Инфекционные факторы, ограничивающие показания к ЭКО и ИСМ

Санитарные нормы, биоэтические законы регламентируют об­следование перед проведением лечения бесплодия супружеской па­ры методами ВРТ, чтобы избежать риска инфицирования других пар, персонала, новорожденного. Эти биологические маркеры ин­фекции следующие:

— ВИЧ1;

— ВИЧ 2;

— вирус гепатита В и С;

— сифилис у обоих членов семьи.

Эти исследования необходимо проводить перед первой попыт­кой, а также перед последующими попытками, если после послед­него исследования прошло более 12 месяцев.

Что касается ВИЧ-инфекции, то во Франции, например, супру­жеские пары с этой инфекцией включаются в протокол ВРТ только в порядке исключения.

ВИЧ и ВРТ. Большинство репродуктологов сталкиваются с про­блемой, когда серодискордантные по наличию ВИЧ пары консуль­тируются по вопросам бесплодия. Semprini и др. опубликовали в 1997 году в Lancet результаты более 1000 искусственных инсеми­наций спермой мужа у серодискордантных пар и рождение 250 здо­ровых новорожденых. Команда, руководимая Marina и др., опуб­ликовала в «Fertility and Sterility» результаты 101 искусственной инсеминации, 31 беременности, 28 родов. Эти две команды приме­няют следующую тактику: исследование спермы на ВИЧ методом

--------------------------------------- Глава 16 -------------------------------------------

ПЦР перед попыткой ВРТ; ИСМ допустима только при отрицатель­ных результатах. Не описано ни одного случая трансмиссии ВИЧ женщинам, которым была произведена инсеминация, или их де­тям. Команда Marina и др., начиная с 1998 года, публикует в жур­нале «Human Reproduction» данные о первой беременности после ИКСИ у серодискордантной пары по ВИЧ. Сперма была промыта путем центрифугирования и селекционирована с помощью гради­ента puresperm. и разделена на 2 части. Первый образец криокон-сервирован для последующей процедуры Р1КСИ. Второй образец был исследован на ВИЧ методом ПЦР. Эти две команды доказали возможность выполнять ЭКО ПЭ и ИКСИ у серодискордантных по ВИЧ пар в случае неудачи или противопоказаний к ИСМ.

Гепатит С и ВРТ. Распространенность гепатита С составляет около 1% в общей популяции. Это заболевание вызывается РНК-содержащим вирусом. Риск полового пути передачи остается дис-кутабельным. Материнско-фетальная передача этого заболевания крайне редка и составляет около 3%, но возрастает до 20% при со­четании с ВИЧ. Осложнения при беременности или фетопатии у бе­ременных с гепатитом С практически равны 0. Однако отдаленные результаты развития детей от женщин, инфицированных вирусом гепатита С, на данный момент неизвестны. Наконец, вирус гепати­та С не способен интегрироваться в геном из-за отсутствия инверси­рованной транскриптазы.

Трансмиссия гепатита С в процессе ВРТ от больного отца мало­вероятна. Однако отсутствие вакцинации представляет риск для персонала лаборатории. Теоретически существует риск передачи вируса другим парам, проходящим лечение в одно и то же время в одной лаборатории. Вот почему обследование на гепатит С необхо­димо перед проведением ВРТ, и предварительно нужно лечить ак­тивную форму заболевания. Лечение методом ВРТ при активной форме заболевания возможно только в исследовательских протоко­лах с наличием специальных разрешений.

Гепатит В и ВРТ. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус. Контагиозность очень высока и широко известна трансмиссия со спермой. Это представляет реальную проблему для санитарной бе­зопасности в лаборатории. Активность вируса может быть оценена с использованием ПЦР-анализа. Вирус гепатита обладает способ­ностью интегрироваться в геном сперматозоидов, так как у него есть фермент-инверсионная транскриптаза ДНК-полимераза. Вы­явление гепатита В и вакцинация окружающих необходимы. Если мать вакцинирована, ВРТ можно проводить без риска для ребенка. Если мать хроническая носительница вируса гепатита В, транс-

———------------------------------ Глава 16 --------------------------------- —------

миссия плоду возможна в 10-90% случаев в зависимости от актив­ности заболевания. Во всех случаях вакцинация новорожденного необходима. Описаны случаи, когда мутировавший вирус устой­чив к вакцинации.

Итак, гепатиты В и С не являются абсолютным противопоказа­нием к ВРТ. Однако существуют реальный контагиозный риск и угроза инфицирования эмбриологической лаборатории. Будущее детей непредвиденное и неизвестное. Необходимо наиболее полно информировать об этом супружеские пары. При отрицательных ре­зультатах ГЩР возможно проводить ВРТ без риска. Относительно других гепатитов (А, Д, Е, G): они встречаются редко и характери­зуются острым течением и не угрожают хронизации процесса.

Несмотря на некоторое различие в этиологии различных инфек­ционных заболеваний и их клинических проявлений, характер воздействия патогенных возбудителей на процесс оплодотворения, течение беременности и развитие плода имеет общие особенности, что выражается в неэффективности лечения методом ЭКО-ПЭ, ранних и поздних самопроизвольных абортах, задержке внутриут­робного развития плода, поражении ЦНС, органа зрения, ретику-лоэндотелиальной системы.

Все это диктует необходимость оценки инфекционного статуса супружеской пары перед началом реализации программы ЭКО и ПЭ, разработки адекватных схем их подготовки и динамического инфекционного контроля в процессе проведения программы ЭКО-ПЭ и наступившей беременности.

Хорошо известно влияние острого инфекционного процесса на наступление и течение беременности, на состояние плода, а затем и родившегося ребенка. Это ставит клиницистов перед необходимос­тью выбора тактики ведения этапов программы.

Основные принципиальные положения этой тактики:

1. Обязательное предварительное обследование супружеской
пары на наличие ЗППП и инфекций TORCH-комплекса.

