутацию матки, удаление матки с оставлением серозно-мышечных и слизисто-мышечных лоскутов, надвлагалищную ампутацию матки с сохранением части эндометрия и т.д. эти операции рассматривают как функциональные. В результате этих операций, сохраняется функция сформированного органа, их можно рассматривать как реконструктивно-пластические.

Одним из серьезных недостатков консервативных операций по поводу миомы матки считается высокая вероятность операционных и послеоперационных осложнений, таких как кровотечения во время и после операции, ранняя и поздняя спаечная кишечная непроходимость и в 12-14 % случаев имеет место повторное возникновение миом после операции.

В репродуктивном возрасте (до 38-39 лет), если пациентка, которой беременность и роды не противопоказаны, предполагает рожать в будущем, операцией выбора при миоме матки является консервативная миомэктомия. Относительными противопоказаниями к миомэктомии считаются некроз узла и рецидив миомы после миомэктомии. При этом наш опыт свидетельствует, что некроз, не достигающий границ узла, не является противопоказанием для миомэктомии. А вопрос о необходимости повторной миомэктомии после рецидива миомы матки должен решаться индивидуально.

В.А. Линде с соавт. для минимизации операционных и послеоперационных осложнений при консервативной миомэктомии предлагает следующую методику операции:

После выведения матки в рану для минимизации кровопотери узлы миомы захватывают влажными марлевыми тампонами.

Скальпелем производят рассечение капсулы узла и самого узла на ½ его диаметра.

Зажимами Мюзо или пулевыми щипцами рассеченные поверхности узла захватывают и разводят в стороны, после чего под контролем зрения узел рассекают на две половины.

Зажимы Мюзо перекладывают на область оснований половин рассеченного узла.

Одну из половин подтягивают вверх и острым путем вылущивают из ложа в направлении от дна к капсуле, кровоточащие сосуды по ходу вылущивания коагулируют или перевязывают.

Аналогично из ложа вылущивают вторую половину узла.

Данный способ энуклеации миоматозных узлов позволяет, свести к минимуму кровотечение из их капсул.

Ложе узла ушивают одним рядом узловых вворачивающих кетгутовых швов по Логатетаполосу. Суть методики ушивания состоит в следующем:

При накладывании швов круглую иглу проводят через всю толщу капсулы вылущенного миоматозного узла с одной стороны с вколом иглы у основания капсулы и выколом у края, затем с другой, но уже в обратном порядке.

Расстояние от вкола до выкола иглы должно примерно соответствовать глубине ложа.

После завязывания наложенных таким образом узлов капсула вылущенного узла вворачивается в его ложе, создавая надежный гемостаз и исключая необходимость перитонизации.

Удаленность швов друг от друга составляет 1,0-1,5 см, что обеспечивает полноценную репозицию и предупреждает ишемию прошитых участков ткани.

После 45-47 лет объем радикальной операции – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки – определяется состоянием шейки матки и эндометрия. При патологии шейки матки, увеличивающей риск рака шейки матки в дальнейшем, показана экстирпация матки, в остальных случаях ее надвлагалищная ампутация. Вопрос об удалении яичника или яичников решается в зависимости от их состояния. В спорных случаях показана срочная гистологическая экспертиза.

Виды доступа:

Лапаротомия, влагалищный, лапароскопия.

Эмболизация маточных артерий – органосохраняющий метод лечения.

Время занятия: 200 минут.

Оснащение занятия: таблицы, муляжи.

Место проведения занятия: учебная комната, отделение гинекологии и женская консультация.

Контрольные вопросы:

1. Актуальность проблемы;

2. Современные представления о патогенезе миомы матки;

3. Патоморфологические аспекты миомы матки;

4. Классификация миомы матки;

5. Клинические проявления миомы матки;

6. Особенности течения миомы матки при беременности;

7. Диагностика миомы матки;

8. Дифференциальная диагностика миомы матки;

9. Показания к хирургическому лечению больных миомой матки;

10. Консервативное ведение больных миомой матки;

11. Методы оперативного лечения при миоме матки.