Детоксикационная терапия

5.2.2.1 Энтеральная детоксикация

Обязательно: При наличии симптомов гастроэнтерита, которые пострадавший связывает с употреблением в пищу грибов, в первые часы необходимо сделать ЗПЖ, в связи с тем, что известным фактом длительного пребывания грибных тел и их токсинов в полости ЖКТ. Поэтому, помимо промывания желудка для удаления остатков грибных тел и их токсинов оптимальными способами лечения являются методы энтеральной детоксикации организма.

Для этого после ЗПЖ целесообразно провести фармакологическую стимуляцию пропульсивной функции кишечника (слабительные средства), при этом, следует иметь в виду, что солевые слабительные могут отрицательно подействовать на водный баланс, учитывая гиповолемию, вызванную ГЭ. Для усиления перистальтики кишечника показано введение препаратов, стимулирующих перистальтику: гипертонический раствор натрия хлорида, раствор электролитов с оптимально допустимым содержанием калия и кальция.

Для связывания грибных токсинов в ЖКТ и прерывания энтерогепатической циркуляции необходимым лечебным мероприятием является применение ГЭС уже на этапе первичной медико-санитарной помощи больным. В качестве энтеросорбента показан активированный уголь из расчета 0,5 – 1,0 г на кг массы тела в виде взвеси угля в воде. Возможно введение взвеси сорбентов в желудок через зонд сразу после окончания зондового промывания.

Неблагоприятным последствием использования больших доз активированного угля может быть нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника. Кроме того, на фоне частых позывов рвоты больной не всегда может выпить необходимый для получения лечебного эффекта достаточно большой объем взвеси. В таком случае можно отдать предпочтение препарату Кремния диоксид коллоидный (Полисорб МП), который применяется у взрослых по 3 г 3 раза в сутки. Детям назначают диоксид кремния из расчета 0,150 г/кг в сутки в 3-4 приема (в тяжелых случаях доза может быть увеличена в 2 раза). Преимуществом диоксида кремния является хорошая переносимость и небольшой объем необходимый для однократного применения. Помимо активированного угля и полисорба могут быть использованы другие сорбенты – энтеродез, энтеросорб.

С целью деконтаминации ЖКТ целесообразно тотальное промывание кишечника, в особенности при отравлениях бледной поганкой, так как в кишечном содержимом аманитины могут задерживаться до 24-94 часов.

Для проведения КЛ применяют солевой энтеральный раствор (СЭР), подогретый до температуры 37-38 ° С на водяной бане. СЭР по электролитному составу и реакции среды рН (5,5–5,8) подобен химусу. СЭР содержит в своем составе натрия фосфорно-кислого однозамещенного *3Н2О * 2,5 г; натрия хлористого * 3,43 г; натрия уксусно-кислого *3Н2О * 2,88 г; калия хлористого * 1,54 г; магния сернокислого 25% раствора * 5 мл; кальция хлористого 10% раствора * 15 мл; воды дистиллированной – до 1 л,.

Раствор готовят непосредственно перед употреблением, так как при хранении он мутнеет и дает осадок, становясь непригодным для употребления.

При отравлении грибами рекомендовано проведение КЛ в трех модификациях в зависимости от тяжести состояния больных. Пациентам с тяжелым течением отравления показан непрерывный кишечный лаваж (НКЛ) или фракционный кишечный лаваж (далее – ФКЛ). Больным средней степени тяжести проводят беззондовый кишечный лаваж (БКЛ).

Принципиальным методическим отличием является способ и уровень проведения двухпросветного зонда. При НКЛ двух просветный зонд вводится под эндоскопическим контролем назоеюнально, при ФКЛ назогастрально. По зонду в кишечник заливают СЭР, предварительно подогретый до 38°С. Начальная скорость введения при НКЛ 60-100 мл/мин с использованием перфузионного оборудования, при появлении признаков наполнения кишки используют средства стимулирующие перистальтику.

При ФКЛ перфузионный канал зонда присоединяют к гравитационной системе емкостью 1,5–2 л, наполненной СЭР, который вводят порциями по 150–200 мл через каждые 5 мин. При методически правильном проведении КЛ после введения 1,5-2,5 л начиналась диарея. При отсутствии стула после введения 2,5 л СЭР так же применяют средства стимулирующие перистальтику. Введение СЭР прекращают при появлении прозрачных промывных вод из прямой кишки. Продолжительность КЛ составляет 3–6 ч.

Эффективность КЛ повышают при одновременном проведении энтеросорбции (ЭС). В качестве сорбента оптимальным является применение активированного угля. При НКЛ энтеросорбент вводят после СЭР, через аспирационный канал зонда с помощью шприца в объеме 70–150 г в виде взвеси (1:1) в водно-глицериновом (60%) растворе. При ФКЛ первоначально вводят ЭС в желудок по толстому зонду, затем начинают процедуру КЛ. При БКЛ пациент принимает ЭС, затем начинает прием СЭР по описанной ранее методике.

