Приложение 2. Типовые формы эксплуатационно-технической документации
Перечень форм эксплуатационно-технической документации для предприятий газового хозяйства определяется в зависимости от местных условий эксплуатации и утверждается главным инженером предприятия газового хозяйства.
Форма 1. Личная карточка инструктажа.
Форма 2. Журнал регистрации инструктажей.
Форма 3. Журнал регистрации нарядов-допусков на производство газоопасных работ.
Форма 4. Журнал учета газоопасных работ, выполняемых без нарядов-допусков.
Форма 5. Журнал учета принятого в эксплуатацию газового оборудования жилых домов (на природном газе).
Форма 6. Журнал учета принятого в эксплуатацию газового оборудования предприятий бытового обслуживания населения непроизводственного характера.
Форма 7. Журнал учета принятого в эксплуатацию газового оборудования предприятий и предприятий бытового обслуживания населения производственного характера.
Форма 8. Журнал учета и проверки газоанализаторов.
Форма 9. Акт-наряд на первичный пуск газа в газовое оборудование жилых домов.
Форма 10. Журнал регистрации заявок о неисправности внутридомового газового оборудования и газопроводов.
Форма 11. Заявки на неисправность газового оборудования.
Форма 12. Журнал регистрации аварийных заявок.
Форма 13. Акт-наряд на отключение газовых приборов.
Форма 14. Справка о количестве и характере аварийных заявок.
Форма 15. Справка о количестве и характере неаварийных заявок.
Форма 16. Технический акт на аварию (несчастный случай).
Форма 17. Журнал регистрации аварий и несчастных случаев.
Форма 18. Журнал приемки и сдачи дежурств.
Форма 19. Журнал регистрации актов на дымоходы от газовых приборов и печей.
Форма 1
_________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
^ ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ИНСТРУКТАЖА
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
2. Год рождения ____________________________________________
3. Профессия, специальность __________________________________
4. Цех (служба, отдел, участок) _______________________________
5. Дата поступления на работу ________________________________
6. Вводный инструктаж провел _______________________________
фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________
должность проводившего инструктаж
________________________ ______________________
дата инструктажа подпись проводившего
________________________ ____________________________
дата подпись лица, прошедшего инструктаж
7. Первичный инструктаж на рабочем месте провел
_________________________________________________________________
фамилия, инициалы, должность проводившего инструктаж
____________________ _____________________
дата подпись проводившего инструктажа
_____________________ ______________________
дата подпись лица, прошедшего инструктаж
8. Результаты проверки знаний ________________________________________________
оценка знаний и допускается ли__________________________________________________
лицо к самостоятельной работе по ведению газоопасных работ
Подписи членов комиссии
Председатель комиссии _________________подпись
Члены комиссии _______________________подпись
_______________________подпись
_____________________
дата
Форма 2
__________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
__________________________________________________________________
наименование цеха, участка, службы
^ ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ИНСТРУКТАЖЕЙ
Начат _____________________ 201_ г.
Окончен ___________________ 201_ г.
Дата
| Ф., и., о. инструктиру-емого
| Профессия, должность инструкти-руемого
| Инструктаж первичный на рабочем месте, повторный, внеплановый, текущий
| Номер инструкции и ее наименование
| Ф., и., о., должность инструктиру-ющего
| Допуск к работе произвел Подпись инструктирующего
| Подпись инструктируемого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 3
____________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения: 5 лет
^ ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НАРЯДОВ-ДОПУСКОВ НА ПРОИЗВОДСТВО ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ
Начат _____________ 201_ г.
Окончен ___________ 201_ г.
№ нарядов
| Дата
| Ф., и., о. получившего наряд
| Занимаемая должность
| Адрес места работы
| Состав бригады (ф., и., о.)
| Вид (характер) выполняемых работ
| Расписка в получении наряда и дата
| Отметка о выполненных работах и возвращении наряда
| Дата возврата наряда и подпись
| Расписка в получении возвращенного наряда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 4
_____________________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
^ ЖУРНАЛ УЧЕТА ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ, ВЫПОЛНЯЕМЫХ БЕЗ НАРЯДОВ-ДОПУСКОВ
№ пп.
| Дата
| Ф., и., о. руководителя работ
| Занимаемая должность
| Адрес места работы
| Состав бригады (ф., и., о.)
| Вид выполняемых работ
| Расписка в получении задания
| Отметка о выполнении задания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 5
_____________________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
^ ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИНЯТОГО В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ ЖИЛЫХ ДОМОВ (НА ПРИРОДНОМ ГАЗЕ)
Начат _____________ 201_ г.
