Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография.

Рентгенография желудочно-кишечного тракта (для исклю­чения метастатической опухоли, рака Крукенберга).

Ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.

Цитоскопия и экскреторная урография.

Лимфо- и ангиография (в исключительных случаях).

Эпителиальные доброкачественные

Опухоли яичников

Наибольшую группу доброкачественных эпителиальных опухолей яичников представляют цистаденомы: серозные (про­стые, сосочковые) и муцинозные.

Простая серозная цистаденома (гладкостенная цилиоэпителиальная цистаденома, серозная киста) — истинная доброка­чественная опухоль яичника. Серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, под которым располагается со­единительнотканная строма. Внутренняя поверхность выстла­на реснитчатым эпителием, способным к пролиферации.

Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Обычно содержимое опухоли пред­ставлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становиться индиф­ферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержи­мым образованиях.

Клинически проявляет себя редко. Определяется во время профосмотров или когда больные обращаются по поводу тупых, ноющих болей различной выраженности внизу живота, в пояс­ничной или паховых областях. Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями. Боли, как прави­ло, не связаны с менструальным циклом, возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, раздражения нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза, а также из-за натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Цистаденома переходит в рак крайне редко.

Папиллярные цистаденомы — опухоли, для которых харак­терны сосочковые разрастания на поверхности яичника. В за­висимости от локализации сосочков выделяют: инвертирующую форму (сосочки расположены по внутренней поверхности кап­сулы); эвертирующую форму (сосочки расположены по наруж­ной поверхности капсулы); смешанную форму (сосочки распо­ложены по наружной и по внутренней поверхности капсулы). Выстилает сосочки высокий или плоский эпителий. Строма их может быть рыхлой или плотной. Разрастания могут заполнять большую часть цистаденомы и напоминать «цветную капусту», вызывая подозрение на злокачественный рост.

Развитие папиллярных цистаденом характеризуется обычно двухсторонним поражением яичников и интралигаментарным распространением опухоли. Очень часто они сопровождаются асцитом.

Клинические симптомы появляются раньше, чем при гладкостенных, что обусловлено двусторонним поражением и инт­ралигаментарным размещением опухоли.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхнос­ти опухоли и по брюшине, вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространст­ва. Эвертирующие папиллярные цистаденомы гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в два раза чаще встречается асцит. Это позво­ляет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиниче­ском отношении более тяжелой, чем инвертирующую.

Осложнением папиллярной цистаденомы может быть малигнизация.

Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/₃ доброкачественных опухолей яични­ка. Выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузальном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образо­вана фиброзной тканью различной клеточной плотности, внут­ренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпите­лием со светлой цитоплазмой.

Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры наполнены слизистым или желеобразным содержи­мым, желтоватого, реже бурого цвета. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Разме­ры муцинозной цистаденомы обычно значительные, встреча­ются и гигантские, диаметром 30—50 см. Наружная и внутрен­няя поверхности стенок гладкие.

Муцинозные аденофибромы и цистаденофибромы — ред­кие разновидности муцинозных опухолей. Их структура сходна с серозными аденофибромами яичника, они отличаются толь­ко муцинозным эпителием.

Пограничная муцинозная цистаденома потенциально зло­качественная. Опухоли этого типа имеют форму кист ипо внешнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом. Пограничные муцинозные цистаденомы пред­ставляют собой большие многокамерные образования с глад­кой внутренней поверхностью иочагово-уплощенной кап­сулой. Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака от­сутствием инвазии опухолевого эпителия. При муцинозных опухолях возникает нарушение менструального цикла, чувст­во тяжести внизу живота, увеличение его в объеме, наруше­ние функции соседних органов в виде запоров и дизурических явлений. Репродуктивная функция нарушена у каждой пятой обследуемой.

Псевдомиксома яичника и брюшины — редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного от­ростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки муцинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропиты­ванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. Заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Распознава­ние псевдомиксомы до операции крайне затруднительно. Харак­терных клинических признаков, на основании которых можно было бы поставить диагноз, нет. Основная жалоба больных - боль внизу живота, чаще тупая, реже приступообразная. Заболевание нередко начинается под видом хронического, рецидивирующего аппендицита или опухоли брюшной полости неопределенной ло­кализации. Отмечается притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяются тестоватость, характерный «коллоидный» треск или «хруст», поскольку коллоидные массы при псевдомиксоме не переливаются, как при асците. Больные жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические яв­ления. Возможно формирование кишечных свищей, появление отеков, развитие кахексии, повышение температуры тела, изме­нение формулы крови. Смерть наступает вследствие нарастаю­щей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение эпителиальных опухолей оперативное. Объем и до­ступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутс­твующих заболеваний.

При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте до­пустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной цистаденоме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллате­рального яичника с оментэктомией (удаление большого саль­ника). У пациенток перименопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.

Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разраста­ния располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков поражен­ной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обо­их яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками. Если папиллярные разрастания обнару­живаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осущест­вляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника.

При пограничной папиллярной цистаденоме односторон­ней локализации у молодых пациенток допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яич­ника и оментэктомия. У пациенток перименопаузального воз­раста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.

Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста. В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой. Прогноз благопри­ятный.

При псевдомиксоме показана немедленная радикальная операция с резекцией сальника и пристеночной брюшины с имплантами, а также освобождением брюшной полости от сту­денистых масс. Объем хирургического вмешательства опреде­ляется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Прогноз при псевдомиксоме неблагоприят­ный. Возможны частые рецидивы, при которых показано пов­торное оперативное вмешательство. Больные умирают от про­грессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается.

Опухоли стромы полового тяжа (гормонально-активные)

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезо-стромально-клеточные опухоли (гранулезная опухоль и груп­па теком-фибром) и андробластомы — опухоли, которые про­исходят из гранулезных клеток, тека-клеток, клеток Сертоли, клеток Лейдига и фибробластов стромы яичников. В отдельных случаях женские и мужские опухолевые компоненты сочетают­ся (гинандробластомы). Гормонально-зависимые опухоли раз­деляются на феминизирующие (гранулезоклеточные и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Большинство новообразований содержат клетки овариального типа (гранулезо-стромально-клеточные опухоли). Меньшая часть представлена производными клеток тестикулярного типа (Сертоли-стромальноклеточные опухоли). При невозможности дифференцировать женские и мужские разновидности опухолей можно использовать термин «неклассифицируемые опухоли по­лового тяжа и стромы яичника». Опухоли стромы полового тяжа составляют около 8 % всех овариальных образований.

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезо-клеточная чаще у детей и в молодом возрасте, те­кома — в пре- и постменопаузе и крайне редко у детей. Гра-нулезоклеточная опухоль (фолликулома) развивается из гра­нулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула. Текома состоит из клеток, похожих на тека-клетки атретических фолликулов. Гранулезоклеточные опухоли составляют 1—2 % всех новообразований яичника. Текомы встречаются в 3 раза реже.

Клинические проявления связаны с гормональной актив­ностью феминизирующих опухолей. Гранулезоклеточная опу­холь «ювенильного типа» обусловливает преждевременное по­ловое созревание, которое правильнее считать ложным в связи с отсутствием овуляции. У девочек появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются черты эстрогенного влияния — симптом «зрачка», цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение тела матки. Со­матическое развитие не ускорено. Костный возраст соответствует календарному. В репродуктивном возрасте возможны дисфункциональные маточные кровотечения. Феминизиру­ющие опухоли в пожилом возрасте проявляются, как прави­ло, метроррагией, что служит особенно значимым симптомом новообразования. В постменопаузальном периоде повышен уровень эстрогенных гормонов с «омоложением» пациентки. В эндометрии могут выявляться пролиферативные процессы: железисто-кистозная гиперплазия, нередко с атипией различ­ной степени, полипы эндометрия, возможно развитие адено-карциномы эндометрия.

Диагноз устанавливают на основании выраженной клини­ческой картины, данных общего осмотра и гинекологического исследования, тестов функциональной диагностики, уровня гормонов, УЗИ с цветовым допплеровским картированием, ла­пароскопии.

Гормонопродуцирующая феминизирующая опухоль яични­ка при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании определяется как одностороннее образование диаметром от 4 до 20 см (в среднем 10-12 см), плотной или тугоэластической консистенции (в зависимости от доли фиброзной или текаматозной стромы), подвижное, гладкостенное, безболезненное.

Гранулезноклеточная опухоль имеет четкую капсулу, на раз­резе выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоиз­лияния и поля некроза. У текомы капсула обычно отсутствует: на разрезе видно солидное строение, ткань с желтоватым оттенком вплоть до интенсивного желтого цвета. Очаги кровоизлияния, кисты не типичны. В большинстве случаев текомы — односторон­ние и редко малигнизируются. Диаметр колеблется от 5 до 10 см.

Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем и доступ (лапаротомия — лапароскопия) зависят от воз­раста больной, величины образования, состояния другого яич­ника и парааортальных лимфатических узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Во время операции делают срочное гистологическое иссле­дование, ревизию брюшной полости, тщательно осматривают другой яичник, при его увеличении показана биопсия.

У девочек и пациенток репродуктивного периода при доб­рокачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют только пораженный яичник. В перименопаузальном возрасте выпол­няют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию (в зависимости от изменений в эндометрии).

Лечение фиброфибромы яичника оперативное. Объем и до­ступ оперативного вмешательства зависят от величины опухо­ли, возраста пациентки и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Удаляют придатки матки пораженной стороны при отсутствии показаний для удаления матки у пациенток репродуктивного возраста. Прогноз благо­приятный.