Исследование кохлеарного анализатора

Исследование кохлеарного аппарата производится с целью определения остроты слуха, для распознавания и дифференцировки различных патологических процессов в органе слуха, для отбора в школы различного профиля, для уточнения показаний к оперативному вмешательству на среднем ухе.

Исследование слуха у детей имеет свои особенности для разного возраста. Исследование слуха у новорожденных и у детей младшего возраста. Реакцию на звук в этом возрасте можно определить по безусловным рефлексам, возни­кающим без предварительной выработки, и рефлексам услов­ного характера. К безусловным рефлексам при внезапном силь­ном звуке относится смыкание век – кохлео-пальпебральный рефлекс (В. М. Бехтерев), расширение зрачка – кохлео-зрач­ковый рефлекс (Н. А. Шурыгин). Ранним рефлексом на звуко­вой раздражитель является двигательное возбуждение. К 6 ме­сяцам становится выраженным рефлекс локализации звука­ – поворот головы в направлении источника звука. К 5-7 месяцам ребенок начинает издавать певучие и гортанные звуки (гуле­ние), но у глухих детей эти звуки немелодичны и однообразны. Для определения наличия слуха у детей раннего возраста используется электроэнцефалография при интенсивном звуковом раздражении во время сна, а также плетизмография (регистра­ция изменения просвета периферических сосудов), пневмография (регистрация изменения ритма дыхательных движений) в ответ на звуковое раздражение.

Исследование слуха у детей предшкольного и младшего дошкольного возраста (2­-4 лет) представляет значительные трудности. В этом возрасте при исследовании слуха необходимо применить такую условнореф­лекторную методику, которая основывалась бы на положительных реакциях ребенка. Для определения речевых порогов у ма­леньких детей перед ними раскладывают набор картинок соответственно группе тестовых слов. Ребенок должен выбрать названную исследующим картинку и показать в окно камеры.

Используется также интерес детей к телефону. Ребенок как бы беседует с матерью по телефону, пороги же слуха устанавливаются изменением в приборе уровня интенсивности голоса матери.

В последнее время большую популярность завоевала так называемая игровая аудиометрия. На исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с аудиометром, который в свою очередь соединен с устройством, проектирующим различные картинки на экран. Когда ребенок нажимает кнопку, одновременно с подачей тона в наушник на экране появляется картинка. У ребенка вырабатывается условный рефлекс – по звуковому сигналу он нажимает кнопку, включающую проекци­онный аппарат. Электрическая цепь замыкается только с пода­чей звукового сигнала. Одно нажатие на кнопку без одновре­менного звукового раздражителя не дает желаемого эффекта – появление новой картинки на экране. Исследование начинается с более сильных звуков и постепенно доходит до пороговых вели­чин.

Исследование слуха у детей старшего дошкольного (5-6 лет)и младшего школьного возраста (7-8лет) можно производить, при помощи ре­чи. Должна быть соблюдена полная тишина. Необходимо терпе­ливо объяснять ребенку, в чем состоит его задача – внимательно слушать и повторять услышанные слова. При исследовании слуха речью пользуются специальными таблицами, составленными из доступных для понимания детей слов, равноценных по своему фонематическому и слоговому составу.

Исследование слуха у детей школьного возраста и у взрослых производится речью, камертонами, тональным и речевым аудиометром и ультразвуком. Для исследования слуха речью пользуются шепотом и разговорной речью. Во избежание чтения с губ ис­следуемый стоит боком к говорящему. Не исследуемое ухо помощник плотно закрывает пальцем. Для шепотной речи используется резервный воздух, остающийся в легких после спокойного выдоха. Имеются специальные таблицы слов, в ко­торых одни слова состоят из низких, другие из высоких звуков (В. И. Воячек). В норме шепотная речь равна 6м. При плохом восприятии шепотной речи необходимо исследовать слух разговорной речью. Заглушать второе ухо, как взрослым, трещоткой Барани детям не следует, поскольку она отвлекает их внимание и отрицательно сказывается на резуль­татах исследования.

Исследование слуха камертонами. При помощи камерто­нов можно исследовать как воздушную, так и костную прово­димость. В условиях поликлиники пользуются двумя камертонами: С128 и С2048. Для под­робного исследования слуха применяют еще камертоны С64, С256, С512, С1024, С4096 (нижние цифры соответствуют количеству колебаний в секунду). Бранши камертона приводят в максимальное колебание ударом о ладонь. Удар всегда дол­жен быть одинаковой силы. Ножку камертона слегка сдавли­вают пальцами, и инструмент подносят вплотную к слуховому проходу, избегая, однако, его соприкосновения с козелком или волосами. Акустическая ось камертона, проходящая поперек обеих браншей, должна находиться на одной прямой с осью слухового прохода. Для исследования костной проводимости ножку звучащего камертона С128 приставляют к сосцевидному отростку в области проекции антрума (не прикасаясь к ушной раковине) или к середине темени.

Исследование камертонами дает богатую информацию для диагностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимаю­щего аппаратов.

Опыт Ринне – сравнение воздушной и костной прово­димости. Ножка звучащего камертона приставляется к сосце­видному отростку. Когда испытуемый перестает воспринимать звук через кость, бранши камертона подносят к слуховому проходу. При нормальном слухе воздушная проводимость превали­рует над костной (положительный опыт Ринне). При нарушении звуковосприятия звук также будет дольше слышен через воздух, чем через кость (положительный опыт Ринне), хотя по сравнению с нормальным слухом каквоздушная, так и костная проводимость будут короче.

