Методические указания. По практическому занятию для студентов

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра педиатрии №2

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

по практическому занятию для студентов

Учебная дисциплина «Педиатрия»

Занятие № 21«Инфекции мочевой системы у детей.»

Курс 4 факультет медицинский

Специальность 7.12010001 «Лечебное дело», 7. 12010003 «Медико-профилактическое дело»

Утверждено

На методическом совещании кафедры

«__» ___________20 ___р.

Протокол № ____

Зав. кафедри

д.мед.н., проф.________Стоева Т.В.

Одесса – 20___р.

1. Тема № 21 «Инфекции мочевой системы у детей.» – 2 часа.

2. Актуальность темы.

Инфекции мочевой системы (ИМС) являются наиболее распространенной инфекцией у детей до 2 лет и занимают второе-третье место среди всех инфекций детского возраста, уступая заболеванием дыхательных путей и кишечным инфекциям. Согласно статистическим отчетам Минздрава Украины распространенность заболеваний почек и мочевой системы у детей в последние 5 лет в Украине растет, а именно: с 40 до 56/1000 детского населения. На первом году жизни на ИМС чаще страдают мальчики (3,7% против 2% у девочек), затем наблюдается обратное соотношение. Однако у мальчиков до 3 лет ИМС являются наиболее частой причиной лихорадки и нередко развиваются на фоне аномалий развития органов мочевой системы. Прогрессирования ИМС с развитием склероза, а в антенатальном периоде даже при отсутствии инфекции на фоне дисплазии и рефлюкса, приводит к развитию артериальной гипертензии и необходимости в почкозависимой терапии.

3. Цели занятия:

3.1. Общие цели:

ознакомиться с современными представлениями о этиопатогенеза, классификации, клинического течения, основных и дополнительных методах обследования детей с ИМС, а также ключевых направлений терапии.

3.2. Воспитательные цели:

ознакомиться с работами ведущих педиатров-нефрологов в изучении особенностей этиопатогенеза ИМС (Багдасарова И.В., Иванов Д.Д., Майданик В.Г., Эрман М.В., Игнатова М.С., Bell, L). Получить представление о современной дефиниции ИМС. Определить факторы риска развития ИСС. Изучить этиологический спектр ИСС у детей разного возраста. Знать требования, предъявляемые к антибактериальным препаратам в детской нефрологии. Ознакомиться с концепцией ренопротективной терапии.

3.3. Конкретные цели:

- знать:

1. Распространенность и заболеваемость инфекциями мочевой системы у детей в Украине и странах СНГ.

2. Определения инфекции мочевой системы, пиелонефрита, цистита.

3. Факторы риска развития инфекции мочевой системы.

4. Современное классификацию пиелонефритов у детей.

5. Клиническую характеристику инфекции мочевой системы, пиелонефрита, цистита.

6. Возрастные особенности течения инфекций мочевой системы.

7. Гематологические признаки заболевания, проявления мочевого синдрома, УЗ-признаки поражения мочевой системы.

8. Признаки диагностично-значущей бактериурии.

9. Компоненты комплексного лечения.

10. Профилактика заболеваний мочевой системы у детей.

3.4. На основе теоритических знаний по теме:

- овладеть методиками/уметь:

1. Собрать анамнез.

2. Выяснить факторы риска развития инфекций мочевой системы.

3. Провести клиническое обследование нефрологического больного.

4. Выбрать наиболее информативные методы обследования для определения диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

5. Интерпретировать результаты лабораторного исследования, ультразвукового и рентген-урологического обследования.

6. Провести дифференциальную диагностику наиболее распространенных заболеваний инфекции мочевой системы.

7. Установить диагноз согласно классификации.

8. Составить план терапии для ребенка с инфекциями мочевой системы.

9. Установить диагноз согласно классификации.

10. Составить план терапии для ребенка с ИМС.

4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

5. Содержание темы.

Инфекции мочевой системы (ИМС) - микробно воспалительные поражения органов мочевых путей без уточнения топического уровня поражения. Пиелонефрит (ПН) - неспецифическое микробное воспаление почки с преимущественным очаговым повреждением тубулоинтерстициального ткани, чашечек и лоханки.

Цистит - неспецифическое микробное воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.

Согласно утвержденной решением 2-го съезда нефрологов Украины, 2005, ИМС классифицируются следующим образом (рис 1).

	Инфекции мочевой системы
- Острый цистит - Острый пиелонефрит - Острые инфекции мочевыводящих путей без определения топики	Неусложнённый Неусложнённый (рецидивы)	- Хронический цистит - Хронический пиелонефрит - Хронические инфекции мочевыводящих путей без определения топики -

Рис. 1. Классификация ИМС (2005).

