Предотвращение укуса и удаление клеща

Рекомендованная литература и источники

ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ!

Добро пожаловать в шестнадцатое переиздание «Руководства».

Удивительно то, что это издание является не только шестнадцатым по порядку, но поскольку первое издание появилось в 1984 году, это переиздание отражает 24 года исследований!

Со времени появления последнего пособия было собрано достаточно новой информации, чтобы оправдать настоящее. В него включены новые наблюдения относительно сопутствующих инфекций, тестов и режимов лечения. Рассмотрен почти каждый пункт, но, несмотря на усилия представить информацию в наиболее сжатом виде, это пособие имеет объем больший, чем все предыдущие. Информация, содержащаяся здесь, получена из литературы, презентаций на научных собраниях, всех тех ценных наблюдений, которые были записаны моими коллегами, плюс мой собственный опыт лечения. Я старался предоставить новейшую и достаточно емкую с точки зрения практики информацию. Пожалуйста, используйте это пособие как источник информации и руководство. Но оно никогда не заменит вашего собственного опыта и медицинской интуиции.

Я еще раз выражаю наилучшие пожелания всем страдающим болезнью Лайма и их лечащим врачам, чьи знания и медицинское чутье я глубоко ценю, и искреннюю благодарность моим коллегам, чей непрекращающийся вклад в мою работу помог мне сформировать свой подход к заболеваниям клещевого происхождения. Я надеюсь, что данное пособие окажется полезным.

ВВЕДЕНИЕ

Что такое болезнь Лайма?

Я сделаю общий обзор того, что представляет из себя болезнь Лайма. Традиционно болезнь Лайма определяют как инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой Боррелия бургдорфери (Bb). Хотя это несомненно формально верно, клинически болезнь Лайма часто проявляется гораздо шире, особенно в диссеминированной и хронической формах.

Я понимаю болезнь Лайма как заболевание, вызываемое укусом инфицированного клеща. Это может быть не только Bb-инфекция, но и другие сопутствующие инфекции. Более того, когда болезнь переходит в хроническую форму, другие факторы могут вызвать еще более значительную иммунную дисфункцию, такие, как оппортунистические инфекции, сопутствующие инфекции, биологические токсины, метаболический и гормональный дисбаланс, ухудшение физического состояния и т.д. В дальнейшем я буду именовать Bb-инфекцию "лайм-боррелиоз" (ЛБ) и использовать обозначение "болезнь Лайма" применительно к более широкому определению, приведенному выше.

Общие принципы

В общем БЛ имеет три стадии: острая, стадия ранней диссеминации и стадия хронического заболевания. Чем раньше начинать лечение инфекции, тем больше вероятность успеха. Тем не менее, поскольку легче всего вылечить болезнь на ранней стадии, эта категория БЛ должна рассматриваться ОЧЕНЬ серьезно. Недолеченные инфекции неизбежно опять проявляются, обычно в хронической форме, со всеми тяжелыми проблемами течения, диагностики и терапии, и высоких затрат во всех смыслах этого слова. Так что, хотя главной задачей данной работы является рассмотрение более проблематичного хронического течения БЛ, сильный акцент также делается на ранней стадии болезни, требующей пристального внимания и тщательного лечения.

Очень важный пункт – определение "хронической болезни Лайма". Основываясь на своих клинических данных и позднейшей опубликованной информации, я предлагаю следующее определение. Для постановки диагноза "хроническая БЛ" имеются следующие три критерия:

1. Длительность болезни как минимум один год (приблизительно в такой срок нарушение иммунитета достигает клинически заметного уровня).

2. Персистирующие неврологические проявления (такие, как энцефалит / энцефалопатия, менингит, etc.) или активные проявления артрита (активный синовит).

3. Все еще активная Bb-инфекция, несмотря на проведенную антибиотикотерапию (если она была проведена).

