Освойте новые навыки 8 page

Вина, стыд и депрессия

Хотя мы часто слышим, как люди говорят: «Сегодня у меня настоящая депрессия», — депрессия не эмоция. Грусть, разочарование и страх — эмоции. Депрессия — болезнь. Одно из ее проявлений — устойчивый комплекс таких эмоций, как грусть, страх и гнев. Мы все испытываем связанные с депрессией эмоции, когда переживаем горе, боль или разочарование.

Вина и стыд могут быть очень сильными чувствами — намного сильнее, чем любые другие, но эти эмоции не первичны, они не входят в репертуар младенца после рождения и, по-видимому, начинают проявляться только после первого года жизни, когда взаимодействие крохи с родителем усложняется. Хотя понятие вины стояло в центре психоаналитической теории Фрейда и основанных на ней методов лечения, в сегодняшней психопатологии более важным фактором представляется стыд, и он, несомненно, тесно связан с депрессией.

Мы чувствуем вину за свои поступки, за то, что делаем и не делаем: пользуемся незаслуженным преимуществом, не держим слово, лжем. Нам стыдно за то, какие мы есть: считаем себя недостойными, грубыми, отталкивающими, глупыми. Христианская церковь уже много веков знает, что делать с чувством вины: нужно чистосердечное покаяние и твердое намерение исправиться. Если мы искренне сожалеем о своих действиях и решили в будущем поступать лучше, нам больше не нужно чувствовать вину. Затем Фрейд научил нас бороться с бессознательным чувством вины: надо вытащить на дневной свет причину — недозволенные побуждения, и ее власть над нами испарится. Но для стыда нет простого решения. Нас нельзя так просто изменить. Себя сложно заставить поверить, что ты достаточно хорош.

Вина и стыд существуют в так называемом предсознательном мире — б о льшую часть времени у нас получается о них забывать, но, когда вечером мы ложимся спать, они выскакивают из темноты. Иногда больные депрессией неосознанно ищут поддержки у окружающих, чтобы справиться со своими чувствами, но это невозможно, потому что на самом деле человек не верит, что заслуживает прощения. Мы уверены, что наши изъяны слишком глубоки.

Причина популярности движения анонимных алкоголиков отчасти в том, что оно помогает нейтрализовать стыд. Все постоянно ожидают, что алкоголикам станет за себя стыдно: непьющие считают их слабыми, безответственными, бесхребетными, опустившимися. Но если они делятся своими историями с людьми, пообещавшими не осуждать, их хвалят за смелость уже только потому, что они призна ю т проблему. В общении с людьми, испытывающими те же трудности и, похоже, способными с ними справиться, стыд уходит. Джон Брэдшоу, автор Healing the Shame That Binds You¹— библии этого движения, постоянно призывает освободиться от «ядовитого стыда».

Стыд выполняет определенную роль у младенцев². Если улыбки и агуканье не привлекли внимание занятого родителя, малыш грустно опускает глаза. Кажется, что ему стыдно. Потом он научится различать ситуации: он видит, что мамочке неприятно брать грязный подгузник, но его хвалят, когда он пользуется горшком. Стыд связывается с грязью, а высокая самооценка — с чистотой. Но если мама из-за собственной депрессии, гнева или фрустрации кажется то неустойчивой и раздраженной, то чуткой, ребенок не сможет всему этому научиться. Стыд начинает ассоциироваться у ребенка с «я», а не с поведением или достигнутыми результатами.

Стыд связан и со способностью соответствовать собственным стандартам. Если у человека высокие моральные принципы и он периодически от них отступает или поскальзывается, то может почувствовать себя виноватым. Вина в умеренных количествах полезна и нам, и обществу — она удерживает нас в рамках дозволенного, подальше от проблем. Но если человек не способен достигать своих целей или чувствует, что планка поставлена слишком низко, и не бросает себе вызов — он испытывает стыд. Ниже стандартов уже не поведение как таковое: он сам не способен разумно, эффективно, достойно себя вести. Если пересмотреть приоритеты, затем с помощью направленных усилий, времени и энергии их достичь, как описано в главе 15, можно постепенно уменьшить самообвинение такого рода.