Таблица 1.

Классификация пиелонефрита у детей

ПН считается острым при продолжительности его течения до 3 месяцев. При хроническом ПН возможно развитие хронической почечной недостаточности, поэтому в диагнозе указывается стадия ХЗП.

Рецидив ПН документируется при наличии, кроме клинико-лабораторных симптомов, того же возбудителя, что и при предыдущем эпизоде ​​заболевания и может быть представлен незаконченным инфекцией (нерациональное лечение, резистентный к антибиотику возбудитель) или персистенцией (обособленное очаг бактериовыделения). Выявление другого фактора при бактериологическом исследовании мочи свидетельствует о реинфекции.

По состоянию уродинамики выделяют:

- Первичный процесс, когда при использовании современных методов диагностики не удается определить причины фиксации микроорганизмов в тубулоинтерстициальной ткани почек (т.е. нарушений уродинамики), и

- Вторичный, ризн известны факторы, способствующие развитию воспалительного процесса (наблюдается урологами согласно ризнаннях классификационных критериев).

Среди вторичных ПН отличают:

- Обструктивный тип - развивается при наличии органической или функциональной обструкции

- Необструктивный тип - при дисметаболических нефропатиях, иммунодефицитных состояниях, почечном дизембриогенезу далее.

Обструкция мочевых путей может иметь функциональный и органический характер (табл.2).

Критерии активности пиелонефрита (табл.3)

Диагностические критерии

Ключевые клинико-лабораторные симптомы острого пиелонефрита

Возможны клинические проявления:

- У новорожденных - плохой прирост веса, мраморность кожи, анорексия, диспепсические явления, раздражительность, длительная желтуха, судороги

- Признаки дегидратации (снижение тургора кожи, ее сухость, тахикардия, жажда)

- Интестинальный синдром

- Гепатолиенальный синдром (для детей до года)

- Нарушение ритма мочеиспускания

- Частое или жидкий стул

- Задержка мочи, натуживание при мочеиспускании

- Недержание мочи дневное или ночное

- Мутная моча

- Упоминание в анамнезе - аномалии развития мочевой системы у родственников, длительную кристаллурия, для девушек - рецидивирующий вульвит, вульвовагинит, энтеробиоз

Лабораторные критерии диагностики:

- В моче: в средней порции утренней мочи: бактериурия> 10 Апрель МТ / мл, лейкоцитурия> 10 в 1 мкл, положительный тест на эстераз лейкоцитов (при определении лейкоцитов тест-полоской), pH мочи> 6,5, Микропротеинурия (ложная - за счет лейкоцитурии и настоящая - за счет протеина Тамма-Хорсфалла), положительный тест на нитриты (кроме процесса, вызванного энтерококками и стафилококком), повышение N-ацетил- (бета) -глюкозаминидазы.

- В крови: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка выше нормальных референтных значений по методике исследования.

Инструментальные исследования:

экскреторная урография: спазм чашечно-лоханочной системы или загрубения форникс в начале ПН, расширение и деформация чашек, асимметрия чашечно-лоханочной системы, увеличение или уменьшение размеров почек тени, гипотония мочевыделительной системы (проведение не показано в активный период пиелонефрита)

микционная цистография: пузырно-мочевыводящий рефлюкс, рефлюксный мегауретер, дивертикулы мочевого пузыря и мочеточников и др.

реносцинтиграфия Tc-DMSA: динамическая - замедление секреторно-экскреторных процессов, асимметричные кривые, обструктивный тип, уменьшение ЕНП; статическая - фиксация радиофармпрепарата через 2:00> 3,5-4%.

термография - термоасимметрия поясничной области> 1 ° С, очаги гипертермии.

К дополнительным методам обследования детей относят выявление более редких возбудителей инфекции (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, грибов, микобактерий туберкулеза), определение активности воспалительного процесса (клинический анализ крови, белок, фракции, мочевина, С-реактивный белок). Целесообразность исследования посева крови на стерильность определяется установленным факту обнаружения положительной гемокультуры у 30% новорожденных и грудных детей с острой мочевой инфекцией.

Лечение ИМС

Лечение цистита

Первый эпизод цистита у детей - противомикробное терапия 3-5 суток (препараты первого выбора - фурамаг, сульфаметаксозол / триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонин и возможна профилактическая терапия у девочек 1-3 месяца (одним из перечисленных препаратов, но не тем, что проводилось лечение или фитопрепаратом, например, Канефрон Н).

Острый цистит следует лечить немедленно для того, чтобы избежать возможных осложнений. Парентеральное введение препаратов является неоправданным.