Более длительное восприятие звука через кость, чем через воздух (отрицательный опыт Ринне), наблюдается при выра­женных нарушениях звукопроведения.

Опыт Швабаха.. Ножку звучащего камертона С128 ставят отдельно на каждый сосцевидный отросток. Длительность восприятия звука камертона испытуемым сравни­вают с длительностью восприятия здоровых людей.При поражении звукопроводящего аппарата больной слышит звук через кость доль­ше (опыт Швабаха положи­тельный), при поражении зву­ковоспринимающего – время звучания короче (опыт Шваба­ха отрицательный).

Опыт Вебера – опре­деление латерализации звука. Если ножку звучащего камер­тона C128 установить на темя, пациент с нормальным слухом воспринимает звучание камер­тона в середине головы или равномерно во всей голове. Звук камертона воспринимается сильнее больным ухом при одностороннем заболевании наружного и средне­го уха (латерализация в больную сторону). При одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата, звукопроводящая система одинакова с обеих сторон и звуковые колебания вызы­вают реакцию только рецепторов здорового уха, т. е. латерализация звука произойдет в здоровую сторону.

Опыт Желле – определение подвижности стремени в окне преддверия. Ножку звучащего камертона С128 пристав­ляют к сосцевидному отростку, одновременно повышая и умень­шая давление в наружном слуховом проходе при помощи рези­новой трубки с оливой, соединенной с резиновым баллоном. Сгущение воздуха передается через звукопроводящую систему и обусловливает повышение внутрилабиринтного давления – восприятие звука ухудшается, при уменьшении давления в на­ружном слуховом проходе – восприятие звука улучшается (опыт Желле положительный). При неподвижности стремени сгущение или разрежение воздуха в слуховом проходе не влияет на качество восприятия камертона (опыт Желле отрицательный).

Аудиометрия – измерение остроты слуха при помощи электрогенераторного слухового прибора – аудиометра. Имеются два телефона: один для доставления звуков к наружному слуховому проходу (телефон воздушной проводи­мости) и другой – к сосцевидному отростку (телефон костной проводимости). Результаты исследования слуха наносятся на специальном бланке – аудиограмме Звуковые частоты на аудиограмме отложены по горизонтали в Гц, интенсивность звука в дБ (децибелах) – по вертикали. Нормальное вос­приятие звуков отмечено на горизонтальной нулевой линии. Потеря слуха в децибелах отсчитывается вниз от нулевой линии. Порог слышимости различных частот в зависимости отзаболе­вания будет находиться на разных уровнях.

Таким образом, пороговая тональная аудиограмма отобра­жает состояние слуха при минимальных, близких к порогу, звуковых раздражениях. Для дифференциальной диагностики различных поражений слуха большое значение имеет сопостав­ление на аудиограмме воздушной проводимости с костной.

а б в

а – при поражении звукопроводящего аппарата,

б – при поражении звуковоспринимающего аппарата,

в – при смешанной тугоухости.

Надпороговая аудиометрия. У старших детей можно исследовать слух не только пороговыми звуковыми сиг­налами, но и надпороговыми звуками. К надпороговым тестам относится выравнивание громкости. Например, для восприятия тона 1000 Гц больным ухом требуется усиление его громкости до 40 дБ. Если подать на оба телефона тон 1000 Гц с интенсивностью 50 дБ, то ощущение громкости в боль­ном ухе будет соответствовать интенсивности 10 дБ (50 дБ­ - 40 дБ= 10 дБ), в здоровом ухе - 50 дБ. Если же подать в оба телефона тон 1000 Гц интенсивностью 70 дБ (всего 30 дБ над порогом для больного уха), ощущение громкости в больном ухе может быть почти одинаковым с ощущением громкости в здо­ровом. Следовательно, в больном ухе наблюдается феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), что характерно для поражения периферического рецептора в спиральном (кортиевом) органе.

Речевая аудиометрия. Под речевой аудиометрией подразумевается определение при помощи специальной электро­акустической аппаратуры минимальной интенсивности речи, при которой она становится разборчивой для больного. Речевая аудиограмма ­это графическая запись нарастания процента разборчивости речи при повышении ее интенсивности. Сущность метода заключается в том, что пациенту предъявляют через наушник записанные на магнитофоне слова с определенной интенсивностью, которые он должен распознать и правильно повторить. Критерием оценки слуховой функции служит процент правильно распознанных слов, он же является показателем разборчивости речи.

Для того чтобы пациент правильно повторял 7-9 слов из 10, интенсивность речевых сигналов должна быть равна при­мерно 40 дБ, для 100% разборчивости – 50 дБ.. При поражении звукопроводящего аппарата кривая разборчивости перемещает­ся вправо (требуются более интенсивные сигналы), и при опре­деленном усилении звука всегда достигает уровня 100 %. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчиво­сти также перемещена вправо, однако более пологая и при уси­лении звука не достигает уровня 100% разборчивости.

Метод объективного исследования слуха – Акустическая импедансометрия. Импедансометрия была введена в практику клинической аудиометрии Дж. Джергером. Ее измеряют при разном давлении воздуха в наружном слуховом проходе или при возникновении рефлекторных сокращений стременной мышцы. При нормальной вентиляции среднего уха давление в барабанной полости равно атмосферному.

По оси Х – давление в наружном слуховом проходе в мм вод.ст., по оси Y – сопротивление в звукопроводящей системе в мОм. Тип А – норма, тип В – за б/п эксудат, тип С – евстахеит без выпота, тип D – незначительные рубцы и спайки, тип Е – разрыв цепи слуховых косточек.

­

­