По потребности: Промывание и очищение кишечника можно осуществлять также используя полиэтиленгликоль (ПЭГ), препарат Фортранс на основе макрогола, (Осмоголь, Лавакол и др.). Однако, при использовании слабительных средств в связи с перемещением воды в полость кишечника могут усугубляться водно-электролитные нарушения. Подобных осложнений позволяет избежать применение КЛ, что делает его предпочтительнее.

Оба перечисленных метода очищения ЖКТ способствуют не только удалению не всосавшегося грибного токсина, но и прерывают энтерогепатическую циркуляцию токсичных веществ, в частности, аманитотоксина.

5.2.2.2 Усиление почечной детоксикации

Обязательно: Начинают детоксикацию с гемодилюции, проводя инфузионную терапию, направленную на коррекцию волемических и водно-электролитных нарушений с использованием внутривенного введения кристаллоидов, растворов с гемодинамическими свойствами (в соотношении 4:1). Этим также достигается благоприятное влияние на восстановление баланса водных секторов организма больных.

На этом фоне проводится форсированный диурез (ФД) по обычной методике. ФД является эффективным средством детоксикации при отравлении грибами, что подтверждается высокой концентрацией грибных токсинов в моче. При отравлении бледной поганкой, в частности, концентрация аманитина в моче 28-75 раз выше, чем в крови. В первые сутки токсины грибов обнаруживаются в 100% случаев, во вторые –только в 80%, к пятым суткам токсины не выявляются. Указанная токсикокинетика аманитинов позволяет применять метод ФД до 4 суток. Однако, ФД малоэффективен при выраженных гемодинамических нарушениях и расстройствах мочевыделительной функции почек, кроме того, учитывая высокую токсичность аманитина, ФД как основной метод детоксикации может быть рекомендован только при легкой форме отравления, либо при отравлении менее токсичными грибами.

В процессе лечения необходим тщательный контроль АД, ЦВД, пульса, гематокрита, электролитов, КОС.

5.2.2.3 Экстракорпоральная детоксикация.

Обязательно: В случае точного установления диагноза отравления ядовитыми грибами типа бледной поганки используется гемосорбции (ГС). Показанием к ГС являются отравления бледной поганкой в особенности средней и тяжелой степени, если с момента отравления прошло не более 30 часов. ГС проводится по обычной методике с использованием 1 или 2 колонок в течение 30-40 мин каждый сеанс с интервалом. 30-60 мин. Особенностью отравления аманитином является нестабильность гемодинамических показателей, а также опасность кровотечений вследствие токсической коагулопатии, что требует осуществления контроля указанных параметров. Учитывая пролонгированное действие яда бледной поганки при имеющихся симптомах острого отравления (интоксикация, нарастающая билирубинемия, азотемия) рекомендуется повторная ГС одной-двумя колонками через 18-24 часа после отравления по указанной выше схеме. Гепаринизация осуществляется в соответствии с показателями коагулограммы (из расчета 200 ЕД на 1 кг массы тела больного). Учитывая опасность кровотечения при отравлении ядовитыми грибами типа бледной поганки, экстракорпоральную детоксикацию, в т.ч. ГС следует проводить с регионарной гепаринизацией с использованием 1% раствора протамина сульфата в соотношении 1:3.

Противопоказаниями к проведению ГС являются: наличие острых язвенных дефектов слизистой ЖКТ, тяжелая коагулопатия, неустраненная гиповолемия, некупируемая гипотония.

По потребности:

Наряду с ГС в первые сутки с момента отравления не менее эффективно применение плазмафереза (ПлАФ) и плазмосорбции (ПлС). Указанные методы показаны в тех случаях, когда применение ГС ограничено из-за наличия дефектов слизистой ЖКТ и угрозы кровотечения при интенсивной гепаринизации. Объем замещаемой плазмы составляет 800-1200 мл. В качестве плазмазамещающих средств используют донорскую плазму 250-500 мл, 10% раствор альбумина в объеме 100-200 мл. При ПлС перфузируют 1,5–2 объема циркулирующей плазмы. ПлАФ и ПлС проводят в 1-е – 3-и сутки от момента отравления. При тяжелом течении применяют высокообъёмный ПлАФ по типу плазмообмена.

Противопоказаниями к проведению ПлАФ и ПлС являются снижение общего белка ниже 60 г/л, неустраненная гиповолемия.

ГДФ эффективна в качестве метода удаления циркулирующего грибного токсина из крови при использовании высокопроточных гемофильтров с высокой скоростью фильтрации при умеренном трансмембранном давлении (ТМД<300 см рт ст) и объёме замещения фильтрата до 8-10литров. В качестве замещающего раствора (субституата) применяют официнальные пакетированные концентраты для гемодиализа в сочетании с препаратами гемодинамического действия (растворы ГЭК, альбумин).

Имеются данные об эффективности при отравлениях грибами технологии Prometheus®, основанной на проведении детоксикации методом прямой адсорбции (FPSA) фракции собственного альбумина из плазмы пациента и одновременном осуществлении процедуры гемодиализа. Для применения указанной технологии не требуется донорский альбумин и дополнительное оборудование, что является важным преимуществом метода.