При рецидиве цистита - консультация гинеколога или уролога, микционная цистограма, уретроцистоскопия, определение следующих возбудителей (Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis i Trichom. Vaginalis.) Лечение 7 суток, затем профилактическое лечение. Препараты первого выбора: вышеперечисленные уроантисептики или "защищенные" пенициллины цефуроксим, Цефикс, Цедекс). Для беременных подростков препараты выбора - Цефикс, нитрофурантоин, бисептол - 7 суток, фосфомицин - 3 дня, сумамед - однократно с возможным объединением с фитотерапией (Канефрон Н).

Сопроводительная терапия (при хроническом цистите): инстилляции по показаниям (после цистоскопии и уточнения эндоскопических изменений мочевого пузыря и диагностики внутриклеточных возбудителей): димексид (3-15%) + антисептик (например, ципрофлоксацин, Лефлоцин, 50% декасан, диоксидин, водный раствор 0,02% хлоргексидина, эктерицид, метронидазол) или 2% протаргол под контролем индивидуальной переносимости препарата. Препараты первого выбора в лечении Ureapl. Urealiticum - рокситромицин (кситроцин), кларитромицин - 7-10 суток, Chlamid. Trachomatis - сумамед, левофлоксацин - 7 суток, Mycoplasma Genitalium (Hominis) - кситроцин, кларитромицин, моксифлоксацин - 7 суток, Trichom. Vaginalis - орнидазол или Ннаксоджин 5-7 суток.

Лечение пиелонефрита:

Режим и диетические рекомендации. В периоде гипертермии - постельный режим до уменьшения симптомов интоксикации, в следующем - комнатный режим, постепенное включение лечебной физкультуры. В периоде ремиссии - общий режим по возрасту, с ограничением длительного ортостатической нагрузки, избегать переохлаждения.

Лечебное питание: стол 5, при нарушении функции почек - стол 7а, 7. Ограничение соли - при наличии нарушения функции почек и / или артериальной гипертензии. Ограничения мяса - при нарушении функции почек. Рекомендовано водная нагрузка из расчета 25-50 мл / кг / сут (достаточность питьевого режима оценивается по величине диуреза - 1,5-2 л) под контролем своевременного опорожнения мочевого пузыря (не реже 1 раза в 2-3 часа). Прием жидкости может ограничиваться при нарушении функции почек, артериальной гипертензии, обструктивных уропатии. Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, чистую воду, компоты (из сухофруктов), молочные продукты, фитотерапию.

Стартовая эмпирическая терапия продолжается 10-14 суток. При отсутствии результатов посева мочи и антибиотикограмы следует помнить, что препарат эмпирической терапии должен:

- Действовать на возбудителя, чаще всего встречается,

- Не являться нефротоксическим,

- Иметь преимущественно бактерицидным эффектом,

- Создавать терапевтические концентрации в почечной паренхиме и моче.

Препаратами первого ряда являються:

- Цефалоспорины преимущественно III поколения (цефуроксим, цефтриаксон (желательно с сульбактамом), цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефиксим, цефтибутен) антибактериальные препараты первого выбора для ступенчатой ​​терапии одной группы: цефотаксим (клафоран), цефтриаксон, цефоперазон (цефобид), цефтазидим (Фортум) 3-4 дня и затем цефуроксим или цефексим (Цефикс) 7-10 дней (при наличии беременности - всего 14 суток)

- "Защищенные пенициллины" (амоксициллин / клавунат, амоксициллин / сульбактам,

- Фторхинолоны 2-4 поколения (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) - не рекомендуется назначение у детей до 18 лет в связи с возможным влиянием на формирование костно-хрящевой системы, но применяются как препараты второго ряда при осложненном ПН, выделении P. aeruginosa, полирезистентных грамотрицательных возбудителей, а также по жизненным показаниям.

Антибактериальная терапия проводится ступенчатым методом в стационаре (парентерально с переходом на прием препаратов (возможно - в пределах одной группы) per os после нормализации температуры), через рот - при амбулаторном лечении (с 2 месяцев жизни). Применяются возрастные дозы с соответствующей коррекцией при наличии нарушения функции почек.

При сохранении интоксикации, гипертермии, мочевого синдрома более 3 суток проводят замену препарата (желательно с учетом чувствительности). К альтернативным препаратам относят цефалоспорины IV поколения (цефпиром, цефепим), комбинированные препараты - цефтриаксон / сульбактам (Сульбактомакс), цефоперазон / сульбактам, аминогликозиды (нетромицин, амикацин, гентамицин, тобрамицин). Кроме того, выделяют антибактериальные препараты резерва - карбапенемы (имипенем, меропенем), уреидопенициллины (тикарцилин / клавунат, пиперациллин / тазобактам), гликопептиды (ванкомицин, Таргоцид). При сопутствующей урогенитальной инфекции используются соответствующие препараты - орнидазол (тиберал), нитроимидазола (наксоджин), макролиды (рокситромицин, азитромицин, джозамицин, кларитромицин).