2. Предварительное (до начала реализации программы) лечение инфекции, выявленной у супружеской пары.

3. Выбор времени реализации программы в «спокойный» эпиде­миологический период или предварительная профилактическая подготовка пациентов.

4. Контроль активности инфекции TORCH-комплекса (по пара­метрам риска для данной пациентки) после окончания стимуляции и при наступлении беременности для решения вопроса о необходи­мости проведения профилактических мероприятий.

--------------------------------------- Глава 16 ---------------------------------------------

При выявлении инфекции TORCH-комплекса супружеской па­ре необходимо проконсультироваться у врача-инфекциониста, под наблюдением которого и должно осуществляться лечение. Реали­зацию программы ЭКО-ПЭ можно начинать лишь после контроль­ного анализа, свидетельствующего об отсутствии активной фазы заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

Балахонов А.В. Преодоление бесплодия. — СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2000. — 256 с.

Долгушина Н.В., Макацария АД. Вирусные инфекции у беременных: Руководство для врачей. — М.: «Триада-Х», — 2004. — 144 с.

Кузъмичев Л.Н., Кулаков В.И., Киндарова Л.Б., Алексеева МЛ. Предва­рительное инфекционное исследование репродуктивной системы и кор­рекция инфекций у супружеских пар программы ЭКО-ПЭ /'/ Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные тех­нологии / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева — М.: Медицинское информационное агентство, 2005.

Марков И.О. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсо-плазмоза: Сб. статей. — К.: «АртЭк», 2002. — 192 с.

Чайка В.К., Демина Т.Н. Невынашивание беременности: проблема и тактика лечения. — Севастополь: Вебер, 2003. — 261 с.

Adjiman M. Les traitements actuels de la sterilite masculine. — Ed. John LIBBEY, 1998.

Ammar-Keskes et al. Retentissement de l'infection genitale a Chlamydiae trachomatis sur le sperme chez des hommos cosultant pour infertilite du cou­ple. — Andrologie. — 1998. — Vol 8, N 1. — P. 25-35.

Dp Geyter C, De Geyter M., Benre HM. and al. Peroxidase-positive round cells and microorganisms in human semen together with antibiotic treatment adversely influence the outcome of in vitro fertilization and embryo transfer // Int. J. Androl. — 1994. — N 17. — P. 127-134.

Egbase P.E., Al-Sharpan M„ Al-Othman el al. Incidence of microbial growth from the tip of the embryo transfert catheter after embryo transfer! in relation to clinical pregnancy rate following IVF and embryo transfert // Hum Reprod. — 1996. — N 8. 1- P. 1687-89.

Pratlong F. Toxoplasmose et grossesse: le point sur lesuivi serologique // Gynecol. Obstet. Fertilite Mars. — 2002. — Vol. 30, N 3. — P. 236-243.

Mleusset R. L'inflammation de l'appareil genital masculin et reproduction traitements in vivo /./ Andrologie. — 1998. — Vol. 8, N 3. — P. 259-268.

Noel A.M. La flore vaginale normale in infections gynecologiques. — Delcrios Masson Paris, 1994. — P. 75-78.

Taylor S„ Frydman R. Hysteroscopie et infectioin du sperme /,/ Contracept Fertil Sex. — 1996. — N 24. — P. 549-551.

ГЛАВА 17

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕВОЧЕК И ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

Л.А. Матыцина, М.Ю. Сергиенко, В.Ю. Яцеико

Воспалительные заболевания половой сферы являются одними из доминирующих в структуре гинекологической патологии дево­чек, влияют на состояние здоровья будущей женщины, ее детород­ную функцию. На фоне снижения социально-экономического уровня жизни населения, увеличения общей и гинекологической заболеваемости у девочек, снижения рождаемости, ухудшения де­мографической ситуации проблема воспалительных заболеваний половых органов, особенно вызванных УГИ, приобретает особую значимость. Актуальность проблемы обусловлена высокой часто­той патологии, склонностью к хронизации патологического процесса, что ведет к серьезным нарушениям репродуктивного здо­ровья.

Наиболее часто детские гинекологи сталкиваются с воспалени­ем наружных половых органов — вульвовагинитом. Вульвоваги-нит составляет от 56,2 до 84,8% гинекологической патологии, выявляемой у девочек во время профилактических медицинских осмотров. Пик заболевания приходится на возраст 3-8 лет, что обусловлено многими предрасполагающими факторами.

В нейтральном периоде развития девочки и в фазу раннего пу­бертата вследствие физиологической гипоэстрогении эпителий влагалища тонок, имеет 5-8 слоев, защитные механизмы слущива-

--------------------------------------- Глава 17 -------------------------------------------

ния и цитолиза поверхностных клеток отсутствуют. Клетки эпите­лия не ороговевают, не содержат гликогена, следовательно, во вла­галище девочки нет условий для развития палочки Додерлейна, среда влагалища щелочная. Основной механизм защиты — фаго­цитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами. В то же время авто­номные механизмы защиты (секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, которые продуцируются эндоцервиксом шейки матки, система фагоцитоза у девочек) в этом периоде находятся в стадии становления, их защитная роль минимальная (И.Б. Вовк, 2004).

Для детского возраста характерно несовершенство общего им­мунитета. Любое снижение реактивности организма, которое чаще всего возникает после какого-нибудь острого или хронического заболевания, приводит к нарушению равновесия микрофлоры вла­галища, развитию воспалительного процесса. В таких условиях ус­ловно-патогенная микрофлора может приобретать патогенные свойства.

Развитию вульвовагинитов могут способствовать также эндо­генные факторы: анемия, сахарный диабет, экссудативный диатез, инфекции мочевыводящих путей, энтеробиоз. Важную роль в раз­витии воспалительного процесса играет нарушение микрофлоры кишечника.

Вульвовагинит всегда сочетается с воспалительными заболева­ниями слизистых оболочек других органов и систем, особенно рес­пираторного, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы. Развитию и поддержанию воспалительного процесса спо­собствуют некоторые индивидуальные анатомические особенности: отсутствие задней спайки, низкое расположение уретры, синехии малых половых губ, аномалии наружных гениталий.

