Методы исследования уха

ФИЗИОЛОГИЯ УХА

Звуковой анализатор является филогенетически наиболее молодым из органов чувств. Естественным его раздражителем является звук. Звук – это волнообразное движение частиц окружающей среды, обычно воздуха. Различают простые и сложные звуки. Простые – это колебание одной волны, сложные – это смесь простых звуков. Обертоны придают индивидуальную окраску. Наибольшим количеством обертонов обладает человеческий голос. Звук определяется длиной волны. Звуковая волна характеризуется амплитудой. Между частотой звука и длиной волны существует обратно пропорциональная связь.

Звуковой анализатор реагирует на исключительно малые перемещения среды, происходящие на больших расстояниях.

Звуковой анализатор способен различать звуки по высоте, громкости и окраске (тембру). Высота звука определяется частотой колебаний звучащего тела в секунду и измеряется в герцах (Гц). Слуховому восприятию человека доступны колебания в пределах от 16 до 20 000 Гц. К инфразвукам относятся колебания ниже 16 Гц, к ультразвукам – выше 20 000 Гц. Собаки воспринимают звуки до 30 000 Гц, кошки – до 40 000 Гц, летучие мыши – до 50-60 000 Гц.

Чувствительность анализатора к различным частотам не одинакова. Наибольшей чувствительностью ухо обладает к звукам в зоне 1000 – 4000 Гц.

Интенсивность звука, выраженная в децибелах, – величина физическая, громкость звука – явление физиологическое. Два равных по силе, но разных по частоте звука не являются одинаковыми по громкости.

ЗВУКОПРОВЕДЕНИЕ. К звукопроводящему аппарату относятся ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, перилимфа, эндолимфа, барабанная и преддверная стенки улитвого протока и мембрана окна улитки. Основным путем передачи звука к рецептору является воздушный.

Ушная раковина имеет небольшое значение в ориентации направления звука. Слуховой проход выполняет функции звуко­проведения и защитную. Благодаря его воронкообразной форме он является хорошим проводником звуков, а его изогнутость, на­личие волос и серы, высокая чувствительность способствуют его защитной функции. Пройдя через слуховой проход, звуковые волны приводят в движение барабанную перепонку. Коле­бания барабанной перепонки через цепь слуховых косточек передаются на окно преддверия (овальное окно). Площадь под­ножной пластинки стремени (3 мм ) примерно в 25 раз меньше площади барабанной перепонки. Благодаря этой разнице воз­душные колебания большой амплитуды и малой силы транс­формируются в колебания жидкостей внутреннего уха с относительно малой амплитудой, но большим давлением. Барабанная перепонка, передавая звуковые колебания через цепь слуховых косточек на окно преддверия, одновременно защи­щает от удара звуковой волны окно улитки, «экранирует» его. Таким образом, обеспечивается разность давления на подножную пластинку стремени и мембрану окна улитки, без которой не­возможно передвижение жидкостей внутреннего уха. Звуковое давление со стремени передается на перилимфу лестницы пред­дверия, затем через геликотрему на перилимфу барабанной лестницы, в результате чего мембрана окна улитки выпячивается в барабанную полость. В фазе разрежения происходит, обратное движение стремени, а мембрана окна улитки вдавливается в сторону барабанной лестницы. Без экранирующей функции барабанной перепонки давление на окно преддверия было бы уравновешено давлением на окно улитки, в результате чего не было бы возможным движение перилимфы. Энергия звуковой волны, таким образом, расходуется на передвижение жидкостей внутреннего уха.

Барабанная перепонка испытывает давление наружного воз­духа и такое же давление изнутри воздуха, проникающего в барабанную полость через слуховую трубу. Нормальное воз­душное давление в барабанной полости, создаваемое вентиля­ционной функцией слуховой трубы, является важным условием нормального звукопроведения. Мышцы барабанной полости выполняют защитную функцию. При воздействии звука боль­шой интенсивности эти мышцы рефлекторно сокращаются, что приводит к уменьшению амплитуды колебаний барабанной пере­понки и слуховых косточек, следовательно, к защите рецептор­ного аппарата улитки от перегрузки.