Окончен ___________ 201_ г.
№ пп.
| Дата приемки
| Адрес
| № дома
| Количество квартир
| Дата пуска газа
| Плиты бытовые, шт. (тип, марка, ГОСТ, ТУ)
| Водонагреватели проточные, шт. (марка, тип)
| 2-конфорочные
| 3-конфорочные
| 4-конфорочные
|
|
|
| | | | | | | | | | | | |
Продолжение формы 5
Отопительные приборы и аппараты, шт. (тип, марка, ГОСТ, ТУ)
| Прочие приборы, шт. (тип, марка, ГОСТ, ТУ)
| Малометражные котлы
| Печные горелки
| Холодильник
|
|
|
|
| | | | | | | |
Форма 6
_____________________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
^ ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИНЯТОГО В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ ПРЕДПРИЯТИЙ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ НЕПРОИЗВОДСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
Начат _____________ 201_ г.
Окончен ___________ 201_ г.
№ пп.
| Адрес
| Организации
| Дата пуска газа
| Приборы учета расхода газа, шт. (тал, марка, ГОСТ)
| Плиты бытовые, шт.
| Плиты ресторанные, шт. (тип, марка, ГОСТ)
|
|
|
|
|
| 2-конфорочные
| 3-конфорочные
| 4-конфорочные
|
|
| | | | | | | | | | |
Продолжение формы 6
Котлы пищеварочные, шт. (тип, марка, ГОСТ), вместимостью, л
| Прочие приборы, шт.
| Котлы, шт.
|
|
| кипятильник
| горелки
| с автоматикой
| без автоматики
|
|
|
|
| Низкое давление
| Среднее давление
| Низкое давление
| Среднее давление
|
|
|
|
| Тип горелки
| Тип горелки
| Тип горелки
| Тип горелки
|
Форма 7
_____________________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
^ ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРИНЯТОГО В ЭКСПЛУАТАЦИЮ ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ ПРЕДПРИЯТИЙ И ПРЕДПРИЯТИЙ БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
Начат _____________ 201_ г.
Окончен ___________ 201_ г.
№ пп.
| Адрес
| Название предприятия
| Дата пуска газа
| Приборы учета расхода газа, шт. (тип, марка, ГОСТ)
| Производственные агрегаты (количество и тип горелок, наличие и тип автоматики)
| Котлы (количество, тип; количество и тип горелок, наличие и тип автоматики)
| Горелки инфракрасного излучения, шт. (тип, ГОСТ)
| Прочее оборудование, шт. (тип, марка)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 8
_____________________________________________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
^ ЖУРНАЛ УЧЕТА И ПРОВЕРКИ ГАЗОАНАЛИЗАТОРОВ
Дата
| Тип и номер газоанализатора
| Результаты проверки
| Подпись исполнителя
|
|
|
|
|
Форма 9
__________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
^ АКТ-НАРЯД НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПЕРИОДИЧЕСКОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ
«__» ________________ 201_ г.
Почтовый адрес обслуживаемых объектов ______________________________________
Дата и время начала работ ____________________________________________________
Дата и время окончания работ _________________________________________________
Ответственному руководителю работ ___________________________________________
должность, ф., и., о.
с бригадой в составе: 1. ______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________
4. _______________________________________________________
ф., и., о.
поручается произвести периодическое техническое обслуживание газового оборудования в объеме, установленном «Положением о техническом обслуживании газового оборудования жилых домов, общественных зданий и предприятий бытового обслуживания населения непроизводственного характера».