Важную роль в развитии вульвовагинита играют нарушения ги­гиены, термические (перегревание, переохлаждение), химические (ношение синтетического белья, средства для подмывания), меха­нические (мастурбация) факторы.

Остановимся подробнее на характеристике микрофлоры влага­лища в разные периоды полового развития.

Микробный пейзаж организма человека условно делится на две группы:

— постоянно живущие полезные агенты;

— постоянно живущие потенциально опасные или условно-па­тогенные микроорганизмы, при снижении иммунологической резистентности организма они становятся патогенными (Ю.А. Гур-кин, 1999).

----- ——--------------------------- Глава 17 ---------------------------------------- —

Микрофлора половых органов девочек по видовому составу соответствует тому же делению, но с одним существенным разли­чием — постоянная вегетация лактофлоры в половом канале отсут­ствует. Это обусловлено низкой эндокринной функцией яичников. В период «полового покоя», в среднем до 10 лет, реакция влага­лищной среды щелочная или нейтральная. Слизистая преддверия и стенок влагалища розового цвета, нежная, без макроскопически видимого секрета. В мазках определяются эпителиальные клетки в скудном количестве, мало лейкоцитов, флора кокковая в мини­мальном или умеренном количестве. Лактобациллы в описывае­мом периоде отсутствуют.

В препубертатном периоде, с повышением секреции половых гормонов, влагалище заселяется лактобактериями, количество ко­торых значительно увеличивается в пубертатном периоде. Реакция влагалищной среды становится кислой, усиливаются физиологи­ческие пубертатные бели.

В состав лактофлоры влагалища входит 11 штаммов лактоба-цилл, которые составляют грамположительную палочковую флору полового канала. Доминирующим штаммом (42,9%) являются палочки Додерлейна. Роль лактофлоры многогранна. Она обеспе­чивает колонизационную резистентность полового канала и прояв­ляет ферментативную функцию, обусловливающую кислую среду влагалища, пагубно действующую на патогенную флору. Часть лактобацилл является индукторами местного иммунитета.

Кокковая флора, вегетирующая в половом канале девочек, отно­сится к условно-патогенной флоре, вместе с тем часть штаммов кокков входит в состав нормальной микрофлоры кожи, слизистых оболочек дыхательных путей, пищеварительного тракта и поло­вых органов. Из рода стафилококков в половом канале чаще всего вегетируют золотистый стафилококк, эпидермальный стафило­кокк и микрококк (сапрофитный стафилококк). Из рода стрепто­кокков: зеленящий, гемолитический стрептококк, энтерококк (фекальный стрептококк), пневмококк (стрептококк пневмонии), имеющий форму диплококка. Экологическая ниша пептострепто-кокков (анаэробные кокки) — ротовая полость, кишечник, поло­вые органы. Биологическая особенность кокков в том, что молодые кокки интенсивно окрашиваются по Граму, а при старении они становятся грамотрицательными.

Условно-патогенная палочковая флора также вегетирует в поло­вом канале. Она представлена дифтероидами, грамположительными палочками (род Corynebacterium). Некоторые виды дифтероидов

--------------------------------------- f_Jam 11 ----------------------------------------------------

являются представителями нормальной флоры дыхательный пу­тей, слизистых оболочек кожи, половых путей.

Enterobactriaceae — грамотрицательные палочки: кишечная па­лочка, протей, энтеробактер (синегнойная палочка), клебсиелла. Они составляют значительную часть нормальной флоры кишечни­ка, участвуют в обеспечении его нормального функционирования. Проникая за пределы своей экологической ниши, они становятся патогенной флорой.

Гарднереллы- (представители рода Gardnerella, вида Gardnerella vaginalis) — мелкие грамотрицательные палочки (могут быть в форме коккобацилл), являющиеся факультативными анаэробами. Гарднереллы обнаруживают у практически здоровых женщин с ча­стотой от 47 до 68%, а также у девочек в возрасте от 2-х месяцев до 15 лет, не имеющих каких-либо клинических проявлений вульво-вагинита. В силу подобного феномена гарднереллы рассматривают как комменсалы (сожители) полового канала. Вопрос о патогенно­сті! гарднерелл до настоящего времени остается открытым.

Leptotrix — грамвариабельные палочки, могут иметь форму коккобацил, являются факультативными анаэробами и вегетиру-ют в половых путях человека. В природе являются постоянными обитателями медленно текущих вод, загрязненных стоками бу­мажной или молочной промышленности.

Acinetobacter — аэробные, грамотрицательные толстые корот­кие палочки, имеют форму диплококков, сходны в мазках с гоно­кокками и менингококками. Среда их обитания в организме человека — кожа, слизистые оболочки, дыхательные пути, моче­половые пути. При иммунодефицитах у детей в ассоциации с дру­гими микроорганизмами могут вызвать сепсис.

Представление о биоценозе влагалища позволяет более точно понять основные механизмы возникновения воспалительных про­цессов гениталий девочек и девочек-подростков (табл. 17.1). Для изучения микроэкологии влагалища желательна комплексная оценка результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого. С этой целью мы предлагаем классификацию, в которой выделяются три типа влагалищного мазка: нормоциноз (I тип), промежуточный (II тип), выраженный вульвовагинит (III тип).

Воспаление проявляется экссудативными, дегенеративными, репаративными, защитными изменениями клеточного состава (табл. 17.2).

Таким образом, при изучении вагинального микроценоза у де­вочек и девочек-подростков диагностика должна быть клинико-

--------------------------------------- Глава 11 -----------------------------------------------------

микробиологической, а среди лабораторных методов приоритет должен быть отдан цитологической диагностике.