Звуковая волна, перемещаясь в среднем ухе, преодолевает определенное сопротивление (импеданс), которое зависит от трения, массы и ригидности компонентов звукопроводящего аппарата. Увеличение массы влияет на проведение высоких звуков, ригидности – низких звуков, увеличение сопротивления, вызванного трением, – на проведение всех частот.

Звуковые волны могут дойти до улитки не только обычным, воздушным путем, но и через кость. Различают следующие типы костной проводимости.

Компрессионный тип костной проводимости. Под влиянием высоких звуков капсула лабиринта периодически испытывает то сжатие, то ослабление давления. При сжатии капсулы лабиринта и повышении внутрилабиринтного давления происходит передвижение перилимфы в сторону наи­более податливого окна улитки, при ослаблении давления движение жидкости происходит в обратную сторону.

Инерционный тип костной проводимости. При малых частотах череп приходит в колебание как целое. Благодаря инерции и подвижности слуховых косточек, проис­ходит периодическое смещение подножной пластинки стремени в окне преддверия, синхронное с колебаниями черепа. Движения стремени обусловливают соответствующие передвижения жидкостей внутреннего уха.

ЗВУКОВОСПРИЯТИЕ. Согласно гипотезе Гельмгольца (1863), звуковые волны вызывают резонирование барабанной стенки улиткового протока. В ответ на высокие звуки избирательно резонируют участки барабанной стенки улиткового протокас короткими волокнами у основания улитки, при низких звуках приходят в колебание участки с длинными волокнами в области верхушки, на звуки средней частоты резонируют участки барабанной стенки улиткового протока среднего отдела улитки. Следовательно, каждое волокно избирательно резонирует только на соответствующий ему тон. Таким образом, в улитке происходит, первичный анализ звуков. Положение о пространственном расположении восприятия в улитке было подтверждено опытами Андреева Л.А. из лаборатории Павлова И.П.. Условный реф­лекс у собак вырабатывался на звучание чистых тонов, после чего производилось разрушение улитки на одной стороне. При оперативном выключении основания улитки другой стороны выпадали выработанные условные рефлексы на высокие звуки, при разрушении верхушки исчезали условные рефлексы на низкие звуки:

Работы последнего времени развили и углубили резонансную теорию слуха. Под влиянием звуков в лимфе улитки возникают сложные гидродинамические процессы. По законам инерции, частые колебания сообщают свой ритм ограниченному участку жидкости вокруг источника колебания, в то время как медлен­ные колебания вызывают сдвиги жидкости на большем расстоя­нии. При высоких звуках частые колебания стремени вызывают прогиб преддверной стенки улиткового протока, а вслед за ней через эндолимфу прогиб барабанной стенки улиткового протока в участках, лежащих ближе к окну преддверия. При низких звуках прогиб преддверной и барабанной стенок улиткового протока происходит в области верхушки. В силу несжимаемости жидкости прогиб барабанной стенки улиткового протока обусловливает смещение эквивалентного объема перилимфы в тимпанальной лестнице и выпячивание мембран окна улитки в ба­рабанную полость. Новейшие исследования Бекеши показали, что при каждом толчке стремени происходит деформация барабанной стенки улиткового протока в виде бегущей волны. Чем выше звук, тем меньше расстояние, которое проходит бегу­щая по барабанной стенке волна. При низких звуках возникают бегущие волны по всей длине барабанной стенки улиткового протока. Ощущение высоты звука зависит от месторасположе­ния максимального изгиба барабанной стенки, которое в свою очередь зависит от частоты тонального стимула. Текториальная мембрана и барабанная стенка улиткового протока колеблются синфазно. Одновременное их смещение вызывает изгиб волосков рецепторов и их возбуждение.

