Ориентировочная основа действия (ООД) для проведения самостоятельной работы студентов в учебное время (курация больных).

Информация по теме:

Принципы лечения переломов сводятся к следующим мероприятиям: обезболивание, хирургическая обработка ран, репозиция отломков и их иммобилизация (лестничные шины, гипсовые повязки, скелетное вытяжение, накостный и внутренний остеосинтез).

Обезболивание при переломах: общая анестезия, эпидуральная анестезия, блокада места перелома, шейная вагосимпатическая блокада, проводниковая анестезия.

Под блокадой понимают локальное введение различных концентрации и количеств новокаина, иногда в сочетании с другими веществами для получения лечебного эффекта.

Новокаиновые блокады снимают боль при повреждении костей и суставов, являются хорошей профилактикой шока, а при его развитии – лечебными мероприятиями. Блокады используют при лечении не только травм, но и ряда заболеваний, поскольку они прерывают поток патологических импульсов, устраняют спазм сосудов и гипертонус мышц, улучшают кровообращение и нормализуют нейротрофические расстройства в очаге поражения.

В лечении переломов выделяют 4 этапа: репозиция, ретенция (удержание), восстановление функции, нагрузка.

Репозиция отломков костей: закрытая и открытая. Постепенное сопоставление костных отломков может быть достигнуто скелетным вытяжение. Всегда желательна анатомическая репозиция, но в зависимости от локализации возможны исключения.

Ретенция – для удержания фрагментов применяют 10 способов, в том числе 5 консервативных (гипс, шина, повязка, скелетное вытяжение, функциональное лечение) и 5 оперативных методов (винты, пластины, гвозди, спицы и 8 – образный серкляж, внешние фиксаторы). Каждый момент имеет свои показания.

К консервативным методам лечения относят гипс, повязки, ортезы, скелетное вытяжение, функциональное лечение, функциональное лечение.

Гипс – классическая форма консервативного лечения переломов. Имеется несколько видов переломов, которые в большинстве случаев лечат гипсом. Это несмещенные переломы головки и дистального отдела лучевой кости, переломы костей запястья и пальцев, переломы костей стопы, переломы у детей. (Рис. 1)

Противопоказания к наложению гипсовой повязки:

1. Повреждение крупных сосудов, в том числе после перевязки сосудов.

2. Инфекционные осложнения огнестрельной или послеоперационной раны (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки).

3. Обширные глубокие ожоги или отморожения

4. Гангрена конечности

5. Значительный отек конечности (компартмент - синдром), флебит и тромбофлебит всей конечности.

6. Компартмент – синдром.

7. Перелом с тяжелым повреждением мягких тканей.

Относительные противопоказания являются:

1. Венозный тромбоз или тромбоз в анамнезе.

2. Облитерирующий эндартериит.

3. Язвы голени и мокнущие заболевания кожи.

При наличии противопоказаний для лечения гипсовой иммобилизацией альтернативными являются лечение скелетным вытяжением, лечение положением, функциональное лечение, выполнение внешнего или внутреннего остеосинтеза.

Лечение вытяжением, в противоположность гипсовым повязкам, применяют при проксимальных переломах бедренной и большеберцовой кости, плеча. Метод привязывает пациента к кровати, осложняет уход. Постельный режим и иммобилизация могут быть причиной смерти вследствие пневмонии, тромбоза и эмболии.

Для скелетного вытяжения используют спицу Киршнера, скобу ЦИТО, ручная дрель, натягивающий и фиксирующий ключ.

Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли (4 – 6 недель).

Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим. Как неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость. (Рис.2)

Рис 2.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или смещения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома. Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение.

При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов. Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено и рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Метод постоянного скелетного вытяжения позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению, вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломков при сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавливается повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли,
предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. (Рис.3)

Рис 3.

Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с первых дней лечения.
Неудобство метода в том, что больной вынужденно "прикован" к постели, метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания в стационаре.

К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.

Шины – лечение переломов с помощью шин без иммобилизации смежных с переломом суставов дает возможность ранней иммобилизации. В практике травматологии применяют ортезы, туторы, абдукционные шины для плеча, редрессирующие и другие виды шинных повязок.