Хроническая стадия болезни Лайма очень отличается от ранней, главным образом благодаря ингибирующему воздействию на иммунную систему (как было продемонстрировано in vitro, Bb ингибирует и уничтожает T- и B-лимфоциты, что приводит к уменьшению числа CD-57-клеток). Как результат, не только инфекция Bb сохраняется и прогрессирует, но и обостряются все сопутствующие инфекции. Клещи могут переносить и передавать хозяину множество потенциальных возбудителей болезней. Следовательно, клиническая картина болезни Лайма отражает, какие патогены представлены и в каком соотношении. Очевидно, что на ранней стадии, до того, как возникают значительные нарушения иммунной системы, если количество возбудителей сопутствующих инфекций невелико и проводится лечение болезни Лайма, многие возбудители сопутствующих инфекций могут быть инкапсулированы и уничтожены иммунной системой. Тем не менее, в случае хронической формы, благодаря замедленной реакции иммунной системы, отдельные возбудители ко-инфекций становятся достаточно активными, чтобы вызывать дополнительные проявления, и их следует лечить. Кроме того, многие латентные инфекции, наличествовавшие до укуса клеща, например, герпес, могут обостриться.

Печальное следствие – то, что серологические тесты могут стать менее показательными по мере того, как инфекции прогрессируют, поскольку реакция иммунной системы, на которой базируются эти тесты, становится слабее. Кроме того, формируются иммунные комплексы, захватывающие Bb. Эти комплексные антитела не обнаруживаются с помощью серологического тестирования. Неудивительно, что серонегативный больной становится серопозитивным в 36% случаев, когда антибиотикотерапия уже началась, а до выздоровления еще далеко. Могут увеличиваться как титры антител, так и количество полосок на Western-blot, по мере того, как идет лечение и пациент выздоравливает. Только спустя годы после успешного излечения серологические показатели начнут уменьшаться.

Тяжесть течения болезни прямо пропорциональна количеству возбудителей – спирохет, длительности инфекции и наличию сопутствующих инфекций. Эти факторы в свою очередь пропорциональны интенсивности и длительности лечения, необходимого для выздоровления. Тяжесть течения болезни также может обусловливаться другими причинами, вызывающими ослабление иммунитета, такими, как тяжелый стресс, прием иммунодепрессирующих медикаментов и тяжелые интеркуррентные заболевания. Именно поэтому стероиды и другие медикаменты, подавляющие иммунитет, абсолютно противопоказаны при болезни Лайма. Это также относится и к интраартикулярным стероидам.

У хронических больных возникает множество побочных явлений, поэтому неудивительно, что могут возникнуть нарушения почти всех систем организма. Следовательно, для полного выздоровления следует не только лечить все активные инфекции, но и тщательно и систематически лечить все побочные явления. Односторонней терапии и одного медикамента недостаточно, чтобы вылечить запущенную болезнь. Только обращая внимание на все эти проблемы и определив пути их решения, можно добиться полного выздоровления. Аналогично, выздоровление не наступит, если врач не будет полностью придерживаться намеченного плана лечения. На это следует обращать особое внимание больного, часто в случае необходимого повторения курса лечения.

Очевидно, что в большинстве случаев хроническая болезнь Лайма поражает главным образом нервную систему. Следовательно, тщательное исследование может включать в себя нейропсихиатрическое тестирование, гамма-томографическое и магнитно-резонансное сканирование мозга SPECT и MRI, своевременное CSF- тестирование, регулярное обследование у квалифицированных в отношении болезни Лайма невропатологов и психиатров, контроль болевых ощущений и, если необходимо, время от времени консультации у специалистов по психофармакологии.

Гипоталамо-гипофизарная система

Как частное проявление общего разрушительного воздействия хронической БЛ на центральную нервную систему можно отметить воздействие на гипоталамо-гипофизарную систему. У больных наблюдается различная степень гипофизарной недостаточности, коррекция которой состоит в восстановлении энергии, выносливости и либидо, а также персистирующей гипотензии. К несчастью, не все специалисты могут распознать гипофизарную недостаточность, частично по причине трудности лабораторной диагностики. Тем не менее, потенциальные выгоды от диагностики и лечения данного нарушения оправдывают усилия, требуемые для этого. Интересно, что в значительном числе случаев успешное лечение инфекций может привести к коррекции гормональной дисфункции, и гормоно-заместительная терапия может не понадобиться.