Наиболее распространенным воспалительным заболеванием ге­ниталий в детском возрасте является неспецифический вульвоваги-нит. В качестве инфекционных причинных факторов выявляются: стафилококки — эпидермальный, сапрофитный, золотистый; стрептококки — пиогенный, энтерококк, зеленящий; протей — вульгарный, мирабилис; кишечная палочка; клебсиелла;. сине-гнойная палочка; микрококки.

Диагноз вульвовагинита ставится на основании анамнеза, ос­мотра наружных половых органов, вагиноскопии, микроскопичес­кого и бактериологического исследования отделяемого влагалища. В анамнезе необходимо обратить внимание на начало и течение данного заболевания, связь с патологическими состояниями дру­гих органов и систем, возможное наличие глистной инвазии.

Лечение вульвовагинита всегда комплексное. Основа терапии — устранение этиологического фактора: при первично-неинфекцион­ных вульвовагинитах — инородного тела, глистной инвазии, повы­шение реактивности организма и т. д.; в случае инфекционных вульвовагинитов — местная или общая антимикробная терапия.

Особо необходимо остановиться на специфических вульвоваги­нитах у детей, вызванных инфекциями, передающимися половым путем.

Урогенитальные воспалительные заболевания на современном этапе во многих случаях утратили специфичность клинических особенностей, как утратил свою значимость постулат Р. Коха: «Один микроб — одна болезнь».

Пути передачи специфической урогенитальной инфекции раз­личны. В подростковом возрасте, среди девушек, имеющих опыт половой жизни, возможен половой путь заражения. В более ранние возрастные периоды доминирует бытовой способ передачи инфек­ции (предметы обихода, места общего пользования, нарушение правил гигиены).

В России и в Украине за последние 10 лет количество больных заболеваниями, передающимися половым путем (ЗПШТ), увеличи­лось в 10 раз. Среди молодых людей в возрасте до 19 лет заболевае­мость возросла более чем в 35 раз (И.И. Гребешева, 1997). По данным ВОЗ, но уровню заболеваемости ЗППП на первом месте — группа 20-24-летних, на втором — лица в возрасте 15-19 лет.

Анализ структуры гинекологической заболеваемости у девочек Донецкого региона показал неуклонный рост гинекологической патологии за последние годы. В настоящее время ее выявляют у

Окончание табл. 17.1

Примечание. * — дегенеративно и реактивно измененные клетки.

Таблица 17.2. Экссудативные изменения клеток

Таблица 17.1. Биоценоз влагалища в детском и подростковом возрасте (Коршунов М.Л., 1990; в модификации Матыциной Л.А., Кузнецовой Я.И., 2004)

--------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------------------

каждой третьей девочки-подростка. Тенденция к росту гинекологи­ческой заболеваемости, в том числе УГИ, отмечается повсеместно,

В структуре гинекологической заболеваемости среди девочек и девочек-подростков воспалительные заболевания наружных и вну­тренних гениталий занимают первое место (50,5%). На фоне то­тальной бесконтрольной антибиотикотерапии они зачастую имеют стертую клиническую картину и рецидивирующее течение. Замет­ное место в этиологии воспаления стали занимать хламидии, мико-плазмы, уреаплазмы, гарднереллы, вирусы.

Анализ структуры гинекологической патологии девочек и дево­чек-подростков, находившихся на лечении в отделении детской подростковой гинекологии ДРЦОМД, показал, что за период с 1999 по 2003 год в отделении пролечено 4610 пациенток, из них с воспалительными заболеваниями гениталий (ВЗГ) — 2082 (45%). Удельный вес этой патологии имеет устойчивую тенденцию к рос­ту, за последние 10 лет зарегистрировано ее увеличение более чем в 2 раза (табл. 17.3),

Самым распространенным ЗППП в настоящее время является хламидиоз. И тут мы сразу сталкиваемся с противоречием: в главе, посвященной детям, говорим о половом пути передачи инфекции. Возможно, поэтому длительное время опровергалось существова­ние «детского хламидиоза». Однако в печати одно за другим стали появляться сообщения о том, что у девочек с хроническим вульво-вагинитом при использовании высокочувствительной и специфи-

Таблица 17.3. Структура гинекологической заболеваемости

по стационару

Глава П -------------------------------

ческой ПЦР во влагалище и цервикальном канале обнаружены инфекционные агенты, вызывающие ЗППП. По данным О.В. Ро-мащенко (1998), мочеполовой хламидиоз выявляют у 32,7% дево­чек в возрасте от 13 до 18 лет.

В структуре гинекологической заболеваемости девочек, нахо­дившихся на лечении в отделении детской подростковой гинеколо­гии ДРЦОМД с 1999 по 2003 год, удельный вес воспалительных заболеваний гениталий хламидийной этиологии составил 14,5% (301 случай). В 51% случаев хламидиоз встречался как моноин­фекция, в остальных — выявлены микробные ассоциации. Сме­шанная инфекция была обусловлена сочетанием: хламидки + уреаплазма; хламидии + гарднереллы; хламидии + кишечная палочка; хламидии + стафилококк; хламидии + гарднереллы + уреаплазма; хламидии + гарднереллы + кандида; хламидии + гарднерелла + стафилококк. Наличие микробных ассоциаций способствует не только лучшей адаптации хламидии к внутрикле­точному паразитированию, но и усиливает патогенные свойства каждого из сочленов этой ассоциации, что приводит к усилению со­противляемости микроорганизмов к внешним вредным воздейст­виям, в том числе к антибиотикам.

В наших наблюдениях частота возникновения хламидийной инфекции увеличивалась с возрастом пациенток и чаще диагности­ровалась у девочек старше 13 лет. В процентном соотношении выявляемость урогенитального хламидиоза распределялась следую­щим образом: от 13 до 15 лет — наиболее часто (в 70%), а в возрасте менее 13 и старше 15 лет — значительно реже (11% и 18% соответ­ственно). Пик заболеваемости приходился на возраст 15 лет.