Характерным для улитки является ее электрическая актив­ность. Эндолимфатическое пространство заряжено положитель­но относительно перилимфы лестниц. Постоянный потенциал улитки исчезает при разрушении преддверной стенки улиткового протока. При смещении текториальной мембраны относительно волосковых клеток возникает электрическая реакция, тождественная частоте звукового воздействия и поэтому названная мик­рофонным эффектом улитки. При действии звука микрофонный эффект накладывается на эндолимфатический потенциал, вызы­вая его модуляцию. Микрофонные токи улитки могут быть обна­ружены при контакте отводящего электрода с мембраной окна улитки и выслушаны после усиления при подаче на любой теле­фон. Токи улитки раздражают тончайшие окончания веточек кохлеарного нерва, имеющие характер синапсов. Предполагает­ся, что возбуждение передается при помощи медиаторов, скорее всего ацетилхолина. Существуют и другие взгляды на процесс трансформации звуковых колебаний в нервный процесс. Лазарев П.П. высказал предположение, что в волосковых клетках во время покоя накапливается так называемый слуховой пурпур, который при воздействии звука разлагается с освобож­дением ионов, вызывающих процесс нервного возбуждения. Выявлены также глубокие химические изменения в спиральном ганглии (уменьшение рибонуклеиновой кислоты и протеина), после сильного звукового раздражения.

Звуковой анализатор:

1. рецепторы – наружное и среднее ухо, кортиев орган

2. проводящие пути – 4-хнейронная цепь:

I нейрон – в спиральном органе

II нейрон – дорсальное и вентральное ядро

III нейрон – ядра трапециевидного тела и боковой петли

IV нейрон – заднее двухолмье и медиальное коленчатое тело, который заканчивается в корковом отделе слухового центра (задний конец верхней височной извилины – 41 поле Бродмана).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УХА

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на характер болей (постоянные, периодические, ночные), наличие повышенной температуры, головокружения, тошноты, пониже­ния слуха, гноетечения из уха, время появления перечисленных симптомов, предшествующие заболевания. Необходимо выяс­нить, страдает ли ребенок затрудненным носовым дыханием, хроническим насморком, воспалением придаточных пазух носа, бронхитом, пневмонией, болеет ли ангиной и острыми респира­торными заболеваниями и как часто. Если речь идет о грудном ребенке, дополнительно выясняют, не вскрикивает ли он во сне, при кормлении, не трет ли уши о подушку или беспокойно двигает головой.

Наружный осмотр и пальпация. Осматривают ушную раковину и позадиушную область. Следя за выражением лица пациента, отмечают, нет ли болезненности при пальпации области сосцевидного отростка, регионарных лимфатических узлов, асимметрии (поражение лицевого нерва). Отмечают цвет кожи ушной раковины и области сосцевидного отростка, пастозность, флюктуацию, изъязвление, свищи позади ушной ракови­ны, сужение входа в слуховой проход.

Пальпацию сосцевидного отростка лучше производить одно­временно с обеих сторон, благодаря чему легче улавливается разница в конфигурации, консистенции мягких тканей.

Отоскопия. Осмотр барабанной перепонки у детей представляет известные трудности. Грудного ребенка необходимо фиксировать (пеленать), ребенка более старшего возраста удерживает на колене помощник. Одной рукой помощник прижимает ребенка к своей груди, второй­ удерживает его голову. Осложняет осмотр рефлекторное при­поднятие плеча на стороне обследуемого уха, для преодоления которого помощник наклоняет голову ребенка к плечу, противо­положному исследуемому уху. Доверять фиксацию ребенка роди­телям не следует, поскольку дети в этих случаях ведут себя неспокойно, родители же в такой обстановке теряются, что в конечном итоге затрудняет осмотр.

Отоскопия у грудных детей связана не только с техническими сложностями, но и с затруднениями при интер­претации картины барабанной перепонки. Для выпрямления слухового прохода, без которого отраженный рефлектором свет не дойдет до барабанной перепонки, необходимо указательными большими пальцами левой руки оттянуть ушную раковину вниз и назад. Узкий слуховой проход почти всегда заполнен слущивающимся эпидермисом и серой, которые необходимо удалить. Очистку слухового прохода производят тонким ушным зондом с ватой', пропитанной вазелиновым маслом. Нежными враща­тельными движениями зонд с ватой стараются вводить не слишком глубоко, чтобы не задеть барабанную перепонку и не вызвать искусственную гиперемию. Гиперемия барабанной перепонки наблюдается также вследствие продолжительного крика ребенка, что необходимо учесть при оценке отоскопической картины.