Стыд, как вину, можно изгнать из сознания путем отрицания, репрессии, расщепления. Сознанием взрослый человек, снедаемый стыдом, может чувствовать лишь некоторые симптомы депрессии — чувство бессмысленности, отчаянного, но саморазрушающего желания угодить другим, концентрацию на некоторых аспектах «я» (как при анорексии или психосоматических заболеваниях), выражающих озабоченность собой в целом.

В депрессии есть определенная ирония, как в романе «Уловка-22»[45]. В одном общенациональном опросе ощутимое меньшинство американцев заявили, что думать о депрессии зазорно: именно они и были самыми депрессивными. Люди, считавшие, что этой проблемы надо стыдиться, с большей вероятностью испытывали ее сами и чаще других хотя бы раз в месяц сообщали о «настоящей депрессии»³. Пронизывающее чувство стыда — предвестник заболевания, а признаться в этом и попросить помощи позорно. Однако стыд процветает только в темноте и тайне. Если вытащить негативные чувства на свет дня, поделиться ими с людьми, которым мы доверяем, это может принести колоссальную пользу.

Другое противоядие от стыда — просвещенное самосознание. Дневник — например, Дневник дисфункциональных мыслей (глава 8) — поможет лучше осознать иррациональные убеждения, провоцируемые неосознанным стыдом, которые мешают нормальной жизни. Когда темы и вопросы, вызыва­ющие стыд, выявлены, их можно эффективно обезвредить, присоединившись к одной из групп взаимопомощи. Анонимные алкоголики, общества борьбы с перееданием, группы психотерапии и самопомощи при депрессии позволят показать свой стыд сочувствующим людям, и это лишит его власти.

Важность границ

Я уже говорил о противоречивых чувствах, связанных с интимностью: мы отчаянно ее желаем и боимся одновременно. Семейные психотерапевты иногда рассматривают этот вопрос в категориях слияния и автономии. Автономия подразумевает хорошо развитое «я», значительные внутренние ресурсы для самооценки, четкие границы личности. Слияние — это смешение с другими, растворение своего «я», нежелание брать на себя ответственность. Может создаться впечатление, что автономия — это хорошо, а слияние — плохо; однако слияние в небольших количествах иногда бывает полезным, а автономия может вести к крайнему отчуждению и изоляции. Слияние создает связи между людьми. Его испытал каждый, кто хоть раз по уши влюблялся: чувства к другому человеку овладевают всей нашей жизнью, мы не в состоянии сосредоточиться, голова кружится и возникает чувство неуязвимости, как под наркозом. Это похоже на эксперимент, который многие видели в химической лаборатории. Капля за каплей мы добавляем одну прозрачную жидкость в другую, и вдруг весь раствор становится темно-красным: нас пронизывает любовь.

Человек может пережить слияние в разгар конфликта. С кем не бывало: например, никто не может вспомнить, с чего началась драка или кто, что, когда, кому сказал? Гнев, как и любовь, поглощает целиком. С другой стороны, автономия — это постепенная и непрерывная борьба за самоопределение в контексте отношений. Мы должны научиться не угождать другим любой ценой и даже не стремиться отличаться от них; вообще надо определять себя не через призму других, а с точки зрения объективной оценки своих сильных и слабых сторон, желаний и потребностей.

Очертить границы — это просто знать, где заканчивается «я» и начинается «ты», понимать, где своя, а где чужая зона ответственности. Границы бывают и слишком жесткими, и чересчур размытыми. Желательно, чтобы они были полупроницаемыми: когда это уместно, мы впускаем других, а когда надо — держим снаружи. Примером таких размытых границ может служить созависимость. В классическом варианте созависимости жена алкоголика допускает выпивку, оправдывает мужа, помогает избежать неприятностей, но не показывает ему, какое действие алкоголь оказывает на семью. Она ставит привычки мужчины выше себя и детей, клянет себя за проблемы в отношениях, но отрицает, что виноват в них алкоголь. Она полагает, что сделать мужа счастливым — ее работа.