Хламидийная инфекция приводила к различным осложнениям со стороны внутренних гениталий. В наших наблюдениях в 83% случаев хламидиоз носил осложненный характер: хронические за­болевания внутренних гениталий, ретенционные кисты яичников, нарушения менструального цикла, в том числе пубертатные маточ­ные кровотечения.

Хламидии — это облигатные внутриклеточные паразиты с уни­кальным циклом развития. Основой цикла развития хламидии является закономерная смена вегетативных репродуцирующих не­инфекционных клеток (ретикулярных телец — РТ) спороподобны-ми инфекционными клетками (элементарными тельцами — ЭТ). Промежуточные формы, выделяемые в цикле развития, определя­ются как промежуточные тельца (ПТ), они образуются на двух ста­диях цикла развития хламидии: на ранней, при преобразовании ЭТ в РТ, и на поздней, при реорганизации РТ в ЭТ.

--------------------------------------- Глава 11 -------------------------------------------

Антибиотики практически не действуют на инфекционные ЭТ, в то время как РТ высокочувствительны к ним. При неблагоприят­ных условиях на этапе функционирования РТ могут образоваться так называемые L-формы. Такая трансформация возникает при ис­пользовании малых доз и непродолжительных курсов антибакте­риальных препаратов с антихламидийной активностью, инертных в отношении к хламидиям антибиотиков (пенициллина) и сульфа­ниламидов, при дисбактериозе кишечника и снижении иммунитета. Это может явиться основой персистенции хламидийной инфекции. Все изложенное необходимо учитывать при диагностике и лечении урогенитального хламидиоза.

Среди нескольких видов хламидий в основном Ch1. trachomatis вызывает развитие урогенитальной патологии. Существуют следу­ющие пути заражения урогенитальным хламидиозом: транспла­центарный, контактный и половой.

Инфицирование новорожденных зависит от длительности безводного периода и способа родоразрешения, при аспирации околоплодных вод и длительном контакте слизистых оболочек с инфицированной средой. Инфицирование хламидиями может про­исходить антенатально и во время родов и зависит от локализации и выраженности хламидийного воспалительного процесса у жен­щины. При его локализации в области шейки матки заражение плода происходит интранатально, а при поражении труб, эндомет­рия, децидуальной оболочки — антенатально в результате аспира­ции или попадания возбудителя на слизистые оболочки, в том числе вульвы, уретры.

Примерно у 50-75% детей, рожденных от инфицированных ма­терей, развивается поражение одного или нескольких органов. Как правило, развитие хламидиоза у новорожденных во влагалище и прямой кишке протекает бессимптомно, у 15% детей, рожденных от инфицированных матерей, обнаруживают субклинически про­текающую инфекцию. Мы часто сталкиваемся с тем, что на кон­сультацию к детскому гинекологу направляют девочек в возрасте до 3-4-х лет, получавших или получающих лечение по поводу ин­фекции мочевыводящих путей. Иногда к моменту обращения они уже прошли не один курс антибиотикотерапии, в том числе препа­ратами пенициллинового ряда, которые способствуют образова­нию L-форм хламидий. У таких пациенток не всегда имеется клиническая картина вульвовагинита, но при сборе анамнеза мож­но найти подтверждение наличия хронического воспалительного процесса влагалища и вульвы (периодическую гиперемию, высы­пания, дискомфорт при мочеиспускании, выделения на белье; при

--------------------------------------- Глава 17 ----------------------------------------- —

этом мамы лечили детей самостоятельно, не обращаясь к гинеколо­гу). Помня о том, что хламидии поражают урогенитальный тракт, рекомендуем пройти обследование. У каждой 4-5-й девочки под­тверждается наличие хламидийной инфекции.

Вторым путем заражения хламидиозом является бытовой (при использовании общих предметов туалета, постели и т. п). При об­следовании родителей девочек с урогенитальным хламидиозом в 75% инфекция обнаруживается у отцов и в 90% — у матерей (Э.Б. Яковлева, 1995). Около 30-35% детей в семьях, где родители больны урогенитальным хламидиозом, переносят хламидийную ин­фекцию. В настоящее время введен термин «семейный хламидиоз», поскольку обследование семьи позволяет выявить инфицирование не только детей и их родителей, но и родственников двух-трех по­колений.

Инфицированность хламидиями увеличивается с возрастом ре­бенка, что может быть связано с расширением бытовых контактов, а также нейроэндокринной перестройкой у подростков. В нашей практике были случаи обращения девочек младшего школьного возраста с энурезом. Все они неоднократно получали лечение у раз­ных специалистов без особого эффекта. После обследования было установлено, что причиной энуреза являлся хламидиоз.

Третьей группой риска в отношении хламидийной инфекции являются сексуально активные подростки. Этому способствуют из­менения в сексуальном поведении, наблюдаемые в последнее вре­мя: ранний половой дебют, частая смена половых партнеров, незнание и пренебрежительное отношение к барьерным средствам контрацепции и т.д. Если у virgo хламидиоз констатирован в 12% от общего количества вульвовагинитов (Л.А. Матыцина, 1996), то с началом половой жизни этот показатель возрастает до 33% (О.В. Ромащенко, 1998), т. е. увеличивается почти в 3 раза. Дебют заболевания у сексуально-активных подростков связан, как прави­ло, с началом половой жизни, сменой полового партнера. Удельный вес хламидиоза среди девочек-подростков, страдающих воспали­тельными заболеваниями, достигает 80%. Причем 30-40% дево­чек-подростков переносят скрытую хламидийную инфекцию в течение 2-5 лет после заражения.

Исследования, проведенные в Англии, США, Канаде, Австрии, России, показали, что около 25-35% девушек имели сексуальные контакты до 16 лет, а в возрасте 16-19 лет — от 40 до 70%. При этом подросткам свойствены случайный характер половых связей, безграмотность в вопросах контрацепции, профилактики ЗППП. Около 80% девочек-подростков Украины одобряют половые отно-

--------------------------------------- Глава 17 -------------------------------------------

шения до брака, около 1/3 из них уже имели сексуальные контак­ты, не имея достаточного представления о способах предупрежде­ния беременности и ЗППП.

