Бактериальный вагиноз в акушерстве

Бактериальные вагинозы наблюдаются у 20% беременных жен­щин. Предположение о том, что бактериальные вагинозы могут быть причиной осложнения беременности, главным образом осно­вывалось на исследованиях по методу «случай-контроль», в кото­рых более высокий уровень колонизации бактерий обнаруживается среди женщин с неблагоприятными исходами беременности по сравнению с теми, у которых беременность заканчивалась без ос­ложнений.

Данные акушерского и эпидемиологического анамнеза, резуль­таты микробиологического и патофизиологического исследования показали, что возникновение БВ обусловливает преждевременный разрыв околоплодных оболочек и преждевременные роды. Ана­эробные бактерии выделяют фермент фосфолипазу, который, в свою очередь, способствует выделению арахидоновой кислоты и выработку простагландинов, это приводит к угрозе прерывания или развитию родовой деятельности на любом сроке беременности.

В эксперименте микроорганизмы, вызывающие БВ, выраба­тывают различные ферменты, в том числе протеолитические (коллагеназу), которые способствуют проникновению бактерий в околоплодные оболочки и нарушению их целостности.

Одновременно происходит внутриутробное инфицирование пло­да при аспирации и заглатывании им инфицированных околоплод­ных вод. Проведенные в последние годы микробиологические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о четкой свя­зи между БВ и клиническими проявлениями интраамниальной ин­фекции с гистологически подтвержденным хориоамнионитом.

Частота послеродового эндометрита в 10 раз выше у пациенток с БВ по сравнению со здоровыми родильницами. В послеродовом пе­риоде во влагалищной секреции преобладают анаэробы, к третьему дню после родов их число увеличивается в сотни раз в норме. У женщин с БВ количество анаэробов в несколько сотен раз выше, что и объясняет частоту возникновения у них послеродовых ослож­нений.

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

Лечение

Наиболее эффективными препаратами в лечении БВ признаны: метронидазол, клиндамицин, 2-ный% крем клиндамицина местно.

Стандартным этиотропным методом терапии БВ на 1-м этапе яв­ляется использование препаратов, активных в отношении анаэро­бов (метронидазол, клиндамицин). Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, которые содержат имида-зольное кольцо, применяется по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, эффективность такой терапии составляет от 80 до 95%.

Есть данные, что пероральное применение 2 г метронидазола од­нократно также высокоэффективно, как и 5-7-дневные курсы (в 80-90% случаев). Однако столь большую дозу метронидазола мож­но применять лишь у ограниченного контингента женщин, не отя­гощенных сопутствующей патологией. Кроме того, метронидазол противопоказан при беременности. Достаточно высокая эффектив­ность (90,8%) местного применения метронидазола в виде ваги­нальных свечей типа «Флагил» и другие.

Клиндамицина хлоргидрат имеет высокую антибактериальную активность и легко абсорбируется в кишечнике. Применяется по 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Хотя более оправдано его ин-травагинальное применение в виде 2% -ного крема клиндамицина фосфата («Далацин») — аппликации 5,0 — 1 раз в сутки в течение 3-х дней. Механизм его действия связан с подавлением синтеза белка в микробной клетке за счет взаимодействия с 50% субедини-цами рибосом. Он оказывает бактериостатическое действие; в более высоких концентрациях в отношении некоторых микроорга­низмов — бактерицидное. Препарат активен в отношении микро­организмов, вызывающих бактериальный вагиноз: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis, peptostreptococcus spp., и не активен в отношении Trihomonas vagi­nalis и Candida albicans.

При беременности в I триместре применение препарата возмож­но только при наличии несомненных показаний, во II и III тримес­трах гестации использование крема не ограничено. Эффективность такой терапии — 92-94%. При этом резко появляются побочные явления, такие как диарея, тошнота, рвота, головная боль, боль в животе, активизация грибковых инфекций. Влагалищный путь лечения БВ является лучшим из-за меньшей вероятности побоч­ных реакций, а также возможности лечения беременных и жен­щин в период лактации.

--------------------------------------- Глава 13 — ----------------------------------------

Среди наиболее частых осложнений при использовании выше-обозначенных препаратов следует отметить кандидозный вагинит — у 6-16%. Для быстрого восстановления нормальной бактериальной микрофлоры влагалища и создания иммунитета успешно применя­ются эубиотики (ацилакт, бифиформ, бифидумбактерин, вагилак, гикофлор и др.) в виде интравагинальных тампонов или свечей.

С целью быстрого восстановления нормального уровня лакто-бактерий и предупреждения развития рецидивов у небеременных хорошо себя зарекомендовали иммунные препараты солкотрихо-вак и солкоуровак. Это вакцина из инактивированных штаммов лактобактерий, что позволяет снизить частоту рецидивов с 33,3 до 5,9%.

Вместе с тем при всех перечисленных выше методах лечения выявляется большое количество рецидивов, возникающих в раз­ные сроки после лечения. Повторные БВ возникают приблизитель­но в 30% случаев в течение 3-х месяцев, у 70-80% пациенток — в течение 9 месяцев после завершения лечения.