Что должно быть внутри границ «я»? Прежде всего — осознание и ответственность⁴. Я должен осознавать собственные мысли, чувства, воспоминания, убеждения и выбор, осознавать свои желания и нужды, осознавать, что у меня есть бессознательное, которое может все это искажать. Я должен знать, что другие обо всем этом не знают, если я им не расскажу, и что я не могу так же хорошо понимать их, если они не поделятся со мной этим знанием (а у них есть на это право). Я должен нести ответственность за свое поведение, в том числе за свои слова, выбор жизненного пути или за то, чтобы стать счастливым. Я не могу осчастливить других, не могу заставить их бросить пить, не могу сделать своих детей успешными — по сути, вообще не могу заставить других что-то делать. Если я решил это сделать, я могу изменить собственное поведение и повысить их шансы достигнуть того, что я желаю, но это все равно остается в сфере их ответственности, а не моей. Очертить здоровые границы личности — первый шаг к независимости.

Но границы бывают слишком жесткими и слишком свободными. Не все страдают от созависимости: некоторые люди холодны, изолированны и одиноки. Созависимые жены испытывают депрессию (часто не подозревая об этом, так как слишком заняты заботой о других), но не меньшую депрессию вызывают отстраненность и отчуждение. Желательно иметь возможность расслабиться, открыть сердце другому человеку, разделить его чувства и позволить ему разделить наши. Нельзя забывать, что благодаря близким отношениям мы можем безопасно исследовать собственную идентичность, выражать свои чувства, говорить о надеждах, мечтах и разочарованиях, не боясь негативной оценки или неприятия. По-настоящему близкие отношения это выдержат и не приведут к слиянию, потому что оба партнера помнят, что не отвечают за чувства друг друга.

В категориях границ личности удобно рассматривать семьи. Чтобы семья правильно функционировала, нужны прочные, но проницаемые границы отношений. Необходима граница между родителями и детьми — плохое настроение и беспокойство родителей друг о друге не должны передаваться детям. Детей не касаются сексуальная жизнь родителей, их финансовые заботы и секреты, которыми они делятся друг с другом во время депрессии. Если один из родителей рассказывает ребенку или подростку супружеские секреты, это сговор. Подросток может почувствовать себя особенным, более взрослым, но в действительности, если использовать ребенка для достижения каких-то эгоистичных целей — получить союзника, завоевать сочувствие, бороться с одиночеством, — это в конце концов повредит его самооценке. Никому не нравится, когда его используют. Конечно, по мере взросления детей границы меняются. Матери и дочери могут иметь собственные секреты, а отцы и сыновья — свои. Этого требует и уважение к потребности подростка в частной жизни и особой поддержке. У детей возникает граница вокруг отношений друг с другом, которая тоже может быть вполне нормальной. Возможность поговорить с братом и сестрой, которым доверяешь, — переходный шаг между зависимостью от родителей и полной автономностью, и эти доверие и открытость часто переходят во взрослую жизнь, проявляясь особой близостью, не похожей ни на какие другие отношения. Обратите внимание, что потребность в этих границах не исчезает после развода. Разведенные родители по-прежнему должны принимать решения вместе, не привлекая детей, им нужно продолжать поддерживать стиль и правила воспитания, их ожидания в отношении детей. Дети переносят развод намного легче, если продолжают чувствовать, что о них заботится команда, хотя родители и не живут друг с другом.