Повязки – показаниями к применению повязок являются, например, субкапитальный перелом плечевой кости (повязка Дезо), перелом ключицы (повязка рюкзак), перелом пальцев (трубчатая повязка).

Функциональное лечение. Некоторые переломы такие как стабильные переломы тела позвонков, вколоченные переломы головки лучевой кости, вколоченные абдукционные переломы шейки бедра 1 степени, могут лечиться без иммобилизации. Для восстановления силы мышц непосредственно после стихания болей рекомендуют лечебную гимнастику. Предпосылкой успешного лечения являются хорошая стабильность и хорошая кооперация с пациентов.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопических штанг для соединения этих колец. Сущность этого полуоперативного –полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два - на центальном и периферическом отломке), позволяет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для надежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга - дистракцию, добиваясь “оживления” репаративного остеогенеза в месте ложного сустава, достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппарата своей конструкции Илизаров предложил производить и удлинение конечностей (рис. 4).

Достоинства данного метода лечения очевидны: достижение репозиции закрытым способом, возможность “управления” отломками, создание дозированной неподвижности в зоне нарушения целости кости, непродолжительное пребывание больного в стационаре, отсутствие необходимости в длительном постельном режиме и т.д. Этот метод незаменим при открытых переломах, при переломах с большими дефектами покровных тканей, при оскольчатых, осложненных переломах. Отсутствие фиксации смежных с переломом суставов позволяет рано назначить лечебную гимнастику в результате чего значительно сокращается период реабилитации. Безусловно, что наличие повреждения целости покровных тканей в местах проведения спиц, может способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений. Однако, при правильном уходе за кожей у спиц аппарата частота таких осложнений ничтожно мала.

Показания:

- открытые и огнестрельные переломы

- диафизарные и внутрисуставные переломы

- переломы с первичным дефектом костной ткани

- переломы с развитием местной раневой инфекцией

- переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и крупных нервных стволов

- переломы костей кисти и стопы с дефектами мягких тканей

- закрытые переломы таранной кости

- ложные суставы

- неправильно сросшиеся переломы и укорочение сегментов

- контрактуры коленных суставов

- удлинение конечности, изменения её формы

- устранение порочного положения отдельных сегментов

- устранение косолапости, косорукости

- коррекция деформации костей

- при реконструктивно – восстановительных операциях по удлинению короткой культи, изменению её формы.

Принципы:

1. Точная, преимущественная закрытая репозиция отломков

2. Постоянное и надежное обездвиживание отломков

3. Отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага, сохранение кровоснабжения и источников репаративной регенерации костной ткани

4. Постепенное проведение всех манипуляций (компрессии, дистракции, встречного сдавления, перемещение отдельных фрагментов)

5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность, раннее восстановление функции суставов и активизация больного.

Открытая репозиция: - это сопоставление отломков под визуальным контролем при открытых переломах, а также при выполнении операции внутреннего остеосинтеза.

1. Биологический принцип – применение того или иного способа фиксации отломков не должно сопровождаться значительной травматизацией тканей.

2. Механический принцип- способ остеосинтеза должен обеспечить абсолютно точное сопоставление отломков, их контакт по всей линии излома, т.е. стабильный остеосинтез.

3. Прогностический принцип: предусматривает профилактику возможных осложнений, антибактериальная терапия во время оперативного вмешательства.

Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. Ошибочно думать, что регенерация костной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. “Скорость остеогенеза” – величина постоянная, и наличие инородного тела, которым является металлический фиксатор, в зоне перелома не может способствовать быстрейшему срастанию перелома. Однако, к достоинствам метода следует отнести его надежность, хотя вскрытие места повреждения кости может приводить к довольно тяжелым местным осложнениям.

Показаниями к оперативному методу лечения относятся открытые переломы, переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками. Операция показана при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, попадании между осколками мышц, фасций, мешающих образованию костной мозоли, при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков. Другими словами – при отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения. В последние годы показания к оперативному лечению переломов несколько расширены. Так, относительным показанием к операции является наличие поперечных диафизарных переломов, недостаточно точная репозиция при лечении методом скелетного вытяжения и т.д. При некоторых локализациях переломов оперативный метод является основным, как, например, при переломах шейки бедра. В некоторых странах показанием к операции является наличие перелома со смещением отломков.

Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции.

3. Накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами (рис.5). Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших. (Рис.6)

Следует отметить, что количество осложнений значительно больше у оперированных больных, чем у тех, кому применялись консервативные методы лечения. Поэтому в предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. К ним относятся общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей травмой. В этих случаях проводят предварительное лечение переломов на фоне адекватной терапии доминирующей травмы. Так же поступают и с больными, у которых в ранний посттравматический период осложнился шоком. При этом больного выводят из шока и только после этого возможно проведение открытой репозиции перелома и металлоостеосинтеза. Если же тяжелое состояние пострадавшего обусловлено продолжающимся артериальным кровотечением, то в этих случаях необходимо надежно остановить кровотечение в ране, достичь стойкой стабилизации артериального давления и только в этом случае продолжить оперативное вмешательство.

Не оперируют больных при тяжелых формах декомпенсации хронической сопутствующей патологии, при наличии в месте предполагаемого разреза признаков воспаления. Операция не показана больным при переломах нижних конечностей, если они уже до травмы не ходили. Однако следует отметить, что достижения современной анестезиологии позволяют оперировать больных, которые на первый взгляд казались неоперабельными из-за сопутствующей патологии. Поэтому противопоказания к оперативному лечению переломов с каждым годом уменьшаются.

Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и применение. Главное – выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для здоровья пациента.

4. В последние годы предложено новое поколение блокированных стержней, обеспечивающих меньший контакт имплантата с костью, дающих возможность более прочно, для функции и ранней нагрузки, стабилизировать не только диафизарные, но и метафизарные переломы. Принципиальные преимущества внутрикостного остеосинтеза применительно к проблеме “биологии - остеосинтеза” следующие:

- закрытая репозиция и малый хирургический доступ вдали от перелома, благодаря чему не причиняется дополнительная травма в зоне перелома и сохраняется периостальное кровообращение.

- в зоне перелома оставляется гематома, элементы которой являются лучшим материалом и стимулом для образования мозоли.

- стабильная фиксация, дающая возможность ранней функции и частичной нагрузки. Возможность ранних занятий лечебной физкультурой причисляют к биологическим аспектам остеосинтеза. (Рис 7).

Внедрение методов внешней фиксации в практику открыло новые возможности при лечении травм и заболеваний опорно – двигательного аппарата. Преимущества аппаратов внешней фиксации – в жесткой фиксации, быстроте наложения, облегчении ухода за ранами при открытых переломах и ожогах. Особенно удобны стержневые аппараты внешней фиксации при политравмах, так как при минимальной инвазии дают возможность стабилизировать практически любые переломы в течении 20 – 30 минут.

Аппарат внешней фиксации. (Рис 8)

Главными показаниями к применению методов внешней фиксации для более стабильной фиксации являются:

- открыты переломы 2 – 3 степени по классификации АО.

- закрытые переломы с повреждением мягких тканей 4 – 5 степени,

- инфицированные ложные суставы, дефекты костей,

- укорочение конечности

- тяжелые раздробленные диафизарные переломы и массивные повреждения связочного аппарата,

- переломы, сочетающиеся с ожогами, тяжелыми повреждениями мягких тканей, осаднение кожи,

- фиксация костей после остеотомий и при артродезах крупных суставов.

Заживление перелома, или репаративная регенерация, мозолеобразование — сложная многокомпонентная реакция организма в виде стадийного процесса, направленная на восстановление кости. Заживление перелома проходит 4 стадии.

1. Первичная бластома — формирование в очаге ирритации и окружающих тканях материнского запаса для регенерата за счет катаболизма

тканевых структур, мобилизации ресурсов тканей и включения всех звеньев, нервной и гуморальной регуляции репаративного процесса (первые 3—4 дня после перелома).

2. Образование и дифференцирование тканевых структур — результат дифференцирования клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клетокстромы костного мозга, мезенхимальных клеток параоссальных тканей и др. Недифференцированные клетки первичной бластомы, являясь полибластами, в зависимости от условий (степени адаптации, подвижности, васкуляризации костных фрагментов и др.) могут превращаться в остеобласты, фибробласты, хондробласты с последующим преобладанием в регенерате костной, рубцовой или хрящевой ткани. Эта стадия обычно продолжается около 2 нед.

Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвиживание, сохранение или восстановление кровоснабжения в зоне перелома приводят к первичному дифференцированию скелетогенных клеток. Из костных балок в интрамедиарном и интрамедуллярном пространствах возникает костная ткань; периостальная реакция минимальна. Этот вид сращения получил название первичного заживления перелома. При нарушении указанных условий (недостаточная адаптация, сохранение подвижности костных отломков, нарушение кровоснабжения и др.) между отломками образуется преимущественно фиброзно-хрящевая ткань, которая подвергается в дальнейшем оссифицированию; происходит вторичное заживление кости.

3. Стадия образования ангиогенных костных структур — восстановление сосудистой сети формирующегося костного регенерата, а также минерализация его белковой основы. Эта стадия длится от 2 нед до 2—3 мес. Ее можно четко выявить рентгенологически через 4—5 нед, а к ее окончанию устанавливается сращение отломков.

4. Стадия перестройки и восстановления исходной архитектоники кости: длится от 4 мес до 1 года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки сращения отломков зрелой костью. Таким образом, для обеспечения полноценного костного сращения следует стремиться к максимальной адаптации фрагментов, полному их обездвиживанию, восстановлению васкуляризации зоны перелома. При отсутствии этих условий сращение проходит более длительно и менее качественно через дополнительную фиброзно-хрящевую стадию.

В отдельных случаях оссификация прекращается и перелом не срастается.

Нарушения процессов консолидации костей.

Для правильного течения репаративной регенерации в области перелома необходимы определённые условия:

• точное соприкосновение фрагментов по плоскости излома;

• плотное сжатие отломков до исчезновения зазора, видимого на глаз и рентгенологически;

• максимальная обездвиженность отломков на протяжении первых двух третей срока иммобилизации;

• сохранение кровообращения и иннервации конечности;

• отсутствие хронических интоксикаций и сопутствующих заболеваний, негативно влияющих на заживление перелома.

Каждая кость в силу своих биологических особенностей имеет свой срок сращения, и если к концу этого срока не восстанавливается целостность кости — констатируют нарушение консолидации перелома. Различают следующие её виды: замедленная консолидация, несращённый перелом и ложный сустав.

Причины нарушения заживления переломов разнообразны и могут зависеть от действия врача (артифициальные), поведения больного, особенности травмы и травмированного сегмента, а также от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний.

К первым следует отнести тактические и лечебные врачебные ошибки, касающиеся преимущественно репозиции и фиксации.

• Отсутствие сопоставления отломков после закрытой репозиции, выявленное на рентгенограмме. Репозицию следует повторить, а в случае неудач при нескольких попытках — решить вопрос о хирургическом лечении.

•Неполноценная по объёму и протяжённости иммобилизация не создаёт обездвиженности отломков.

• Устранение иммобилизации раньше положенного срока — неокрепшая костная мозоль разрушается в результате нагрузки.

• При открытой репозиции нарушение консолидации может произойти за счёт грубого обращения с тканями в зоне повреждения (надкостницей, мышцами, сосудами) и неправильного подбора фиксатора, не обеспечивающего хорошего и стабильного контакта между отломками.

• Пренебрежение общими и местными средствами комплексного лечения.

Причинами, влияющими на репаративную регенерацию в сторону её угнетения по вине больного, могут стать следующие.

• Излишняя активность больного, выражающаяся в ранней нагрузке на повреждённую конечность, разрушении или самовольном устранении фиксирующих повязок и приспособлений, повторные травмы того же сегмента.

• Излишняя пассивность пациента, заключающаяся в чрезмерном щажении конечности, отказе от лечебной гимнастики, физиотерапии, ипохондрическое

состояние больного с неверием в успех лечения.

• Сопутствующие заболевания (гнойная инфекция, сахарный диабет, сердечнососудистая недостаточность и др.) и хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания).