Работу производить в соответствии с инструкцией № _____________________________
Инструктаж о мерах безопасности получили:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
ф., и., о., подпись
Наряд выдал ________________________________________________________________
подпись, ф., и., о., должность, дата
Наряд получил ______________________________________________________________
подпись, ф., и., о., должность, дата
Наряд продлен с «__» ________________________ по «__» __________________ 201_ г.
дата дата
по причине _________________________________________________________________
Изменения в составе бригады:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
подпись, должность, ф., и., о.
Обслуживание проведено в объеме, установленном «Положением о техническом обслуживании газового оборудования жилых домов, общественных зданий и предприятий бытового обслуживания населения непроизводственного характера».
Всего обслужено ______ квартир (зданий), в которых установлено ________________ плит, ________ проточных водонагревателей, _________ емкостных водонагревателей, _______ газогорелочных устройств для отопительных печей
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указать тип приборов, аппарата
Проверка герметичности газопроводов и газового оборудования произведена давлением газа (воздуха) 500 даПа (500 мм вод. ст.) в течение 5 мин. Результаты контрольной опрессовки _____________________________________________________
Заключение руководителя работ: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ответственный за производство работ __________________________________________
ф., и., о., подпись
Слесари: 1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
Ведомость обслуженных объектов с указанием установленной в них аппаратуры прилагается.
Форма 10
__________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
5 лет
^ ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВОК О НЕИСПРАВНОСТИ ВНУТРИДОМОВОГО ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ И ГАЗОПРОВОДОВ
Том № ___________________________________
С № ________________ по № ________________
Начат ____________________________________
Окончен __________________________________
Всего листов ______________________________
№ заявки
| Заявка поступила
| Ф., и., о., № телефона заявителя
| Адрес заявителя
| Содержание заявки
| Ф. и. о. исполнителя заявки
| Заявка выполнена
| Что выполнено по заявке
| Подпись исполнителя заявки
|
| Дата
| Время
|
|
|
|
| Дата
| Время
| | | | | | | | | | | | | |
Форма 11 __________________________________________ наименование предприятия газового хозяйства Срок хранения: 5 лет __________________________________________ (наименование службы) ЗАЯВКА № ^ НА НЕИСПРАВНОСТЬ ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ Заявка принята «__» _____________ 201_ г. ________ ч __________ мин Ф., и., о. принявшего заявку ______________________________ Направлен представитель газового хозяйства ____________________________________ ф. и. о. «__» _____________ 201_ г. ________ ч __________ мин Работу выполнил «__» ___________ 201_ г. ________ ч __________ мин По адресу: г. (пос.) ________________ ул. (пер.) _____________________ дом № ________кв. № __________этаж _____________телефон ______________ Ф. и. о. заявителя _______________ Содержание заявки ________________ Обнаруженные неисправности и содержание выполненных работ ____________________________________ Исполнитель работ ______________ подпись Заявитель __________________________ подпись Заявка проверена и зарегистрирована ____________________________________ подпись ответственного дежурного Примечание: _________________________ _________________________ Форма 12 __________________________________________ наименование предприятия газового хозяйства Срок хранения: 3 года ^ ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АВАРИЙНЫХ ЗАЯВОК Том № ____________________ Начат _____________________ Окончен ___________________ Всего листов _______________
№ пп.
| Дата поступления заявки
| Адрес и фамилия заявителя, № телефона
| Содержание заявки
| Ответственный исполнитель заявки
|
| число, месяц
| часы, минуты
|
|
| Ф.и.о.
