Применение антибактериальных препаратов в клинике

Таблица 12.2.2

При лечении больных с подозрением на наличие анаэробной инфекции суточная доза пенициллина для взрослых должна быть не менее 25 000 000 - 30 000 000 ЕД. Ампициллин, карбенициллин и целафоридин аналогичны по своему действию бензилпенициллину. Цефа- лоспорины также активны в отношении анаэробов. Высокой активностью действия против не- спорогенных анаэробов обладает метронидазол (трихопол). Метронидазол (метрогил) не ока- зывает прямого воздействия на факультативные анаэробы. При приеме через рот он хорошо всасывается и быстро достигает эффективных концентраций в очаге поражения. Дозировка его колеблется от 250 мг до 750 мг 3 раза в сутки.

Мы используем метронидазол в комплексной антибактериальной терапии у больных с флегмонами лица и шеи при наличии клинических симптомов анаэробной микрофлоры.

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Таблица 12.2.2 (продолжение)

Аэробная инфекция, присутствующая в микробных ассоциациях, поглощая кислород, соз- дает благоприятные условия для развития бактероидной инфекции. Метронидазол, как уже сказано ранее, применяется для лечения анаэробной инфекции. Отрицательной стороной при- менения этого препарата является то, что он проникает через плацентарный барьер, поэтому его не следует назначать беременным, особенно в ее ранние сроки. Метронидазол обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам (М.Д. Машковский, 1994).

12.2. Антибактериальная терапия

Применение антибиотиков целесообразно сочетать с применением сульфанилами- дов и препаратами нитрофуранового ряда. Сульфаниламиды инактивируют бета- лактомазу и тем самым позволяют преодолеть устойчивость микробных возбудителей к пенициллину. Не- которые виды бактероидов вырабатывают бета-лактомазу, снижающую концентрацию соответ- ствующих антибиотиков в окружающих тканях, что способствует защите и тех микроорганизмов, которые находятся в ассоциации с бактероидами в очаге поражения, хотя в виде чистых куль- тур эти бактерии являются чувствительными к соответствующим препаратам.

Комбинированным препаратом с активным бактерицидным действием является бактрим (бисептол), включающий сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диа- минопиридина - триметоприм. Благодаря этому на метаболизм бактерий оказывается двойное блокирующее действие. При приеме внутрь препарат быстро всасывается и создает в организ- ме высокие концентрации, которые сохраняются в течение 7 ч.

В комплексном лечении гнойно- воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области находят широкое применение сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфа- диметоксин. сульфален, сульфапиридазин). Необходимо помнить, что применение антибио- тиков и сульфаниламидных препаратов способствует снижению содержания в организ- ме аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. А между тем известно, что недостаток в организме аскорбиновой кислоты резко ухудшает течение воспалительного процесса.

Известно, что терапевтические дозы лекарств в зависимости от возраста ребенка меня- ются. Государственная фармакопея рекомендует рассчитывать дозу лекарств для детей исходя из их возраста. При этом дозу лекарственного вещества для взрослого принимают за единицу. Ребенку дается определенная часть дозы взрослого.

• Ребенку до одного года назначают 1/24 -1/12 дозы взрослого, в один год -1/12,

• в 2 года -1/8, в 4 года -1/6, в 6 лет - 1/4, в 7 лет -1/3, в 14 лет -1/2,

• в 15-16 лет - 3/4 дозы взрослого.

Существует схема расчета доз лекарств для детей с учетом массы тела ребенка, из- менения физиологических функций, а также переносимости детьми тех или иных препаратов:

К = 2 х возраст(лет) + масса тела,

где К - % от дозы взрослого для ребенка определенного возраста и соответствующей массы тела. Например, для 4-летнего ребенка с массой тела 20 кг доза лекарств составит:

2 х 4 + 20 = 28 (28% дозы взрослого).

Уровень концентрации антибиотиков в крови лиц пожилого и старческого возраста, особенно при более или менее продолжительном применении, выше чем у молодых, что связано с замедлением выделения этих веществ почками. Аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и цефалоспорины можно применять только при отсутствии почечной недостаточ- ности. В гериатрической практике необходимо учитывать возможность ототоксического дейст- вия некоторых антибиотиков (стрептомицина, гентамицина, неомицина и др.) на функцию слу- ховых нервов, а также их способность вызывать развитие кандидоза, атрофического глоссита и дефицита витаминов группы В. При лечении лиц пожилого и старческого возраста с антибакте- риальными препаратами одновременно следует назначать противогрибковые препараты и по- ливитамины.

