Классификация отравлений гепатонефротоксичными грибами по степени тяжести с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов

Клиническая картина отравления аманитин-содержащими грибами зависит от количества попавшего в организм токсичного вещества, периода заболевания и тяжести развившейся органной дисфункции. Определяя диагноз, целесообразно руководствоваться классификацией Е.А. Лужникова, в соответствии с которой выделяют три степени тяжести отравления бледной поганкой, основывающихся на ведущем симндроме - тяжести токсической гепатопатии.

Легкая степень отравления характеризуется ГП I ст. и НП I ст. Фаза острого гастроэнтерита длится 2-3 суток с диареей до 3-4 раз в сутки без признаков нарушения центральной гемодинамики и поражения центральной нервной системы. Размеры печени не увеличены. Уровень аминотрансфераз повышается в 2-3 раза относительно нормы, без повышения билирубина в крови. Коэффициент дисбаланса К процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) повышается в 1,2-1,5 раза на 3-й - 5-е сутки, что свидетельствует об усилении процессов ПОЛ. Значение кортизола крови повышается с момента отравления в 1,2-1,3 раза, начиная с 7-8-х суток его содержание нормализуется.

Средняя степень отравления характеризуется ГП II степени и НП 1-И степени. Фаза острого гастроэнтерита длится 2-4 суток, диарея 4-6 раз в сутки с развитием дегидратации (ОЦК снижается до 10%, гематокрит нарастает до 50%), дисэлектролитемии (гипо-натриемии до 130 ммоль/л, гипокалиемии до 3,1 ммоль/л, гипохлоремии до 90 ммоль/л), метаболического ацидоза (ВЕ до -4 ммоль/л, при нормальном уровне рН). Определяется умеренная гипотония (артериальное давление - 110/60 - 90/60 мм рт.ст.) и тахикардия (пульс - 80-90 в мин), выраженная заторможенность. Печень увеличена на 2-3 см. Выявляется умеренная гипербилирубинемия (общий билирубин 95,2 ± 21,2 мкмоль/л, за счет обеих фракций), повышение активности аминотрансфераз в 5-10 раз, ги-попротеинемия (общий белок - 57,3 ± 0,9 г/л), коагулопатия (уровень фибриногена снижается до 1,75 г/л, протромбиновый индекс (ПТИ) - до 63,2 ± 4,1%). Повышается содержание молекул средней массы (МСМ) до 0,640 ± 0,08 у.е. При НП II степени выявляются функциональная олигурия, азотемия (мочевина 10,4 ±1,6 ммоль/л, креатинин 195,2 ± 27,4 мкмоль/л). Коэффициент К дисбаланса процессов ПОЛ и АОС повышается в 1,7-2,1 раза на 4-7-е сутки. Уровень кортизона в крови возрастает в 1,4-1,5 раза к 5-м суткам и понижается ниже нормы в 1,1-1,2 раза на 7-8-е сутки.

При УЗИ и допплерографии печени отмечается увеличение кранио-каудального размера правой доли — 16,5 ± 0,3 см, левой -8,6 ± 0,5 см. Периферическое сопротивление кровотоку в артериальном русле (Rij составляет 0,65 ± 0,01 (норма до 0,56). При исследовании почек: увеличение продольного размера до 11,8 ± 0,6 см, утолщение паренхиматозного слоя до 2,3 ± 0,1 см. Обеднение сосудистого рисунка, Ri составляет 0,67 ± 0,03 (норма до 0,6).

При радиоизотопной гепатографии выявляется умеренное снижение показателей гемодинамики, поглотительной и выделительной функций печени в 1,3-1,5 раза. При радиоизотопной рено-графии - незначительное снижение экскреторной функции и уро-динамики почек в 1,5-2 раза, радиоренограммы паренхиматозного характера.