Сотрудниками отделения «Молодежная клиника» ДРЦОМД совместно с городским центром «Здоровье» было проведено анкети­рование 286 подростков в возрасте 14-18 лет, учащихся общеобра­зовательных школ, ПТУ, техникумов г. Донецка. В анкетировании приняли участие 78 (27,3%) юношей и 208 (71,7%) девушек. Це­лью программы было изучение уровня знаний подростков г. Донец-к, связанных с вопросами сексуального здоровья.

3,1% респондентов считают, что половую жизнь следует начи­нать с 12-13 лет; 11,9% -с 14-15 лет; 49,7% — с 15-17 лет; 35% — старше 18 лет. Вместе с тем наличие опыта половой жизни призна­ли 119 (41,6%) опрошенных (по данным профилактических осмот­ров эта цифра значительно ниже — до 20%).

Наши исследования показали, что 86% подростков знают о существовании гормональных контрацептивов, 92,3% — о презер­вативах, 62,9% — о ВМС, 19,2% — о химических средствах контра­цепции. Большинство подростков (81,5%) признали, что в целях предохранения от беременности используют презерватив, КОК — 9,2%, вагинальные свечи — 0,8%, прерванный половой акт — 1,0%; 5,9% респондентов не применяют контрацепцию. 60,8% оп­рошенных утверждают, что используют презерватив в целях кон­трацепции постоянно, среди причин отказа от этого способа 64,9% ответили «не хочу», 10,8% — «не получаю удовольствия», 21,6% — не всегда есть в наличии, 2,7% — хочу иметь ребенка.

При незащищенном половом контакте инфицирование хлами-диозом происходит в 30-40% случаев. Поскольку хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, их обнаружение всегда указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие кли­нических симптомов заболевания свидетельствует о временном равновесии между паразитом и организмом человека в условиях, ограничивающих размножение патогенного микроорганизма, но не препятствующих ему. Хламидии выключают важнейший за­щитный механизм клетки хозяина — фагоцитоз, обеспечивая себе возможность дальнейшего размножения в цитоплазматическом включении клеток макроорганизма.

Патогенез и клинические проявления хламидийной инфекции определяются повреждением тканей в результате внутриклеточ­ной репликации хламидии, а также воспалительной реакцией в от­вет на Ch1. trachomatis и разрушенные в процессе ее размножения собственные клетки. В основе повреждающего действия могут

--------------------------------------- Глава 11 ---------------------------------------- —

быть иммунные реакции, которые возникают при хронической или персистирующей хламидийной инфекции.

Возможны как острая, так и хроническая формы заболевания, рецидивирование или носительство инфекции, причем в 80% случаев она протекает бессимптомно. При нарушении иммуноло­гических функций заболевание может переходить в глубокие системные поражения многих органов и тканей, а также провоци­ровать аутоиммунные процессы.

Для «детского хламидиоза» характерно разнообразие клиниче­ских проявлений, стертая картина заболевания и осложненное те­чение.

Длительная персистенция хламидий в организме способствует переходу заболевания в преимущественно субклинические формы, имеющие незначительное количество клинических симптомов или их отсутствие. Затяжному и рецидивирующему течению воспали­тельного процесса способствует тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители хламидиоза, что создает условия для реинфицирования, а формирующаяся у детей иммуносупрес-сия способствует развитию различных хронических заболеваний.

Клиническая картина

Выделяют хламидийное поражение нижнего отдела урогени-тального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта следует относить хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, цервицит. Цервициты наблю­даются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной инфекции. При обследовании 125 девочек-подростков, проведен­ном в США (R. Morris et al., 1993), у 17 (13,6%) выявили С.Tracho­matis: у 4 — только в уретре (24%.), у о — только в цервикальном канале (31%), у 8 — в обоих местах (45%).

Наличие клинических проявлений вульвовагинита хламидий­ной этиологии (гиперемия слизистой наружных гениталий, слизи-сто-гнойные выделения) наблюдаются у 31% девочек. Появление гнойных выделений свидетельствует о сочетанном поражении или присоединении вторичной инфекции.

Уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют жалобы на болезненное мочеиспускание. В отдельных случаях может встречаться экссудативное воспаление протоков и бартолиниевых желез. Первичные хламидийные кольпиты встре­чаются редко, поскольку хламидий не способны размножаться в многослойном плоском эпителии. Вне клеток они высокочувстви-

--------------------------------------- Глава 17 --------------------------------------------

тельны к кислой среде влагалища. Первичные кольпиты возмож­ны только при патологическом изменении гормонального фона у пожилых женщин, беременных и девочек.

Получить более полную информацию о клинической картине хламидиоза у девочек возможно при проведении вагиноскопии.

Вагиноскопия — это эндоскопический метод диагностики забо­леваний нижних отделов половых путей с помощью специального прибора — вагиноскопа. При проведении вагиноскопии оценивают­ся состояние слизистой оболочки влагалища (цвет, складчатость, наличие разрастаний или дефектов слизистой), растяжимость, дли­на влагалища, состояние сводов, характер выделений (молочные, творожистые, крошковидные, пенистые, слизистые, кровянис­тые); состояние шейки матки (гипоплазия, гипертрофия, гипере­мия слизистой оболочки); наличие цервицита, эктопий эпителия, псевдоэрозий; состояние наружного зева шейки матки (щелевид-ный, точечный, наличие полипов цервикального канала, отделяе­мого из зева).

О высокой информативности вагиноскопии свидетельствует тот факт, что воспалительные изменения влагалища и шейки матки выявлены у 651 (74,6%) из 873 пациенток, которые находились на лечении в отделении детской и подростковой гинекологии с раз­личными диагнозами, такими как задержка полового созревания, первичная и вторичная аменорея, хронический сальпингоофорит, и предъявляли жалобы на периодические выделения из половых путей. У 280 девочек при проведении вагиноскопии произведен за­бор материала (соскоб эпителия из цервикального канала) для оп­ределения урогенитальной инфекции.