Для местного лечение с успехом используют тержинан — ком­бинированный препарат, который благодаря своему многокомпо­нентному составу, является высокоэффективным средством. В его состав входят следующие вещества: тернидазол (200 мг), неомици-на сульфат (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг). Тернидазол подавля­ет анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis: неомицина сульфат — антибиотик широкого спектра действия, который эф­фективен в отношении ряда грамположительных (стафилококки, пневмококки и др.) и грамотрицательных (полиморфные бакте­рии, протей, синегнойная палочка) микроорганизмов; нистатин — противогрибковый препарат. Кортикостероидный компонент — преднизолон — является противоаллергическим средством, кото­рый оказывает местное противовоспалительное, иммуносупрес-сивное, антиэкссудативное действие, уменьшает зуд и снижает проницаемость капилляров. Противовоспалительные свойства тер-жинана усиливаются еще и за счет таких природных антисепти­ков, как масла гвоздики и герани, которые также входят в состав препарата. Эксципиент таблеток позволяет обеспечить целостность слизистой оболочки влагалища и физиологический уровень рН. Препарат может быть использован при беременности, накануне ро­дов и в послеродовом периоде.

Для лечения бактериального вагиноза применяются также ва­гинальные таблетки флуомизин (деквалиния хлорид) фирмы «Ме-dinova» (Швейцария), которые обладают бактерицидным действи­ем против грамположительных, грамотрицательных бактерий,

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

грибов и простейших (Trichomonas vaginalis) и противовоспали­тельным эффектом. Содержание лактозы в таблетке флуомизина способствует размножению лактофлоры. Рекомендуется прини­мать по одной таблетке в день на протяжении 6 дней. Клинический эффект наступает через 24-72 часа. Нет сведений о резистентности микроорганизмов к деквалинию хлорида. Преимуществом данного препарата является возможность его применения при беременнос­ти и лактации.

Для восстановления флоры влагалища после антибиотикоте-рапии (как системной, так и местной) можно использовать препа­раты, содержащие лактобациллы — гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект гинофлора заключается в восстановлении вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшение состояния вагинального эпителия пу­тем введения экзогенного эстриола в минимальной дозе. Препа­рат принимают по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно использовать во время беременности и лактации.

Выводы

1. Бактериальный вагиноз выявляют у 10-35% сексуально ак­тивных женщин.

2. Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз вагинальной экосистемы, при котором лактобациллярная флора замещается анаэробными микробами.

3. Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличе­нием частоты передачи ВИЧ-инфекции.

4. У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита.

5. Бактериальный вагиноз — дисбиотическое состояние, кото­рое не является заболеванием, передающимся половым путем, но может быть причиной различных осложнений у женщин репро­дуктивного возраста.

6. При БВ снижается количество лактобактерий (менее 30% от общего числа), доминируют условно-патогенные микроорганизмы и в большей степени — облигатно-анаэробные виды в концентра­ции 10¹⁰-10¹¹ КОЕ/мл.

7. При БВ нет воспалительной реакции и количество лейкоци­тов не увеличивается, но характерны обильные гомогенные выде-

--------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------------

ления, наличие «ключевых клеток», появление «рыбьего» запаха влагалищной среды после добавления 10%-ного раствора КОН и смещение рН влагалищного содержимого в щелочную сторону.

8. Наиболее эффективными препаратами в лечении БВ призна­ны метронидазол, клиндамицин, 2%-ный крем клиндамицина (местно).

Генитальный кандидоз

Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida. Генитальные кандидозы широко рас­пространены, протекают хронически и склонны к рецидивам. При­близительно 75% женщин переносят в течение своей жизни по крайней мере один эпизод вульвовагинального кандидоза и у 40-50% из них развивается по крайней мере один рецидив.

Генитальный кандидоз наиболее часто регистрируется в стра­нах с жарким климатом и низкими санитарно-гигиеническими ус­ловиями.

Частота вульвовагинального кандидоза среди беременных со­ставляет 118-120 случаев на 100 000 беременных женщин. Особое значение эта проблема приобретает в период гестации из-за воз­можного риска поражения плода. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриут­робного, так и постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорож­денных возросла с 1,9 до 15,6%.

Этиология

85-90% высеваемой грибковой флоры при генитальном канди-дозе принадлежит Candida albicans. Среди других представителей рода Candida встречаются Candida globrata и С. tropicalis, причем симптомы кандидоза они дают редко и проявляются, в основном, после антибактериального лечения. Кандидоз, вызванный С. kru- sei, tropicalis и globrata, в основном является внутрибольничной, нозокомиальной инфекцией.

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроор­ганизмам. Кроме сапорфитирования в окружающей среде на субст­ратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Это одноклеточные микроорганизмы, которые склоны к деморфиз-му. Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму; зрелые — удлиненную или округлую. Истинного мицелия грибы не имеют, а образуют псевдомицелий. Нити его отличаются от ис­тинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки и перегородок, а состоят из тонких клеток. В местах прикрепления пседомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами. Бластоспоры спо­собны к размножению и распространению, но как фенотипичная форма ассоциированы с асимптомной колонизацией влагалища. Зрелая форма, напротив, продуцирует нити мицелия и определяет­ся у женщин с симптомами кандидоза.