Тяжелая степень отравления характеризуется ГП III степени и НП I-II степени. Фаза острого гастроэнтерита длится 6-7 суток, диарея до 6-15 раз в сутки с примесью крови в кале, с развитием дегидратации (ОЦК снижается до 10-15%, гематокрит повышается до 55%), дисэлектролитемии (гипонатриемии до 128 ммоль/л, гипо-калиемии до 2,8 ммоль/л, гипохлоремии до 85 ммоль/л), метаболического ацидоза (ВЕ до -6,5 ммоль/л, значение pH - на нижней границе нормы). Определяется гипотония (АД - 90/6080/50 мм рт.ст.), тахикардия (до 90-110 в мин), поверхностный или глубокий сопор. Печень увеличена на 3-4 см, болезненна. Выявляются гипербилирубинемия (общий билирубин - 191,6 ± 28,6 мкмоль/л за счет обеих фракций), повышение активности аминотрансфераз в 10-15 раз, коагулопатия (уровень фибриногена снижается до 1,25 г/л, ПТИ - до 48,3 ± 1,5%), гипопротеине-мия (общий белок - 46,9 ± 1,0 г/л), анемия (Нв - 90-60 г/л). Олигурия вплоть до анурии, азотемия (мочевина - 15,5 ± 1,1 ммоль/л, креатинин - 324,5 ± 26,1 мкмоль/л). Уровень МСМ возрастает до 0,980 ± 0,15 у.е. Коэффициент К дисбаланса процессов ПОЛ и АОС повышается в 3,6-3,8 раза на 3-й сутки. Уровень кортизола в крови повышается в 1,9-3,2 раза на 5-7-е сутки и понижается в 1,2-1,5 раза ниже нормы к 9-м суткам от момента отравления.

При УЗИ и допплерографии - увеличение кранио-каудального размера правой доли до 17,8 ± 0.4, левой доли до 9,5 ± 0,3 см, Ri повышен - 0,68 ± 0,01. Увеличение селезенки до 12-13 см. Продольный размер почек увеличен — 14,2 ± 0,2 см, паренхиматозный слой утолщен - 2,9 ± 0,1 см. Сосудистый рисунок почек резко обеднен, Я/ повышен - 0,75 ± 0,02.

При радиоизотопной гепатографии - снижение показателей гемодинамики, поглотительной и выделительной функций печени в 1,6-2,2 раза. При радиоизотопной ренографии - снижение секре-торно-экскреторной функции и уродинамики почек в 2,8-3,1 раза. Ренограммы изостенурического типа, в олигоанурическом периоде - афункциональные.

Крайне тяжелая степень отравления бледной поганкой характеризуется ГП III степени и НП III степени. Период острого гастроэнтерита протекает с диареей до 20 и более раз в сутки, с примесью крови, сопровождается выраженной дегидратацией (ОЦК снижается до 20%, гематокрит повышается до 65%), дисэлектролитемией (гипонатриемия до 125 ммоль/л, гипокалиемия до 2,6 ммоль/л, ги-похлоремия до 85 ммоль/л), метаболическим ацидозом (BE до -11 ммоль/л, рН до 7,29), гипотонией, тяжелой энцефалопатией (глубокий сопор, кома). Печень увеличена на 6-7см, болезненна. Определяются выраженная гипербилирубинемия (общий билирубин - 368,8 ± 10,6 мкмоль/л), гиперферментемия (в 15-20 раз выше нормы), тромбогеморрагический синдром (уровень фибриногена - до 1,0 г/л и ниже, ПТИ - 23,2 ± 8,4%), гипопротеинемия (общий белок - 36,5 ±1,8 г/л), повышение содержания МСМ до 1,200 ± 0,1 у.е. Развиваются олигоанурия или анурия, резкая азотемия (мочевина - 40,1 ± 3,2 ммоль/л, креатинин - 620,2 ± 18,4 мкмоль/л). Коэффициент К дисбаланса процессов ПОЛ и АОС повышается в 4-4,5 раза. Уровень кортизола к 5-м суткам повышается в 3,5-6,9 раза, к 8-м суткам наступает его резкое снижение ниже нормы в 1,5-1,8 раз.

При УЗИ и допплерографии печени - увеличение кранио-каудального размера правой доли - 19,2 ± 0,5 см и левой - 10,2 ± 0,3 см. Увеличение селезенки до 13 см. Повышение Ri до 0,73 ± 0,02. Резкое увеличение продольного размера почек - 14,2± 0,3 см, утолщение паренхиматозного слоя - 2,9 ± 0,2 см. Повышение Ri на ветвях почечных артерий - 0,87 ± 0,05.

При радиоизотопной гепатографии - выраженное нарушение всех функций печени. При радиоизотопной ренографии полное отсутствие секреторно-экскреторной функции почек, кривые -афункционального характера, клиренс крови замедлен более, чем в 2,5 раза.

У умерших больных при патологоанатомическом исследовании выявлены признаки печеночно-почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома, поражения кишечника и надпочечниковой недостаточности.