Антибактериальной активностью обладает такое сложное органическое соединение, как хлорофиллипт - препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалип- та. Препарат активен в отношении антибиотикоустойчивых стафилококков, его можно приме- нять во внутрь, внутривенно, местно. Внутрь применяют по 25 капель 1% спиртового раствора хлорофиллипта ежедневно 3 раза в сутки за 40 мин до еды. Внутривенно препарат вводят при сепсисе. Для этого 2 мл 0,25% спиртового раствора хлорофиллипта разводят 38 мл стерильно- го изотонического раствора натрия хлорида (то есть в 20 раз). Раствор готовят перед употреб- лением и вводят внутривенно по 40 мл 4 раза в сутки ежедневно в течение 4-5 дней. При мест- ном применении 1% спиртовой раствор разводят 1:5 в 0,25% растворе новокаина. Независимо от избранного способа применения препарата вначале определяют чувствительность к нему. С этой целью больному дают 25 капель препарата, растворенного в одной столовой ложке воды. При отсутствии через 6-8 ч признаков аллергии (отечность губ, слизистой зева и др.) хлоро- филлипт можно применять.

Нами получен положительный эффект от применения антибактериального препарата - диоксидина. Он обладает активностью по отношению к протею, кишечной и синегнойной па- лочкам, стафилококку, стрептококку, анаэробам и другим микроорганизмам. Терапевтическая концентрация препарата сохраняется в крови 4-6 ч. Препарат можно использовать как для внутривенного, так и для местного применения. В вену диоксидин вводят только капельным ме- тодом; используют 0,5% его раствор в ампулах, который перед введением разводят в 5% рас- творе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида до концентрации 0,2%. Суточную

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

дозу препарата (600-900 мг) вводят однократно или в 2-3 приема (дробное введение). При дробном введении на каждую инъекцию используют 150 мл 0,2% раствора. Препарат вводят со скоростью 60-80 капель в 1 мин в течение 30 мин. При однократном введении его вливают ка- пельно в течение 3-4 ч в дозе не более 700 мг (это соответствует 375 мл 0,2% раствора). Мест- но для промывания гнойных ран используют 0,5-1,0% раствор диоксидина с последующим на- ложением на раневую поверхность салфеток, смоченных этим раствором. Хороший эффект по- лучен от применения 5% мази диоксидина. Среди побочных действий препарата следует отме- тить головную боль, озноб, повышение температуры тела, диспептические явления и судорож- ные подергивания мышц. В таких случаях нужно снижать дозу диоксидина и назначать антигис- таминные препараты или отменять его. В условиях эксперимента выявлено тератогенное, эм- бриотоксическое действие, в связи с чем он противопоказан при беременности.

Известно, что при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстно- лице- вой области имеется нарушение локальной микроциркуляции, которая ограничивает поступле- ние лекарственных веществ в очаг воспаления, где их продвижению препятствуют тканевые барьеры биологического вала. Поэтому даже та часть химиопрепаратов, которая достигает гнойного очага, не может оказать бактерицидного действия на микрофлору, так как микроорга- низмы находятся в некротизированных тканях, не имеющих связей с организмом. Для внутри- артериального введения лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область пользуются катетеризацией наружной сонной артерии через ее ветви. Практика показала, что наиболее приемлемым является введение катетера через поверхностную височную артерию. Для ее об- нажения делаем вертикальный или дугообразный разрез длиной до 2,5-3,0 см впереди козелка уха. После выделения этой артерии ее берут на держалки и ретроградно вводят катетер. Точ- ность нахождения последнего определяется путем введения 0,5-1,% раствора метиленового синего. Расстояние от верхнего края скуловой дуги до начала верхней челюстной арте- рии равно 41+8 мм, от верхнего края скуловой дуги до устья лицевой артерии - 78±12 мм, устье язычной артерии отстояло от верхнего края скуловой дуги на 87±11 мм. Длина же участка лицевой артерии, необходимого для катетеризации, то есть от места перегиба этой артерии через край нижней челюсти до ее устья равна 48±8 мм.

При ретроградном внутриартериальном введении антибиотиков они попадают непосред- ственно в воспалительный очаг, не подвергаясь по пути изменениям, что позволяет регулиро- вать содержание антибактериальных веществ в очаге и получить высокий терапевтический эффект при малых дозах препарата.

Мною определена фармакокинетика антибиотика в крови и ткани воспалительного очага челюстно-лицевой области и шеи при его внутримышечном введении при гнойно-воспалительных процессах. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая его концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани пато- логического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентра- ция, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы. Это указывает на недос- таточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией. Поэтому перед нами встал вопрос о нецелесообразности назначения антибиотиков у больных острыми се- розными одонтогенными лимфаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы вы- яснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма. Все мероприятия у больных с данными заболеваниями были направлены на повышение защитных сил организма пу- тем внутримышечного введения лизоцима (А.А. Тимофеев, 1988).