| Время получения заявки
| Подпись в получении заявки
| Время выезда
| Время прибытия
| Время исполнения заявки и дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Продолжение формы 12
Характер неисправности
| Подпись исполнителя о выполнении
| Заявки, переданные в другие службы предприятия газового хозяйства
| Расписка в получении
| Дата и время исполнения заявки
| Подпись ответственного дежурного о закрытии заявки
| Дата и время передачи
| Наименование службы
| Фамилия принявшего заявку
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примечание. Нумерацию (порядковый номер) производить с начала текущего тома. Форма 13 __________________________________________ наименование предприятия газового хозяйства АКТ-НАРЯД № ______ ^ НА ОТКЛЮЧЕНИЕ ГАЗОВЫХ ПРИБОРОВ «__» ____________ 201_ г. Представителю газового хозяйства ___________________________________________ ф., и., о., должность ввиду ______________________________________________________________________ указать причину поручается отключить _______________________________________________________ наименование приборов в квартире № _______ дома _______ по ул. ______________________________________ у абонента _________________________________________________________________ ф., и., о. Наряд выдал ________________________________________________________________ должность, ф., и., о., подпись Наряд получил ______________________________________________________________ должность, ф., и., о. Мною _____________________________________________________________________ должность, ф., и., о., подпись «__» ___________ 201_ г. в _____ ч _________ мин в присутствии представителя жилищноксплуатационной организации ___________________________________________________________________________ должность, ф., и., о. произведено отключение газовых приборов _____________________________________ ___________________________________________________________________________ указать наименование, количество приборов, способ отключения в квартире № ________ дома _______ по ул. _____________________________________ Подписи: Представитель газового хозяйства _____________________________________ Представитель жилищноксплуатационной организации__________________________ Ответственный квартиросъемщик (жилец) ______________ Газ включен «__» _________ 201_ представителем газового хозяйства __________________________________________________________________ ф. и. о., должность по указанию ________________________________________________________________ ф. и. о., должность Подписи: Представитель газового хозяйства _____________________________________ Ответственный жилец ___________________ Примечание. Акт-наряд составляется в двух экземплярах, один из которых выдается на руки абонента, другой хранится в предприятии тазового хозяйства. Форма 14 __________________________________________ наименование предприятия газового хозяйства ^ СПРАВКА О КОЛИЧЕСТВЕ И ХАРАКТЕРЕ АВАРИЙНЫХ ЗАЯВОК за ______________ месяц 201_ г.
№пп.
| Вид заявки
| Количество заявок
|
| Поступило в центральную аварийную службу и филиалы аварийных заявок, всего
|
| 1.
| Из них: По подземным газопроводам, всего
|
|
| В том числе: а) коррозия газопроводов (с утечкой и без утечки газа)
|
|
| б) повреждения газопроводов при строительных работах
|
|
| в) разрывы стыков и раскрытие швов газопроводов
|
|
| г) утечка газа в арматуре газопроводов
|
|
| д) закупорки газопроводов
|
|
| е) другие аварийные заявки
|
| 2.
| По регуляторным станциям, пунктам и установкам, всего
|
|
| В том числе: а) закрытие предохранительных клапанов
|
|
| б) срабатывание сбросных клапанов
|
|
| в) утечки тата у регулятора и арматуры
|
|
| т) другие аварийные заявки
|
| 3.
| По внутримодовой газовой сети (сетевого и сжиженного газа), всего
|
|
| В том числе: а) утечка газа в подвальных газопроводах арматуре
|
|
| б) утечка газа из кранов (из пробок)
|
|
| в) утечка газа в резьбовых соединениях на газопроводах (у сгонов, муфт, кранов и др.)
|
|
| г) другие аварийные заявки
|
| 4.
| По бытовым плитам (сетевого и сжиженного газа), всего
|
|
| В том числе: а) утечки газа у кранов плит
|
|
| б) хлопки в духовом шкафу
|
|
| в) другие аварийные заявки
|
| 5.
| По проточным и емкостным водонагревателям, бытовым счетчикам, котлам ВНИИСТО и печным горелкам (сетевого и сжиженного газа), всего
|
|
| В том числе: а) утечки газа у проточных водонагревателей
|
|
| б) утечки газа у емкостных водонагревателей и котлов ВНИИСТО
|
|
| в) утечки газа у печных горелок
|
|
| г) отключение отопительного прибора (не работает автоматика)
|
|
| д) другие аварийные заявки
|
| 6.
| По баллонам и емкостным установкам сжиженного газа, всего
|
|
| В том числе: а) утечки газа из баллонов через вентили
|
|
| б) утечки газа у соединительных трубок баллонов
|
|
| в) утечки газа у редукторов баллонов
|
|
| г) утечки газа у «головки» емкостей (в обвязке)
|
|
| д) не поступает газ к приборам:
|
|
| - из баллонов
|
|
| - из емкостей
|
|
| е) другие аварийные заявки
|
| 7.