Сопутствующие инфекции

Большое количество исследований и клинический опыт показали, что почти всегда хронические больные болезнью Лайма инфицированы разнообразными патогенами клещевого происхождения. Такие больные могут быть инфицированы бабезией, бартонеллоподобными микроогранизмами, эрлихией, анаплазмой, микоплазмой и вирусами.

Реже в периферийном кровотоке обнаруживаются грибковые организмы. В одном исследовании сообщается, что даже нематоды могут быть клещевыми патогенами. Исследования показали, что смешанные инфекции приводят к более тяжелой клинической картине с поражением большего количества органов, а патогены труднее поддаются эрадикации. Кроме того, известно, что бабезиоз, как и лайм-боррелиоз, является иммуносупрессивным.

Существуют различия в клинической картине микст-инфицированного пациента, по сравнению со случаями, когда каждая из инфекций представлена по отдельности. Могут быть другие симптомы и атипичные проявления. Стандартные диагностические тесты могут быть менее показательными, и, что самое главное, признано, что хронические персистирующие формы каждой из этих инфекций действительно существуют. С течением времени я прихожу к убеждению, что будет обнаружено еще больше клещевых патогенов. Таким образом, реальная клиническая болезнь Лайма, как мы ее наблюдаем, в особенности поздние и более тяжелые ее проявления, возможно, представляет собой смешанную инфекцию со множеством осложняющих факторов. Предоставлю читателю сделать выводы о том, как это может объяснять различия между лабораторным изучением чистой боррелиозной инфекции и тем, что наблюдает большое количество клиницистов в течение многих лет у реальных больных.

Я должен особенно подчеркнуть, что все диагнозы клещевых инфекций остаются клиническими. Основные клинические проявления будут описаны ниже в данной монографии, информация относительно тестирования в сжатом виде изложена далее.

При лайм-боррелиозе предпочтительным серологическим тестом является Western-blot. Тесты, определяющие антигены (захват антигенов и PCR), хотя и малочувствительны, имеют высокую специфичность и особенно полезны при постановке диагноза серонегативным пациентам и пациентам, которые остаются больными или имеют рецидивы после курса терапии. Часто такие тесты являются единственными положительными маркерами Bb-инфекции, поскольку, по сообщениям, серонегативность проявляется в 30%-50% процентах случаев.

Тем не менее, активный ЛБ может наличествовать, даже если все эти тесты отрицательны! Следовательно, требуется клинический диагноз.

При бабезиозе ни один из тестов не является достаточно надежным, чтобы руководствоваться только его результатами. Только в начале заболевания (длительностью меньше двух недель) может быть полезным стандартный анализ крови. На более поздних стадиях можно использовать серологию, PCR и "FISH"-тест. К несчастью, клещи могут быть переносчиками больше чем дюжины других простейших, по большей части видов, отличных от B. microti, но в настоящее время доступны только тесты на B. microti и B. duncani (известные как WA-1). Другими словами, пациент может иметь инфекцию, на которую не существует теста. Здесь, как и при боррелиозе, ведущим инструментом диагностики является клинический опыт.

При эрлихиозе и анаплазмозе по определению следует выполнить тесты как на моноцитарную, так и на гранулоцитарную формы. Можно также дополнительно сделать стандартный анализ крови, PCR и серологический анализ. В клещах могут быть обнаружены многие не описанные на настоящий момент эрлихиоподобные организмы, которые, возможно, нельзя выявить с помощью доступных сейчас тестов, так что и в этом случае тесты играют только вспомогательную роль при постановке диагноза. Иногда ко-инфекцией может являться пятнистая лихорадка Скалистых гор, и даже в хронической форме. К счастью, для всех возбудителей этой группы режимы лечения похожи.