Комбинированная антибактериальная терапия назначается:

- При септическом течении заболевания, для расширения диапазона антимикробного действия, особенно при отсутствии возможности определения возбудителя, ПН, вызванном резистентными микробными ассоциациями или урогенитальными инфекциями, полирезистентности возбудителя.

Посиндромная терапия.

Лечение дегидратации осуществляется путем водной нагрузки, дезинтоксикация - применением дезинтоксикационных препаратов (реосорбилакт, Ксилат, липин). При отказе от приема внутрь жидкости, признаках дегидратации, значительном интоксикационного синдроме проводится инфузионная введение 5% раствора глюкозы или физиологического раствора натрия хлорида. При гипертермии применяются жаропонижающие - парацетамол, нимесулид (осторожно, согласно инструкции). В случаях болевого синдрома назначаются антиспастические препараты.

При необходимости – использование симбиотика (йогурт, биоспорин, Бифиформ, фруктоза, лактоза, екстралакт, Бифилакт-экстра, Симбитер 1, 2), а также антигистаминные и противогрибковые препараты.

Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) назначаются при хроническом ПН для торможения склеротического процесса и антипротеинурического действия, используются - эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, моексиприл, спираприл, ирбесартан, кандесартан, валсартан, эпросартан, телмисартан.

Фитотерапия:

Фитопрепараты, применяемые при микробном воспалении мочевых путей: канефрон Н, цистенал, уролесан, фитолизин, цистон.

Официнальные фитосмеси и лечебные чаи, применяемые при микробном воспалении мочевых путей не имеют доказательной базы, их применение сомнительно. Очевидно, предпочтение следует отдавать фитониринговим препаратам (например, канефрон Н).

Фитокомпоненты, эффективные при микробном воспалении мочевых путей: ортосифон, овес, березовые листья и почки, буквица лекарственная, бузина (корень, цветы), плоды боярышника, пастушья сумка, кукурузные столбики, семена льна, медуница лекарственная, подорожник, спорыш, ягоды и листья земляники, василек, петрушка огородная (семена, корни), брусника, бурда, золотарник, лаванда колосьев, толокнянка обыкновенная, шишки хмеля, ягоды можжевельника, листья черной смородины.

Реабилитационные мероприятия, диспансеризация.

При достижении ремиссии больной обследуется в условиях нефрологического стационара (кабинета) ежегодно, амбулаторно - оглядывается педиатром 1-2 раза в месяц в первый год и ежеквартально в следующем (при возможности - нефролога не реже 1 раза в 6 месяцев). При осмотре обращается внимание на регулярность обследования в ЛОР, стоматолога, гинеколога, уролога (желательно - 1 раз в 6 месяцев); соблюдение рекомендаций стационара; общее состояние и физическое развитие ребенка; адекватность питьевого режима; артериальное давление; наличие мочевого синдрома; функциональное состояние почек возникновения побочных эффектов и осложнений терапии; устранение факторов, провоцирующих ухудшение состояния.

После завершения программы лечения расширяется режим - разрешается посещение школы (при хроническом ПН, ТИН - в межэпидемический период и при благоприятной метеообстановци) с освобождением от физкультуры или ограничением занятий на снарядах, на улице в холодное время года. Дошкольникам не рекомендуется постоянное посещение детских коллективов в связи с риском присоединения детских и вирусных инфекций, которые могут спровоцировать рецидив ПН и ТИН.

Возможно лечение в условиях местных нефрологических санаториев в период ремиссии (общестроительные укрепляющий эффект). При необходимости лечения интеркуррентных инфекций, соматической патологии следует помнить о нефротоксичность препаратов и ограничиваться необходимым минимумом медикаментов.

Вакцинация проводится по графику профилактических прививок, но не ранее чем через месяц от начала ремиссии с обязательным предварительным обследованием (анализ крови клинический и биохимический, анализ мочи), на фоне гипоаллергенной диеты и, в некоторых случаях, антигистаминных препаратов (5-7 дней накануне и после вакцинации). Реакция Манту - по графику.

Сохранение устойчивой ремиссии в течение 1 года при цистите, 3 лет при остром ПН и 5 - при хроническом ПН и ТИН позволяет констатировать выздоровление.

Дифференциальная диагностика пиелонефрита.

6. Материалы методического обеспечения занятия.

6.1 Задания для самопроверки исходного уровня знаний-умений.

1. Основные анатомо-физиологические особенности мочевой системы у детей.

2. Основные положения об инфекциях мочевыделительной системы у детей.

