Квалификационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Год рождения ________________________ 3. Пол ________________________

4. Сведения об образования _______________________________________________

(учебное заведение, год окончания)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)

5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании

(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве)

с ________ по ________ ________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по ________ ________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по ________ ________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по ________ ________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по ________ ________________________________________________

(должность, наименование учреждения, местонахождение)

подпись работника кадровой службы

и печать О.К.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ____________________________ лет.

8. Специальность ____________________________________________________________

(по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности __________________________________ лет.

10. Другие специальности ____________________________ Стаж работы _______ лет.

11. Квалификационная категория по специальности

_____________________________________________________________________________

(указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

13. Ученая степень _____________________________________________________________________________

(год присвоения, № диплома)

14. Ученое звание _____________________________________________________________________________

(год присвоения, № диплома)

15. Научные труды (печатные) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(количество статей, монографий и т.д.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка _____________________________________________________________________________

18. Почетные звания _____________________________________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон _____________________________________________________________________________

20. Домашний адрес, телефон _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

21. E-mail:

22. Характеристика на специалиста:

Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.): профессиональные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д.

Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии освоенные специалистом и т.п.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель организации ____________ ____________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

МЕСТО ПЕЧАТИ

23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный экзамен:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________ _________________________________________________

(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования:

24а. Наименование тестовой программы________________________________________

24б. Результат по тестовым заданиям ________________%

25. Результат собеседования по специальности__________________________________

26. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует _________________________ квалификационной категории

(указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории _______________________________

27. Заключение аттестационной комиссии:

27.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности ____________________________________________________________

(указать какой)

27.2. Подтвердить ____________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности ___________________________________________________________

(указать какой)

27.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности ____________________________________________________________

(указать какой)

27.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории

____________________ по специальности ____________________________________

(указать какой) (указать какой)

28. Специалисту ______________________________ выдано удостоверение № _______

(фамилия, имя, отчество)

о присвоении ____________________________________ квалификационной категории

(указать какой)

по специальности ____________________________________________________________

(указать какой)

«_____» _____________________ 20___ г.

(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)

Ответственный секретарь _____________

Приложение 3

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

должность руководителя ЛПУ

___________________________

подпись руководителя ЛПУ

___________________________

инициалы, фамилия руководителя ЛПУ

«___» ______________ 20___ г.

Место печати

ОТЧЕТ

о работе за 20___ - 20___ год

_______________________________________________________________________

(ФИО полностью)

_______________________________________________________________________

(должность в соответствии с записью в трудовой книжке)

_______________________________________________________________________

(полное название учреждения в соответствии с зарегистрированным Уставом)

для присвоения квалификационной категории по специальности

_______________________________________________________________________

(указывается специальность в соответствии с действующей номенклатурой специальностей)

СОГЛАСОВАНО:

Главная медсестра (акушерка, фельдшер)

_______________________________________________________________________

(подпись, ФИО)

«___» _______________ 20___ г.

Приложение 4

ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ РАЗДЕЛА АТТЕСТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА ПО ПОДГОТОВКЕ К ДЕЙСТВИЯМ

В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

В разделе дается описание личного участия специалиста (Ф.И.О., специальность, должность и наименование учреждения) в работе по подготовке к действиям (или в самих действиях) в условиях чрезвычайных ситуаций (далее – ЧС) или нештатных ситуаций (далее – НС) мирного времени и в особый период за три предшествующих года.

Итоги проделанной за отчетный период работы подводятся по следующим направлениям:

1. Краткая характеристика учреждения здравоохранения (наименование учреждения, его место расположения, коечная емкость, наибольшая работающая смена).

2. Краткая характеристика возможных ЧС и НС на территории учреждения и муниципального образования, которые могут сопровождаться медицинскими последствиями или нарушением устойчивого функционирования учреждения в повседневной деятельности.

3. Подготовка к действиям в ЧС мирного времени:

- работа в составе штаба ГОЧС или комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности (далее – КЧС и ПБ) учреждения (направления работы, участие в заседаниях, тренировках, выступления и т.п.);

- работа в составе внештатного формирования Службы медицины катастроф (профиль, состав, задачи, обеспеченность медицинским имуществом, транспортом и т.д.).

- если специалист не входит в состав штаба ГОЧС, КЧС и ПБ учреждения или в состав мобильных формирований службы медицины катастроф, излагается его работа по подготовке и отработке планирующих документов по действиям в ЧС и НС (схемы оповещения и экстренного сбора персонала учреждения и структурного подразделения в рабочее и во внерабочее время, инструкции, разработанные в структурном подразделении и др.).

4. Планируемые действия в особый период:

- при наличии мобилизационного предписания указываются: когда и куда специалист обязан прибыть, и на какую должность предназначен;

- если специалист не имеет мобилизационного предписания, указываются: к какому учреждению, отделению, формированию медицинской спасательной службы (службы гражданской обороны) и на какую должность приписан, его функциональные обязанности.

5. Участие в подготовке и проведении занятий, учений и тренировок по гражданской обороне в сфере здравоохранения (далее - ГОЗ) и медицине катастроф:

- количество занятий (в том числе по 12, 15, 20, 35-ти часовым программам), посещенных специалистом;

- количество занятий, проведенных лично специалистом (наименование тем, даты проведения, категории обучаемых);

- количество учений и тренировок в учреждении и структурном подразделении, в том числе с личным участием специалиста (наименования тем, вид и даты проведения);

- участие в работе конференций, семинаров, сборов по вопросам ГОЗ и медицины катастроф (наименование тем, даты и места их проведения).

6. Обучение или усовершенствование по вопросам ГОЗ и медицины катастроф на циклах тематического усовершенствования на центральных и местных учебных базах, учебных сборах или в процессе усовершенствования по основной специальности.

7. Перечень литературы, использованной при подготовке раздела (учебные пособия, методические рекомендации и указания, статьи в журналах по специальности об опыте ликвидации медицинских последствий ЧС) с указанием авторов, источника публикации и года издания. При наличии опубликованных статей по вопросам ГОЗ и медицины катастроф, указываются их название и место публикации.

Содержание раздела может быть дополнено графиками, диаграммами, таблицами и другими графическими объектами.

Руководители учреждений, их заместители, заведующие структурными подразделениями дополнительно освещают работу по организации руководства и подготовки к действиям в ЧС и НС персонала, за который они несут ответственность, а также по осуществлению комплекса медицинских мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья персонала и пациентов при угрозе возникновения или возникновении ЧС или НС.

Раздел заверяется работником учреждения здравоохранения, специально уполномоченным на решение задач сфере мобилизационной подготовки, гражданской обороны и медицины катастроф.

Приложение 5

ОБРАЗЦЫ ОФОРМЛЕНИЯ В ТЕКСТЕ ТАБЛИЦ И ИЛЛЮСТРАЦИЙ

К иллюстрациям относят графики, диаграммы, схемы, фотографии и тому подобное. Все иллюстрации в тексте имеют условное сокращённое название и обозначение – рис.

На каждую таблицу, диаграмму, график и тому подобное в тексте отчёта должна быть ссылка, например: см. рис. 3 или см. таблицу 2.