Для бартонелл используйте как серологию, так и PCR. PCR может быть выполнена не только для крови и ЦСЖ, но, как и при лайм-боррелиозе, ее можно выполнить также и на биопсийных образцах. К несчастью, в моей практике эти анализы, даже если выполнялись тесты обоих типов, не выявили более половины случаев, диагностированных клинически.

Наличие микоплазм широко распространено, что приводит к высокому проценту серопозитивности, так что лучшим способом подтвердить активную инфекцию является PCR.

У хронических больных могут быть активные хронические вирусные инфекции в силу ослабленного иммунитета. При диагностике следует использовать PCR, а не серологию. Часто наблюдаемые вирусы включают HHV-6, ЦМВ и вирус Эпштейна-Барра.

Осложняющие факторы

Опыт показал, что у длительно больных, как правило, существуют осложняющие факторы. Обследование должно включать как тестирование на основной диагноз, так и тесты с целью охватить все прочие нарушения, которые могут сопутствовать.

Проверьте уровень B12 и будьте готовы проводить интенсивное лечение с использованием парентеральных препаратов. Если имеются сильные неврологические нарушения, возможно, следует вводить метилкобаламин (как описано ниже в разделе, посвященном витаминам).

Часто наблюдается серьезный дефицит магния. Гиперрефлексия, подергивания мышц, раздражимость миокарда (?), низкая выносливость и повторяющиеся сильные мышечные спазмы являются основными признаками такого дефицита. Магний – преимущественно внутриклеточный ион, так что определение его уровня в крови имеет небольшое значение. Для поддержания его уровня в организме подходят оральные препараты, но при наличии сильного дефицита необходимо дополнительное парентеральное введение: 1 г в\в или в\м, как минимум, раз в неделю, пока не будет снята нейромышечная возбудимость.

Гипофизарные и другие эндокринные нарушения гораздо более распространены, чем думают. Следует провести полное обследование, включающее определение гормонального уровня. Достаточно часто требуется провести полный набор тестов с провокацией для полного прояснения ситуации. При обследовании щитовидной железы следует определить уровни свободных Т3 и Т4, а также ТТГ, также может потребоваться ядерное сканирование и тест на аутоантитела.

Развитие каскада воспалительных реакций приводит к блокаде клеточных гормональных рецепторов. Примером этого является инсулиновая резистентность; клинический гипотериоз может проистекать из блокады рецепторов и, следовательно, может существовать, несмотря на нормальный гормональный уровень в крови. Это может частично обусловливать дислипидемию и повышение веса, отмеченные у 80% хронических больных болезнью Лайма. В дополнение к определению свободного Т3 и Т4 утром измеряйте базальную температуру тела. Если обнаружен гипотериоз, может потребоваться лечение с использованием как Т3, так и Т4, пока не нормализуется уровень в крови того и другого. Чтобы успешно поддерживать постоянные уровни при назначении Т3, применяйте его в пролонгированной форме.

Нередко наблюдается нейро-обусловленная гипотензия (НОГ). Симптомы могут включать сильное сердцебиение, головокружение и тремор, особенно после напряжения и продолжительного стояния, непереносимость жары, сонливость, обморочные (или предобморочные) состояние и непреодолимую потребность сесть или лечь. Это часто путают с гипогликемией, которую эти признаки напоминают. НОГ может проистекать из автономной нейропатии и эндокринных нарушений. При наличии НОГ лечение может значительно уменьшить хроническую усталость, приступы сердцебиения и сонливость и увеличить выносливость. НОГ диагностируется с помощью пробы с пассивным ортостазом (tilt table). Это тестирование должно проводиться кардиологом и включать Isuprel challenge (проба с Isuprel?). Оно способно показать не только наличие НОГ, но и относительный вклад гиповолемии и симпатической дисфункции. Немедленная терапия основывается на увеличении объема крови (увеличенное потребление натрия и обильное питье, и при возможности Florinef плюс калий). Если этого окажется недостаточно, могут быть добавлены бетаблокаторы на основании результатов Isuprel challenge. Постоянный режим лечения включает поддержание необходимого гормонального уровня и лечение болезни Лайма, чтобы скорректировать обе причины дисфункции.