3. Причины развития, основные клинические проявления цистита у детей.

4. Определение, этиология, патогенез и клиника пиелонефритов у детей.

5. Методика объективного обследования больного с инфекцией мочевой системы.

6. Основные лабораторные и инструментальные методы обследования больного с инфекцией мочевой системы.

7. Основные принципы дифференциальной диагностики цистита, пиелонефрита у детей.

8. Методы лечения инфекций мочевой системы (цистита, пиелонефрита) у детей.

9. Профилактика и прогноз пиелонефрита у детей.

6.2. Информацию, необходимую для формирования знаний - умений можно найти в учебниках:

- Основная:

1. Педиатрия (кардиология и неврология детского возраста): Учебное пособие / Зубаренко А.В., Волосовець А.П., Стоева Т.В., Кривопустов С.П., Лосева К.А. - Одесса: Печатный дом; Печать Юг, 2014. - 512 с.

2. Педиатрия: учебное пособие: в 2 т. / М. Л. Аряев, Н. В. Котова, Н. Ю. Горностаева [и др.]; под ред.: М. Л. Аряева, Н. В. Котовой; Одесский национальный медицинский университет. - Одесса: Одесский национальный медицинский университет, 2014. - 312 с.

3. Об утверждении протоколов оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская нефрология»: лечение детей с инфекциями мочевой системы и тубулоинтерстициального нефритом. Приказ МЗ Украины № 627 от 03.11.08.

- Дополнительная:

1. Руководство по нефрология / под. ред. А.И. Дядык, Е. А. Дядык. - М.: Четвертая волна, 2011. - 600 с.

2. Основы нефрологии / под ред.. Н.А. Колесника // Справочник врача «Нефролог» - М.: ООО «Доктор-Медиа», 2010. - 380 с.

3. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учебных заведений III-IV уровней аккредетациы. - 3-е изд. / В.Г. Майданников В.Г.- Харьков: Фолио, 2009.

4. Педиатрия: национальный учебник: в 2 т. / Д. Д. Иванов, С. В. Кушниренко, Д. А. Сеймивский [и др.]; под ред. В. В. Бережного; Ассоциация педиатров Украины. - М.: Сторожук О. В., 2013 - Т. 2. - 1021 с.: Табл., Ил

6.3.Ориентировочна карта относительно самостоятельной работы с литературой по теме занятия.

7. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

А. Вопросы для самоконтроля.

1. Дефиниция ИМС, пиелонефрита, цистита.

2. Распространенность и заболеваемость ИСС в детской популяции, факторы риска развития заболевания.

3. Патогенез пиелонефрита

4. Классификация пиелонефритов по форме, периодом, степенью активности, наличием нарушений функции почек.

5. Клиническая картина ИМС.

6. Диагностика ИМС и пиелонефрита: ренальные и экстраренальные проявления.

Б. Тести с эталонами ответов.

1. Девочка 12 лет, жалуется на частые, болезненные мочеиспускания, повышение температуры

тела до субфебрильных цифр, раздражительность, нарушение сна, энурез. Больная второй день,

связывает заболевание с переохлаждением. Симптом Пастернацкого отрицательный, в

анализе мочи не изменена эритроцитурия, лейкоцитурия, бактериурия. укажите наиболее

вероятный диагноз.

A. Цистит

B. Вульвит

C. Пиелонефрит

D. Гломерулонефрит

E. дисметаболических нефропатия

2. У девочки 6 лет на фоне ОРВИ появились изменения в анализе мочи: следы белка, лейкоциты

30-40 в п / з, эритроциты (свежие) 10-12 в п / з. Артериальное давление 100/60 мм Какой из приведенных диагнозов наиболее вероятен?

A.Инфекция мочевыводящей системы

B. Острый гломерулонефрит

C. Геморрагический васкулит

D. Вульвовагинит

E. Мочекаменная болезнь

3. С помощью пробы Зимницкого определяют:

A. Аномалии строения почек

B. Функциональное состояние почек

C. Все перечисленное

D. Ничего из перечисленного

E. Количество форменных элементов в моче

4. Для диагностики михуровисечовидного рефлекса у детей следует провести:

A. обзорная рентгенография

B. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

C. Цистоскопию

D. микционная цистографию

E. Экскреторную урографию

5. У девочки 6 лет на фоне ОРВИ появились изменения в анализе мочи: следы белка, лейкоциты 30-40 в п / з, эритроциты (свежие) 10-12 в п / з. Артериальное давление 100/60 мм Какой из приведенных диагнозов наиболее вероятен?