Отсутствие костной мозоли между отломками может быть определено особенностями травмы и травмированного сегмента:

• большие разрушения мягких тканей и кости в месте перелома;

• инфекционные осложнения при открытых переломах, остеомиелит;

• нарушение трофики конечности в результате повреждений магистральных сосудов и нервов;

• интерпозиция тканей между костными отломками;

• асептический некроз при переломе некоторых костей, обусловленный нарушением их особой васкуляризации (ладьевидная, таранная кости, шейка бедренной кости).

З а м е д л е н н а я к о н с о л и д а ц и я к о с т н ы х фрагментов — задержка процесса сращения кости при удовлетворительном стоянии отломков. В морфологической структуре нет изменений, характерных для несращения. Отмечается лишь задержка перестройки хрящевой мозоли в костную. В месте излома определяется незначительная болезненная подвижность костных фрагментов, рентгенологически — слабо выраженная костная спайка. В генезе этого процесса главенствующая роль принадлежит пагубному влиянию механических качающих, режущих, ротационных сил, что наблюдается при преждевременном прекращении иммобилизации, чрезмерно продолжительном скелетном вытяжении, а также неправильном назначении физических упражнений в восстановительном периоде.

Замедленная консолидация может переходить в несросшийся перелом в

случаях продолжения указанных вредных воздействий.

Н е с р о с ш и й с я п е р е л о м — перелом, сращение которого не наступило в максимальные сроки для данной локализации и вида перелома. Морфологически четко прослеживаются прослойки фиброзной и хрящевой ткани между костными фрагментами. Болезненная подвижность в зоне перелома при этой форме несращения более выражена, чем в случаях замедленной консолидации. На рентгенограммах видна слабо выраженная периостальная и оссальная мозоль, иногда ее нет. Обычно отмечается уплотнение, реже — порозность костных структур с нечетко очерченными инеровными костными концами. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Л о ж н ы й с у с т а в — вид несращения, при котором оба конца несросшейся кости охвачены соединительнотканной муфтой, выполняющей роль капсулы, где может скапливаться синовиальная жидкость. Таким образом, возникает подобие сустава (псевдоартроз, ложный сустав). Сроки консолидации обычно превышены в 2 раза и более. В отличие от несросшегося перелома подвижность кости безболезненна, что считается ведущим клиническим признаком. Степень подвижности во многом зависит от сегмента. Так, при ложных суставах бедренной и плечевой костей она более выражена, чем при всевдоартрозах одной из костей предплечья или голени. Помимо нарушения опорной функции конечности, характерны атрофия мышц, двигательные и чувствительные расстройства, деформация и укорочение, тугоподвижность и ограничение подвижности в соседних суставах.

Основным рентгенологическим признаком ложного сустава считаются замыкательные пластинки костных фрагментов, концы которых в большинстве случаев сглажены, а между ними, как правило, прослеживается межотломковая рентгенологическая щель. К возникновению ложного сустава приводят дефекты лечения, только в исключительных случаях он обусловлен анатомо-физиологическими особенностями и осложнениями перелома (крайне тяжелая травма, отягощенное общее состояние и сопутствующие болезни).

По выраженности репаративного процесса на основании морфологических данных ложные суставы подразделяют на аваскулярные (атрофические) или гиповаскулярные (гипотрофические) со слабо выраженной регенеративной активностью, а также гиперваскулярные (гипертрофические) — с выраженным мозолеобразованием.

Гиповаскулярной форме ложного сустава, составляющей 7—10% всех псевдоартрозов, рентгенологически соответствуют диффузный остеопороз отломков, истончение и заострение концов, отсутствие периостальных напластований.

Гиперваскулярному ложному суставу на рентгенограмме соответствуют интенсивные уплотнения костных структур, утолщенные концы отломков с неровными бахромчатыми краями, закрытие костномозгового канала.

Выделяют еще так называемые длительно существующие ложные суставы (3—5%). Концы отломков при этом, имея уплотненную костную структуру, рентгенологически выглядят ровными и четко очерченными. Морфологически по краям отломков отмечается формирование суставных поверхностей, покрытых хрящом, редкие очаги костеобразования.

Фактически при продолжающихся вредных воздействиях замедленная консолидация, несросшийся перелом, ложный сустав являются фазами одного и того же процесса; границу между ними не всегда можно четко установить. Несращения кости многообразны по клиническим и морфологическим проявлениям.