| По коммунально-бытовому газовому оборудованию и по котельным, всего
|
|
| В том числе: а) закрытие предохранительных клапанов в ГРП (ГРУ) в котельных и на предприятиях
|
|
| б) утечки газа в узлах редуцирования
|
|
| в) утечки газа у кранов и задвижек газового оборудования котлов
|
|
| г) утечки газа у коммунально-бытовых приборов (плит, кипятильников и др.)
|
|
| д) другие аварийные заявки
|
|
| Сделано выездов аварийной службы и филиалов, всего
|
|
| В том числе: а) по ложным вызовам ______________________
|
|
| б) учебных выездов ________________________
|
| Причины наиболее массовых аварийных заявок: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ «__» _____________________________ 201_ г. Главный инженер предприятия газового хозяйства ________________________________ подпись Примечания: 1. К аварийным заявкам относятся заявки по утечке газа и прекращению подачи газа потребителям. 2. Не менее чем по двум видам массовых аварийных заявок в справке указываются причины этих заявок. Причины закрытия предохранительных клапанов в ГРС. ГРП, ГРУ (ШРП) указываются в справке независимо от количества случаев закрытия клапанов. 3. Случаи коррозии подземных газопроводов расследуются совместно с предприятием по защите подземных сооружений и акт расследования прилагается к справке об аварийных заявках. 4. В пунктах справки № 3 и 4 (в строке «всего») в числителе указывается количество заявок по сетевому газу, а в знаменателе количество заявок по сжиженному газу. Форма 15 ________________________________________ наименование предприятия газового хозяйства ^ СПРАВКА О КОЛИЧЕСТВЕ И ХАРАКТЕРЕ НЕАВАРИЙНЫХ ЗАЯВОК ЗА _______________ 201_ г.
№ пп.
| Вид заявки
| Количество заявок
|
| Поступило в трест неаварийных заявок, всего
|
| 1
| Из них: По внутримодовой газовой сети (сетевого и сжиженного газа), всего
|
| 2.
| По бытовым газовым плитам (сетевого и сжиженного газа), всего
|
| 3.
| По проточным водонагревателям, всего
|
|
| В том числе: а) неисправность автоматики (мембраны, биметаллические пластинки, пружины, блок крана)
|
|
| б) повреждение радиаторов (распайка, прогар)
|
|
| в) нет тяги в дымоходе
|
|
| г) другие заявки
|
| 4.
| По емкостным водонагревателям, котлам и печным горелкам, всего
|
|
| В том числе: а) неисправность электромагнитного клапана и блока автоматики
|
|
| б) неисправность терморегулятора
|
|
| в) неисправность термопары
|
|
| г) нет тяги в дымоходе
|
|
| д) другие заявки
|
| 5.
| По баллонным и емкостным установкам сжиженного газа, всего
|
|
| В том числе: а) неисправность редукторов баллонных установок
|
|
| б) неисправности обвязки «головки» емкости (не связанные с утечками и прекращением подачи газа)
|
|
| в) другие заявки
|
| 6.
| По коммунально-бытовому газовому оборудованию и по котельным, всего
|
|
| В том числе: а) неисправности коммунально-бытового газового оборудования (плит, кипятильников и др.)
|
|
| б) неисправности автоматики котельных
|
|
| в) неисправности узлов редуцирования в котельных (не связанные с утечками и прекращением подачи газа)
|
|
| г) другие заявки
|
| По состоянию на ______________ отключено от сети газовых приборов. всего _________________ В том числе: а) бытовых плит _________________________________________________ б) проточных водонагревателей ____________________________________ в) емкостных водонагревателей и печных горелок _____________________ г) других приборов _______________________________________________ Количество сменных радиаторов, не пригодных для ремонта за ________________ месяц __________ шт. Количество отремонтированных радиаторов за _____________________________ месяц ____________ шт. Количество проточных водонагревателей в тресте по состоянию на ______________ шт. Причины наиболее массовых заявок: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ «__» ______________ 201_ г. Главный инженер треста _______________________ подпись Примечания: 1. Не менее чем по двум видам наиболее массовых заявок в справке указываются причины этих заявок. 2. В пунктах справки № 1, 2 (в строке «всего») в числителе указывается количество заявок по сетевому газу, а в знаменателе - количество заявок по сжиженному газу. 3. В пункте № 3 в строке «б» в числителе указывается количество радиаторов с распайкой, а в знаменателе - количество радиаторов с прогаром.