A. Острый цистит

B. Острый гломерулонефрит

C. Геморрагический васкулит

D. Вульвовагинит

E. Мочекаменная болезнь

6. К участковому педиатру обратилась девочка 8 лет по поводу режущей боли и жжение при мочеиспускании, ноющих болей над лобком, чаще поезда к мочеиспусканию. Месяц назад лечилась по поводу энтеробиоза. Объективно: состояние не нарушено, кожа чистая, отеков нет, при глубокой пальпации умеренная болезненность над лобком. При постукивании в проекции почек болезненности не отмечено. Мочеиспускание частое, моча мутная. Какой из диагнозов наиболее вероятен?

A. Острый вульвовагинит.

B. Туберкулез почек.

C. Острый гломерулонефрит.

D. Острый пиелонефрит.

E. Острый цистит

6. У ребенка 8-ми месяцев температура тела - 39,2С, вялость, бледность, отказ от приема пищи, однократная рвота, частые мочеиспускания. При физикальном обследовании патологии не выявлено. Моча мутная. Какое дополнительное исследование поможет установить диагноз?

A. Анализ крови на сахар

B. Общий анализ крови

C. Общий анализ мочи

D. Анализ мочи на сахар с суточного количества

E. Копроцитограмма

7. Больной ребенок 8 лет жалуется на боль в животе, головная боль, повышение температуры тела, болезненное мочеиспускание. Объективно: кожа бледная, горячая, t тела 39С, синяки под глазами. В крови - лейкоцитоз 14 Т / л, СОЭ-34мм / ч. В моче: белок-0,066 г / л, лейкоциты - густо покрывают поле зрения. Эр свежие 5-10 в поле зрения, бактерий - много. Какой вероятный диагноз больного?

A. Цистит

B. Острый пиелонефрит

C. Острый гломерулонефрит

D. Поликистоз почек

E. дисметаболических нефропатия

8. У девочки 9 лет незначительный общевоспалительный синдром полакиурия, дизурия с выраженным режущей болью и преждевременным прекращением мочеиспускания умеренная лейкоцитурия, свежие эритроциты, небольшая протеинурия, бактериурия (25-100 тыс. / мл) небольшой лейкоцитоз - это клиника:

A. острого пиелонефрита;

B. острого гломерулонефрита;

C. острого цистита;

D. Амилоидоз почек

E. хронической почечной недостаточности.

9. У ребенка 6 лет при оформлении в школу обнаружили изменения в моче: незначительная протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. О какой болезни можно думать?

A. Пиелонефрит.

B. Хроническая почечная недостаточность.

C. Острый миокардит.

D. Ревматизм.

E. Острый гломерулонефрит.

10. У ребенка 6 лет при оформлении в школу обнаружили изменения в моче: незначительная протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Какие обследования необходимо провести?

A. Клиренс по эндогенному креатинину.

B. Анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, посев мочи на флору, УЗИ почек, биохимический анализ крови (заг.билок, мочевина, креатинин).

C. Анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому.

D. Биохимический анализ крови (заг.билок, мочевина, креатинин), УЗИ почек.

E. Внутривенная урография.

Ответы: 1 -А 2 -A 3 -B, 4 -D 5 -A, 6 -C 7 -A, 8 -C 9 -A, 10 -B.

В. Задачи для самоконтроля с ответами.

№ 1. У девочки 6 лет после переохлаждения повысилась температура до 39 °, появилась боль в пояснице слева, учащенное (до 8 раз в сутки) и болезненное мочеиспускание. Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился в срок, с массой 2800, оценка по шкале Апгар 5 баллов, в родах двукратное обвитие пуповиной вокруг шеи. Беременность протекала с гестозом I и II половины. Наследственность отягощена: у мамы - цистит, у отца - мочекаменная болезнь. Перенесенные заболевания: ОРВИ с 3-х лет по 4-5 раз в год ежегодно, цистит в 3 года. Объективные данные при поступлении в стационар: ЧСС - 100 в 1 мин., АД - 90/45 мм Состояние средней тяжести, температура 39,0 °, кожа бледная, отеков нет. Язык обложен белым налетом. Тоны сердца удовлетворительной звучности. При пальпации - живот мягкий, болезненность над лоном, в левой подвздошной области. Симптом Пастернацкого положительный слева. Почки не пальпируются. Результаты лабораторного обследования: Hb - 128г / л, Er - 4,5х1012 / л, СОЭ - 24 мм / час, Lе - 12,8x109 / л, П - 6%, С - 66%, Л - 22%, М - 6%, Э - 0 Общий анализ мочи: объем - 115мл, удельный вес - 1016, цвет - желтый, мутная, реакция - нейтральная, белок - нет, лейкоциты - везде в поле зрения., эритроциты - 1-2 в поле зрения.