Манипуляции при очистке слухового прохода необходимо осуществлять осторожно, без насилия во избежание травмати­зации легко ранимого эпидермиса. Воронку соответствующего размера вводят в слуховой проход нежно, вращательными дви­жениями и не слишком глубоко. Барабанная перепонка у груд­ных детей расположена более наклонно и составляет с горизон­тальной плоскостью угол в 20˚ (у взрослого - 45˚). На бара­банной перепонке различают следующие опознавательные пункты: в передневерхнем квадранте выступает короткий отро­сток молоточка в виде беловатого бугорка, книзу от него и к середине барабанной перепонки идет беловато-желтая полоска – рукоятка молоточка, от середины барабанной перепонки (наиболее вдавленная часть) кпереди и книзу – световой конус. Угол, образованный рукояткой молоточка и световым конусом, направлен кпереди. Две складки кпереди и кзади от короткого отростка молоточка разграничивают натянутую часть барабанной перепонки от расслабленной. Все указанные опозна­вательные пункты барабанной перепонки меняют свои очертания при различных патологических состояниях среднего уха. У груд­ных детей через ушную воронку виден только верхнезадний квадрант барабанной перепонки. Лишь при наклоне ушной воронки кпереди становится видным рукоятка молоточка, пе­редненижний квадрант нередко остается скрытым за костным выступом. Барабанная перепонка у грудных детей при осмотре невооруженным глазом выглядит утолщенной, с плохо выра­женными контурами. Для того чтобы получить правильное представление о состоянии барабанной перепонки, необходимо пользоваться увеличительными линзами (+8Д).

Отоскопия у детей старшего возраста. Для выпрямления слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину назад и кверху. Если одновременно оттянуть большим пальцем правой руки козелок, то примерно в половине случаев удается осмотреть барабанную перепонку без ушной воронки. При осмотре воронкой правая рука врача находится на темени ребенка и устанавливает голову в оптимальном для осмотра положении. Слущенный эпидермис, скопления серы удаляют осторожно при помощи зонда с ватой. Слизисто-гнойные выде­ления лучше всего отсосать при помощи маленького резинового баллона. В некоторых случаях для детального осмотра бара­банной перепонки можно пользоваться увеличительными линза­ми или же операционным микроскопом.

Определение степени подвижности барабанной перепонки производится при помощи пневматической воронки Зигле. Во­ронка закрыта снаружи увеличительной линзой, сбоку через выступ она соединена с резиновым баллоном. При герметическом закрытии слухового прохода воронкой, сгущение и разрежение воздуха при помощи баллона обусловливает колебания барабанной перепонки, которые наблюдаются через линзу.

Определение проходимости слуховых труб возможно у старших детей при помощи продувания и выслу­шивания. Наконечник резинового баллона вводят в преддверие носа, а крыло носа противоположной стороны прижимают паль­цем к носовой перегородке. Ребенку предлагают произносить «ку-ку», «шоколад», «пароход» и т. п. Нёбная занавеска при этом, приподнимаясь кверху, разобщает глотку от носоглотки. Если в этот момент сдавливать баллон, воздух под давлением проникает через слуховую трубу в барабанную полость с обеих сторон (способ Политцера). Разобщение носоглотки от ротоглотки происходит также в момент глотательного движения. Сдав­ливание баллона производят не очень резко, в противном случае могут возникнуть болевые ощущения в ухе. Обычно ребенок ощущает поступление воздуха в среднее ухо в виде легкого толчка.