С биологической точки зрения шейка матки у физически зрелой женщины создает механизм, предупреждающий восходящую ин­фекцию и последующие заболевания тазовых органов. У подрост­ков риск таких осложнений высок, поскольку цервикальная слизь и гуморальный иммунитет до появления овуляции отсутствуют. Таким образом, выявление воспалительных изменений шейки матки у девочек является показанием для обследования на УГИ, в первую очередь — хламидиоз, что способствует своевременному назначению адекватной терапии, профилактике развития патоло­гического процесса внутренних гениталий.

Инкубационный период заболевания составляет 7-30 дней. Клинические симптомы генитального хламидиоза в основном не отличаются от клиники неспецифического вульвовагинита. В наших наблюдениях пациентки обращались с жалобами на выде­ления из половых путей длительностью свыше 6 месяцев и неэф-

--------------------------------------- Глава 17 -------------------------------------------

фективность проводимой терапии по поводу неспецифического вульвовагинита.

Генитальный хламидиоз у девочек, по-видимому, может дли­тельные сроки протекать стерто или бессимптомно, активизируясь под влиянием различных неблагоприятных факторов и других па­тогенных агентов.

Восходящая хламидийная инфекция развивается следующими путями:

— каналикулярно — через цервикальный канал, полость мат­ки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;

— лимфогенно — по лимфатическим капиллярам;

— гематогенно, вызывая экстрагенитальные поражения (глот­ка, суставные сумки);

— при половом контакте посредством сперматозоидов;

— при использовании внутриматочных средств, медицинских манипуляциях, абортах.

При восходящей хламидийной инфекции поражаются слизис­тая оболочка матки, труб, яичники, околоматочные связки, брю­шина. Хламидийный сальпингит и сальпингоофорит — наиболее частые проявления этой инфекции. Девочкам с хламидийной ин­фекцией часто ставят диагноз «неспецифического» воспаления. При отсутствии своевременной терапии заболевание принимает хронический характер. Длительно и вяло текущая инфекция приво­дит к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, трубно-перитонеальному бесплодию, спаечному процессу в малом тазу, невынашиванию беременности. Основная жалоба пациенток — непостоянные боли внизу живота без четкой локализации, усиле­ние белей перед менструацией (неспецифическое проявление хро­нического воспалительного процесса). В таких ситуациях помогает использование дополнительных методов исследования — УЗИ вну­тренних гениталий. Наличие в эхокартине участка ограниченной жидкости позволяет предположить существование воспаления в маточной трубе, назначить обследование на хламидиоз.

Распознавание хламидиоза и других урогенитальных инфекций на основании жалоб, осмотра, результатов бактериоскопии затруд­нительно. Стертая клиническая картина, отсутствие симптомов, специфичных для этих инфекций, тяжесть осложнений при отсут­ствии адекватного лечения определяют важность диагностики ЗППП и правильной трактовки результатов обследования. Доста­точно высокая его стоимость, возможность выполнения только в крупных специализированных лабораториях делают невозмож­ным скрининговое обследование. Поэтому нам кажется важным

--------------------------------------- Глава 11 ------------------------------------------------

выделение группы риска, нуждающейся в обследовании на ЗППП и в первую очередь — на хламидиоз. Это:

— девочки с хроническим вульвовагинитом и инфекцией моче-выводящих путей;

— девочки с хроническими, часто рецидивирующими воспали­тельными заболеваниями наружных и внутренних гениталий, ко­торые не поддаются традиционной терапии;

— девочки с гинекологической патологией, у которых при УЗИ выявлены признаки воспалительного процесса в области маточных труб;

— сексуально активные подростки;

— девочки-подростки, у которых диагностирована эктопия шей­ки матки.

Диагностика основана на выявлении возбудителя и обнаруже­нии хламидийных антител в сыворотке крови больного.

Одним из самых ответственных этапов диагностики хламидиоза является забор материала. У девочек дошкольного возраста для ис­следования используется первая порция утренней мочи в количе­стве 15 мл. У более старших пациенток взятие материала для исследования производится из уретры, парауретральных ходов (при их выраженности), слизистой преддверия влагалища, а в от­дельных случаях — из цервикального канала при вагиноскопии.

Принципы иммунологической диагностики у детей не отличают­ся от таковых у взрослых. Следует особо отметить, что у новорож­денных гораздо чаще обнаруживают IgG (материнские антитела), уровень которых, как правило, быстро снижается к 4-5-месячному возрасту, если ребенок не инфицировался.

Лечение

Лечение хламидийной инфекции у детей представляет значи­тельную проблему, т. к. необходимо учитывать возрастные особен­ности, из-за которых сужается спектр используемых препаратов. Ни в коем случае нельзя превышать разовые и суточные дозы для достижения излеченности у детей. Больным урогенитальным хла-мидиозом назначают этиотропную, патогенетическую и симптома­тическую терапию.

Принципы лечения основаны на двухфазном цикле развития хламидий, чувствительности к антибиотикам внутриклеточных форм и нечувствительности внеклеточных форм хламидий.

---------------------------- - Глава 11 -----------------------------------------------------

Основные принципы комплексной терапии сводятся к следую­щему:

— применение антибиотиков, обладающих высокой антихлами-дийной активностью и способностью проникать внутрь клетки, обеспечивая в ней бактерицидную концентрацию;

— курс лечения должен перекрывать не менее 3-х циклов разви­тия хламидий (10-14 дней);

— использование препаратов, повышающих эффективность ан­тибиотиков (индукторы интерферона, ферменты);

— восстановление системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма (ПОЛ-АОВ);

— снятие побочного действия антибиотиков (витамины Е, С, В, эубиотики, антимикотики).