Подтверждено, что в ходе инвазии бластоспоры дрожжеподоб-ных грибов кандида трансформируются в псевдомицелий.

Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Оптимальная тем­пература роста — 25-28 °С; патогенные для человека виды хорошо растут при 37 С, оптимум рН — 5,8-6,5, но грибы способны расти при кислых значениях среды (рН — 2,5-3,0). Грибы рода кандида имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном. Установлено, что Candida albicans стимулирует выработку в организме человека раз­личных антител — комплементсвязывающих и флюоресцирую­щих агглютинов.

Патогенез

Патогенез урогенитального кандидоза довольно сложен и недо­статочно изучен. Важная роль в патогенезе этого заболевания отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма.

Факторы, способствующие увеличению вагинальной колониза­ции Candida:

Экзогенные:

— механическая и химическая травма (в т. ч. частые половые сношения, ношение синтетического нижнего белья);

— повышенная влажность и температура окружающей среды;

— антибактериальная терапия;

— терапия кортикостероидами;

— терапия цитостатиками;

— прием оральных контрацептивов;

--------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------------

— прием антидиабетических препаратов;

— патогенность и вирулентность дрожжеподобного гриба. Эндогенные:

— беременность;

— приобретенная или врожденная иммунная недостаточность;

— нарушение обмена веществ (углеводного, белкового, жиро­вого);

— гиповитаминозы;

— заболевания ЖКТ;

— общие тяжелые заболевания, ослабляющие защитные свой­ства организма.

В развитии кандидоза различают следующие этапы: прикреп­ление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией; внедрение (инвазию) в эпителий; преодоление эпи­телиального барьера слизистой оболочки; попадание в соедини­тельную ткань собственной пластинки; преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов; проникновение в сосуды; гема­тогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.

Фактор, способствующий колонизации Candida, — адгезивная способность эпителиальных клеток влагалища. Candida albicans в гораздо большей степени, чем все другие виды, обладает этой спо­собностью.

Зрелые формы Candida обладают выраженной вирулентностью, которая определяется наличием различных протеиназ и других экскретируемых ферментов (фосфолипазы, гиалуронидаза, гемо­литический фактор некоторых видов С. albicans и другие фермен­ты, патогенетическое значение которых пока точно не установлено). Действие этих литических ферментов направлено прежде всего на усиление адгезивной и пенетрационной способности грибов к раз­личным тканям и субстратам организма, на достаточно активное сопротивление факторам защитной реакции организма на грибко­вую инфекцию. Есть сведения об участии протеиназ и фосфолипаз в модуляции иммунного ответа. Повреждение слизистой приводит к покраснению, десквамации или эксфолиации эпителиальных клеток влагалища.

При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой обо­лочки, и макроорганизмом, сдерживающим такую возможность,

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

но не способным полностью элиминировать возбудитель. Наруше­ние этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, ли­бо к выздоровлению или ремиссии. Механизм перехода непатоген­ных форм в патогенные можно изобразить схематично (рис. 13.6).

Клиника

У женщин наиболее часто урогенитальный кандидоз локализу­ется в области наружных половых органов и влагалища.

Кандидозный вульвит — поражение дрожжеподобными гриба­ми больших и малых половых губ, клитора, преддверия влагали­ща. У некоторых больных кандидозный вульвит распространяется на кожу пахово-бедренных складок и перианальной области.

Кандидозный вагинит — микотическое поражение не только слизистых влагалища, но и влагалищной части шейки матки.

Кандидозный вагинит и вульвит без поражения мочевыводя-щих путей характеризуется следующими симптомами:

— увеличение количества отделяемого из влагалища;

— белые, «творожистые» выделения;

— зуд, жжение или раздражение в области наружных половых органов;

— усиление зуда в тепле (после сна или ванны);

Редко Candida выделяются у пременопаузальных женщин, женщин в менопаузе

Рис. 13.6. Патогенез кандидоза 520

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------- —

— усиление зуда и болезненных ощущений после полового сно­
шения.

В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза. По степени тяжести выделяют следующие клинические формы кандидозного вагинита:

— колонизация влагалища (кандидоносительство);

— латентный вагинальный кандидоз;

— кандидозный вульвовагинит (легкая, средняя и тяжелая
степень);

— персистирующий вагинальный кандидоз;

— рецидивирующий вагинальный кандидоз;

— хронический рецидивирующий кандидоз.

Под кандидоносителъством понимают полное отсутствие кли­нических проявлений при постоянном обнаружении в нативном препарате почкующихся клеток дрожжеподобного гриба и псевдо­мицелия в биологических средах.

Латентный вагинальный кандидоз — наличие одного эпизода клинического проявления кандидозного вагинита при отсутствии жалоб и клинических проявлений, при постоянном обнаружении в нативном препарате почкующихся клеток дрожжеподобного гриба и псевдомицелия в биологических средах.