Если имеется необходимость произвести продувание каждого уха в отдельности, используют метод катетеризации (только у старших детей). Катетер представляет собою метал­лическую трубку, загибающуюся на конце в виде клюва. В на­чальной расширенной части трубки имеется колечко, расположение которого соответствует направлению клюва. После ане­стезии слизистой оболочки нижнего носового хода катетер вводят клювом вниз до носоглотки, после чего повора­чивают кнутри и подтягивают до соприкосновения клюва с задним краем сошника. Если в этом положении катетера повер­нуть клюв на 180˚, он окажется в глоточном отверстии трубы. Пальцами левой руки фиксируют, катетер, а правой рукой вводят конец резинового баллона в расширенную часть катетера. Положение катетера и клюва необходимо изменять с большой осторожностью, чтобы предотвратить травматизацию слизистой оболочки носоглотки и возникновение после продувания эмфи­земы. Большим препятствием для катетеризации является искривление носовой перегородки, гребни и шипы. Продувание уха не следует производить при наличии острого респираторного заболевания, слизи и гноя в носовых ходах, во избежание инфи­цирования среднего уха.

Субъективные ощущения больных во время продувания нередко бывают обманчивы. Для точного определения проходи­мости слуховой трубы во время продувания следует пользо­ваться резиновой трубкой с двумя наконечниками. Один нако­нечник вставляют в наружный слуховой проход ребенка, дру­гой в ухо врача. Если проходимость слуховой трубы не нарушена, врач воспринимает проникновение воздуха в бара­банную полость в виде хорошо им слышимого нежно дующего шума. Различные патологические состояния среднего уха могут обусловить при продувании соответствующий акустический эффект. Так, например, при экссудативных катарах среднего уха, врач выслушивает во время продувания больного пузырчатые хрипы, при перфорации барабанной перепонки – резкий свист.

Наиболее объективным методом определения проходимости слуховой трубы является ушная манометрия. Ушной манометр Воячека состоит из капиллярной трубки с каплей спирта и ре­зинового колпачка, позволяющего герметически закупорить слу­ховой проход. Изменение давления в барабанной полости и движение барабанной перепонки обусловливают изменение давления в наружном слуховом проходе и движение капли спир­та в трубочке. При хорошей проходимости слуховой трубы движение капли происходит при глотании. При нарушении про­ходимости движение капли определяется во время глотания при зажатых ноздрях (опыт Тойнби). При выраженном нару­шении проходимости слуховой трубы больному предлагают делать глубокий вдох и после закрытия рта и носа – энергич­ный выдох. Воздух под большим давлением устремляется через слуховую трубу, в среднее ухо, больной ощущает в ушах треск (опыт Вальсальвы).

Осмотр глоточного устья слуховой трубы, бужирование ее и введение лекарственных веществ под визуальным контролем осуществляют при помощи ушного оптического сальпингомани­пулятора.

Рентгенологическое исследование. У детей первого года жизни развита только одна воздухоносная клет­ка – антрум, в связи с чем нет необходимости в сложных укладках, применяемых у детей старшего возраста и у взрослых. Рентгено­графию антрума производят через глазницу. На рентгенограмме вверху проецируются полукружные каналы, улитка, внутренний слуховой проход и кнаружи в виде треугольника, просветле­ние – антрум.

Для рентгенографии височной кости у взрослых используют укладки по Шюллеру, по Майеру и по Стенверсу. На снимках по Шюллеру четко выявляются антрум, периантральные клетки и характер пневматизации сосцевидного отростка, по Майеру стенки костного слухового прохода, бара­банная полость, вход в пещеру и пещера, по Стенверсу – ­лабиринт, внутренний слуховой проход и верхушка пирамиды. При остром среднем отите наблюдается понижение прозрачности клеток сосцевидного отростка. Постепенно воздух вытесняется гноем и грануляциями, в связи с чем определяется затемнение пневматических клеток. При хронических средних отитах отме­чается уплотнение структуры сосцевидного отростка, склероз. При холестеатоме на рентгенограмме виден небольшой дефект костной ткани чаще в области антрума без резких границ с окружающими клетками сосцевидного отростка.