Учитывая хламидиостатическую активность пенициллина, его полусинтетических аналогов и производных, а также цефалоспо-ринов, мы рекомендуем при любых проявлениях вульвовагинитов у девочек не применять пенициллин и его производные до получе­ния результатов полного обследования.

К числу наиболее активных препаратов относятся макроли-ды/азалиды, тетрациклины, фторхинолоны, клиндамицин.

Из перечисленных групп антибиотиков рекомендуем опреде­ленные препараты с учетом возраста.

1. Макролиды:

— рокситромицин (рулид) дважды в сутки 10-14 дней; дети ве­
сом: 10-24 кг — 100 мг/сут; 24-40 кг — 200 мг/сут; более 40 кг —
по 150 мг 2 раза в сутки;

—спирамицин (ровамицин): дети — 1,5 млн/МЕ на 10 кг массы тела в сутки, 2-3 р/день, 10-14 дней;

— эрик (эритромицин в виде микрокапсулированного основа­
ния) — 30-50 мг/кг в сутки в 3-4 приема, 10-14 дней;

— кларитромицин (клацид, клабакс) — 7,5 мг/кг в сутки
10-14 дней;

2. Тетрациклины:

— доксициклин (вибрамицин, юнидокс, доксибене, тетрадокс):
дети старше 8 лет — 2-4 мг/кг сутки; с массой тела более 50 кг —
дозы как для взрослых, 10-14 дней.

3. Азалиды (препараты, у которых макроциклическое лактон-
ное кольцо (макролиды) расширено в результате введения азаме-
тильной группы):

— азитромицин (сумамед) — назначают детям старше 12 меся­
цев: 1 день — 10 мг на кг в сутки, остальные дни — 5 мг на кг сутки.

--------------------------------------- Глава 17 -------------------------------------------

По массе тела:

1 день со 2 дня

10-14 кг — 100 мг 50 мг

15-24 кг— 200 мг 100 мг

свыше 25 кг— 250 мг 125 мг

4. Фторхинолоны (не назначаются детям в возрасте до 14-15 лет).

Эти препараты обладают широким спектром действия, что важ­но при лечении хламидиоза с микробными ассоциациями, а также способны в высоких концентрациях накапливаться в тканях поло­вых органов и проникать внутрь клетки.

При наличии трихомонад за 3 дня до лечения этиотропными препаратами необходимо назначить метронидазол в возрастной до­зировке курсом 5-7 дней.

Всем больным рекомендован пероральный и/или местный при­ем противогрибковых препаратов, эубиотиков.

Лечение хламидиоза без коррекции иммунных нарушений малоэффективно, поэтому терапию антибиотиками дополняют им-муномодулирующими препаратами интерферонового ряда (цикло-ферон), иммунотропным препаратом многоцелевого воздействия при внутриклеточных патогенах (протефлазид), иммуноглобули­нами. Иммуноглобулин антихламидийный (ЗАО «Биофарма») на­значается по схеме: по 1,5 мл (1 доза) в/м один раз на 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 21-й день лечения.

Детям с 4-летнего возраста циклоферон назначают по 6-10 мг/кг массы тела в сутки внутримышечно один раз в день в 1, 2, 4, 6, 8, 11,14, 17,20, 23-й день. Этиотропную терапию антибиотиками на­чинали в день второй инъекции циклоферона.

Протефлазид применяется по стандартной схеме: первая неде­ля — по 5 капель; вторая, третья — 10 капель; четвертая — 8 ка­пель три раза в день. Детям в возрасте 3-4-х лет назначается 1/4, 7-8 лет — 1/2 взрослой дозы; с 14 лет девочкам назначается полная доза препарата.

Немаловажную роль в лечении урогенитального хламидиоза играют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) и эн­зимы (вобэнзим), способствующие разжижению гнойных очагов и проникновению антибиотиков вглубь очага и клетки тканей. Энзи­мы оказывают мягкое иммуностимулирующее действие (стимули­руют и регулируют уровень функциональной активности интерфе-ронов, моноцитов-макрофагов — естественных киллерных клеток).

Детям не рекомендуется назначение пирогенала и продигиоза-на. Направленные на определенные звенья патогенетической цепи,

----------------- —------------------ Глава 11 -----------------------------------------------

они могут вызвать противоположные эффекты: восходящую ин­фекцию, угнетение клеточного иммунитета, гиперстимуляцию в-клеток и опухоленекротизирующего фактора, аллергические ре­акции и даже развитие септического шока.

Местное лечение проводится с целью ликвидации явлений вуль-вовагинита, повышения эффективности действия антибиотиков. Для санации влагалища мы используем раствор бетадина в разве­дении 1:10, 1%-ный спиртовой раствор хлорофиллипта (5 мл на 100 мл теплой воды). При отсутствии положительной динамики, наличии цервицита практикуем введение во влагалище мазей, со­держащих антибиотик, обладающий антихламидийной активнос­тью.

При наличии осложнений (сальпингиты, сальпингоофориты) традиционно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты внутрь после еды или в ректальных свечах.

После окончания антибактериальной терапии по показаниям местно применяются препараты для восстановления нормального биоценоза влагалища.

Важной составной частью комплексной терапии воспалитель­ных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, является физиотерапия (электрофорез, ультразвук, УВЧ, бальнео­терапия, лазеротерапия). Мы назначаем физиотерапию после окончания антибактериальной терапии, курсом на 10 дней. В пери­од стойкой ремиссии воспалительного процесса проводим реабили­тацию пациентов в санатории «Донбасс» (г. Славянск).

По нашим наблюдениям, именно такая тактика ведения боль­ных с урогенитальным хламидиозом позволяет значительно повы­сить этиологическую излеченность и снизить риск возникновения бесплодия в дальнейшем. Наша задача — свести к минимуму коли­чество курсов противохламидийной терапии.

Предложенная нами схема не является универсальной, так как для лечения хламидийной инфекции у детей, как и у взрослых, требуется индивидуальный подход со всеми «за» и «против».

Необходимо помнить, что мы лечим не болезнь, а пациента.