Вопрос:

А). Установите предварительный диагноз и проведите дифференциальную диагностику заболеваний, характеризующихся мочевым синдромом.

В). Составьте план дальнейшего обследования.

Эталон ответа:

А). Острый пиелонефрит, активность 2 степени, без нарушения функции почек. Дифференциальная диагностика: цистит, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит.

В).Лабораторные исследования: биохимический анализ крови с определением креатинина и мочевины, общий анализ мочи, проба Нечипоренко и Зимницкому, бактериологическое исследование мочи, мазок из влагалища; анализ суточной экскреции солей; исследования на энтеробиоз и дисбиоз; Инструментальные исследования: УЗИ органов мочевыделительной системы, рентгенурологичне обследования (после ликвидации воспалительного процесса).

№ 2. У девочки 11 лет в течение года наблюдаются боли в животике, не связанные с приемом и нравом пищи, иногда беспокоят боли в пояснице. Аппетит снижен, ребенок отмечает усталость в конце денька, сон беспокойный. При амбулаторном обследовании в анализе мочи белок - 0,33%, удельный вес - 1014, лейкоциты до 20-25 в п / зр., Эпителиальные клетки в незначительном количестве, эритроциты 0-2 в п / зр., Соли - оксалаты в незначительном количестве. Объективные данные при поступлении: ЧСС - 92 в минуту, АД - 100/70 мм рт.ст. Состояние больного среднетяжелое, девочка бледная, периорбитальные цианоз отеков нет. Симптом выстукивания (Пастернацкого) в проекции почек положительный справа. Пальпация живота безболезненна. Почки не пальпируются. Результаты обследования: Er 4,1x1012 / л, Hb - 120 г / л, КП - 0,87, Lе - 9,4x109 / л, э - 2%, п - 4%, с - 50%, Л - 38%, М - 6%, СОЭ - 17 мм / час. Данные анализа мочи - удельный вес 1015, белок 0,066%., Лейкоциты в большом количестве, эритроциты до 2-х в п / зр. Степень бактериурии 100000 в 1 мл мочи, выделено палочку протея. Анализ мочи по Зимницкому - колебания удельного веса - 1010-1021, суточный диурез - 1200мл, дневной диурез - 700 мл, ничей диурез - 500 мл. Биохимический анализ крови - общий белок - 62г / л, мочевина - 6 ммоль / л, креатинин - 0,07 ммоль / л, холестерин - 4,5 ммоль / л. Клубочковая фильтрация - 60 мл в минуту. Данные УЗИ почек и мочевого пузыря: двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Вопрос:

А). Установите диагноз. Оцените функцию почек.

В).Укажитеь которое исследования необходимо провести для уточнения диагноза и охарактеризуйте степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (МСР).

Эталон ответа:

А). Хронический обструктивный пиелонефрит, рецидивирующее течение, снижение фильтрационной функции почек. МСР 2 ст.

В).Ступени МСР по данным рентгенконтрастного исследования (микционная цистография) 1 степень - забрасывание контрастного вещества только в мочеточник 2 степень - контраст в мочеточнике, миске и чашечках, без их расширения, форникс нормальные 3 степень - легкое или умеренное расширение мочеточника и лоханки, нет или легкая сглаженность форниксив 4 степень - умеренное расширение и / или извитость мочеточника, умеренное расширение лоханки и чашечек, нарушение структуры форниксив 5 степень - выраженное расширение и / или извитость мочеточника, миски и чашечек, большинство чашек неразличимы.

№ 3. Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу боли в пояснице, учащение мочеиспускания. Ребенок от I беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3000 г, длина 52 см. В анамнезе частые ОРЗ (более 6 раз в год). Данному заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животике и пояснице слева, температура повысилась до 39 ° С. Катаральных явлений не было. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутной со специфическим запахом. При поступлении в стационар состояние средней тяжести, температура тела 38 ° С, кожаные искривы бледные, отеков не наблюдается. Симптом постукивания (Пастернацкого) положительный с обеих сторон, больше слева. При пальпации левой почки болезненность. Общий анализ крови: НЬ - 120 г / л, Эр - 4,5х1012 / л, Le - 10,5x109 / л, п / я - 10%, с - 60%, л - 22%, м - 8%, СОЭ - 28 мм / час. Общий анализ мочи: реакция - нейтральная, белок - 0,09% о, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты - 1 в п / з, соли - оксалаты, бактерии +++. Биохимический анализ крови: общий белок - 72,0 г / л, СРБ - +++, серомукоид - 0,3, мочевина - 4,3 ммоль / л. Посев мочи: выделено кишечную палочку в количестве 100 000 микробных тел / мл. УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 107x42x13 мм, правая - 94x37x13 мм. Эхо-сигнал от сборной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой почки.