|
Форма 16
__________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
ТЕХНИЧЕСКИЙ АКТ № ________ НА АВАРИЮ (НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ)
Заявка № _______________________
Принята ________________________
Время ____________ (часы, минуты)
Выезд ____________ (часы, минуты)
Город (поселок) _____________________________________________________________
1. Мы, нижеподписавшиеся, __________________________________________________
___________________________________________________________________________
составили настоящий акт в том, что в доме № ____________ кв. ____________________
по улице (пер.) ______________________________________________________________
принадлежавшем ____________________________________________________________
РЖУ, ведомству
произошла авария (несчастный случай) _________________________________________
___________________________________________________________________________
взрыв, пожар, вспышка, хлопок, отравление
2. Произведено обследование места аварии (несчастного случая):
___________________________________________________________________________
указываются факторы, влияющие на ход обследования причин аварии
___________________________________________________________________________
(несчастного случая)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Характеристика газопровода и газового оборудования: распределительный газопровод (уличный, внутриквартальный, дворовый), вводы, задвижки (стальная, чугунная), глубина заложения, характеристика противокоррозионной изоляции, год укладки газопровода, кто производил укладку газопровода, тип оборудования и т.д.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Путь движения газа от места утечки до места обнаружения запаха, м ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Последствия аварии (перерыв в подаче газа, взрыв, несчастный случай и т.д.) ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Сведения о пострадавших
Ф. и. о. пострадавшего
| Возраст
| Степень
| Место работы
| Кем работает
| Госпитализация
|
|
| отравления
| ожога
|
|
|
| | | | | | | |
7. При обследовании уличного газопровода, помещения и газового оборудования выявлено __________________________________________________________________
утечка газа в газопроводе,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
приборе, отсутствие тяги в дымоходе и т.п.
8. Что сделано аварийно-диспетчерской службой _______________________________
9. Работа аварийно-диспетчерской службы окончена в
__________ ч ___________ мин «__» _____________ 201_ г.
10. Заключение о причинах аварии или несчастного случая
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи __________________
__________________
__________________
11. Какой организации и какая оставшаяся работа передана
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи __________________
__________________
__________________
12. Особые замечания ________________________________________________________
13. Технический акт передан: Получил:
1.__________________________ 1.________________________
2.__________________________ 2.________________________
3.__________________________ 3.________________________
4._____________________________ 4._______________________
Подписи __________________
__________________
__________________
Форма 17
__________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
постоянно
^ ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АВАРИЙ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
Том № _________________________
С № ______________ по № ________
Начат __________________________
Окончен ________________________
Всего листов ____________________
Порядковый № технического акта
| Дата аварии
| Время аварии
| Адрес аварии
| Ф., и., о. пострадавшего, возраст, занятие
| Вид и степень травмы
| Госпитализация
| Заключение комиссии о причинах аварии
| Принятые меры по предупреждению аварии
| Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 18
__________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
2 года
^ ЖУРНАЛ ПРИЕМКИ-СДАЧИ ДЕЖУРСТВ
Том № ___________________________
Начат ____________________________
Окончен __________________________
Всего листов ______________________
Дата
| Время приема дежурств
| Ф., и., о. дежурного
| Поступившие распоряжения
| Выполненные распоряжения
| Состояние механизмов, машин и оборудования
| Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение формы 18
Должность, ф. и. о. давшего распоряжение
| Время поступления распоряжения
| Текст распоряжения
| Время исполнения
| Описание
| Дежурство сдал, время
| Дежурство принял, время
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма19
__________________________________________
наименование предприятия газового хозяйства
Срок хранения:
5 лет
^ ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ НА ДЫМОХОДЫ
|