Вопрос:

А). Cформулюйте и обоснуйте предварительный диагноз.

В). Охарактеризуйте критерии активности пиелонефрита.

Эталон ответа:

А). Вторичный обструктивный пиелонефрит на фоне врожденной аномалии развития мочевой системы.

В). Критерии активности ПН I степень активности: температура <37,5 ° C, интоксикация незначительная, лейкоцитоз <10х109, СОЭ <15 мм / ч, СРБ - / + II степень активности: температура <38,5 ° C, интоксикация умеренная, лейкоцитоз < (11 - 14) х109, СОЭ <(16 - 24) мм / ч, СРБ ++ III степень активности: температура> 38,5 ° C, интоксикация большая, лейкоцитоз> 15х109, СОЭ> 25 мм / ч, СРБ - / +.

№4. Девушки 4 лет после переохлаждения предъявляет жалобы на боли в надлобковой области, частые болезненные мочеиспускания малыми порциями. Ребёнок от II беременности, которая протекала без патологии. Роды в срок. Масса при рождении 3300 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. В анамнезе ОРЗ 1 - 2 раза в год, признаки атопического дерматита. При поступлении в отделение температура 36,7 ° С, состояние удовлетворительное. Катаральных явлений нет. Болезненность при пальпации в области мочевого пузыря. Симптом постукивания (Пастернацкого) в проекции почек отрицательный. Моча мутная, со специфическим запахом, объем разовых порций составляет 10 - 20 мл. Общий анализ крови: НЬ - 140 г / л, Эр - 4,5х1012 / л, Лейк 8,5x109 / л, СОЭ 5 мм / час. Общий анализ мочи: реакция - щелочная, белок - 0,033 ‰, лейкоциты - сплошь все поля зрения, эритроциты неизмененные 15-25 в п / з, слизь +, бактерии ++. Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 1000 микробных тел / мл. УЗИ мочевыводящей системы: почки расположены правильно, левая - 95x41x11 мм, правая - 94x42x12 мм. Чашечно-лоханочной системы обеих почек не расширена, кортико - медуллярной дифференцировки сохранено; стенка мочевого пузыря 3,5мм, слоистая, объем остаточной мочи 110мл.

Вопрос:

А). Обоснуйте диагноз.

В). Составьте план лечения ребенка.

Эталон ответа:

А). острый цистит

В). Обильный питьевой режим (слабо-щелочные минеральные воды, морсы ягодные разведены) антибактериальная терапия (цефалоспорины II или защищенные пенициллины или фосфомицину трометамол), уросептики (фурамаг) растительные уроантисептики (канефрон) спазмолитики (дротаверин, папаверин) физиотерапия (варианты: токи надтональной частоты, цинк-электрофорез, пелоид-терапия).

№5. Девушка 15 лет находится в стационаре по поводу хронического рецидивирующего пиелонефрита. При поступлении жалобы на болезненное мочеиспускание, боль в животике и пояснице больше слева. Признаки заболевания появились на следующий день после незащищенного полового контакта. При обследовании: самочувствие не нарушено, кожные искривы бледные, отеков нет, температура 37,0 ° С. Симптом постукивания в проекции почек положительный слева. Общий анализ крови: НЬ - 120 г / л, Эр - 4,0х1012 / л, Лейк - 10,5x109 / л, СОЭ - 17 мм / час. В общем анализе мочи объем 100 мл, удельный вес 1015, белок 0,33 ‰, лейкоциты 10-15 в п / зр, эритроциты 15-20 в п / зр. При УЗИ почек: почки расположены правильно, левая - 102x40x13 мм, права 103x37x13 мм, кортико - медуллярной дифференцировки сохранено, миска слева 15мм, справа 10 мм. По данным ПЦР-анализа в моче определяется Mycoplasma genitalis. Осмотрена гинекологом - диагноз вульвовагинит.

Вопрос:

А). Обоснуйте диагноз.

В). Какие клинико-лабораторные показатели характеризуют микоплазменную этиологию процесса, и которые антибактериальные препараты активны в отношении Mycoplasma.

Эталон ответа:

А). Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, без нарушения функции почек. Вульвовагинит.

В). Характерные признаки микоплазмового пиелонефрита: хронический рецидивирующий течение, незначительная выраженность клинических проявлений, расстройства мочеиспускания, сопутствующая патология генитального тракта, мочевой синдром с микрогематурией, Микропротеинурия и лейкоцитурией, обычно отсутствие бактерий. Относительно микоплазмы активные антибактериальные препараты группы макролидов: азитромицин (Азимед), кларитромицин (клацид), спирамицин (ровамицин), рокситромицин (ЛЭК), джозамицин (вильпрафен).