Известно, что во время депрессии люди обычно излишне ответственны, слишком заботятся о чужих чувствах и недостаточно о своих. Страдающие принимают на себя вину за вещи, к которым не имеют никакого отношения, могут чувствовать себя ужасно виновными в банальных происшествиях. Но мне кажется, если внимательно исследовать, что входит в сферу нашей ответственности, а что нет, вполне реально в значительной степени избавиться от этой депрессивной вины. К сожалению, надо желать брать на себя реальную ответственность, потому что у всех бывают промахи. Но это единственный известный мне способ выработать уважение к себе.

Вот итоги по границам личности:

Мы отвечаем только за собственные действия и бездействие.

Мы не несем ответственности за то, как выглядим (в известной степени), за родственные связи, за умственные способности.

Мы не отвечаем за то, как чувствуют себя другие, если только это не вызвано нашими действиями.

Мы не отвечаем за счастье других: мы должны делать счастливыми себя.

Нам позволено быть эгоистичными, иногда ставить себя на первое место. Если мы постоянно занимаемся самопожертвованием, то не отвечаем сами за себя. А если не мы, то кто?

Мы должны ожидать от других людей ответственности. Если поведение другого человека нас ранит, надо поставить его в известность и прояснить ситуацию, иначе мы повредим своему самоуважению.

Мы можем и должны прощать, но прощать и давать себя использовать — не одно и то же. Ситуация не должна повториться, в противном случае надо быть готовым принять меры.

Игра

Люди, которые знают меня сегодняшнего — скучного человека, вряд ли поверят, что, когда мои дети были маленькими, я был совершенно другим. Каждый вечер я приходил домой и играл в дурацкие игры: таскал их на простыне или в корзине для белья по отполированному полу, играя в поезд; прятался под старым матрасом, когда они ползали сверху; играл в землетрясение или просто показывал смешные фокусы. Когда ребята выросли, некоторые игры стали более знакомыми развлечениями — кетчем, фрисби, Scattergories[46].

После того как моя дочь уехала учиться в колледж, а сын вошел в подростковый возраст, я снова впал в депрессию. Головой я понимал, что теряю их. После отъезда дочери я плакал; мне было одиноко, когда гулял с сыном. Мы с женой пристрастились к телевизору. Как, наверное, часто бывает, я распознал в своем состоянии депрессию лишь спустя некоторое время.

Однажды вечером что-то напомнило мне о наших играх. Воспоминание было таким сильным и болезненным, что пришлось сесть и перевести дух. Это не было подавленным воспоминанием — я никогда не забывал об этих моментах, — а, скорее, внезапное осознание утраты. Шанс вернуться назад, снова ощутить себя ребенком, в безопасности играя с собственными детьми, был для меня целительным. Мое детство было скорее холодным и неприятным, в нем не хватало объятий и щекотки, и дети дали мне возможность наверстать упущенное, стать родителем для самого себя.

Игра имеет важное значение для воспитания своего «я». Депрессивный человек пытается спрятаться от собственного карающего суперэго, как Адам от разгневанного Бога, и чувствует, что лучше никогда не расслабляться, всегда быть занятым, продуктивным. Но если человек заботится только о том, чтобы выполнить свою работу, его существование безрадостно. С помощью простых занятий — даже несколько минут поиграть в мяч с собакой после работы — мы связываемся с частью «я», которую очень легко утратить; с ребенком, который может смеяться, наслаждаться легкомысленной, беззаботной физической активностью.

Игра меняет настроение и способна снять депрессию. Если грустящего ребенка уговорить поиграть, он начнет улыбаться, смеяться и забудет о своих обидах. Многим из нас случалось заманить сердитого подростка сыграть летним вечером в «Монополию»: через некоторое время плохое настроение уходит. Оно может вернуться, но в процессе игры родитель и ребенок делятся радостью, а этого не случится, если пытаться анализировать или решать детские проблемы. Иногда взрослые ничем не отличаются от ворчливых детей. Наше настроение можно изменить. Бывает, что человек сердится и не дает втянуть себя в игру, потому что тогда ему станет лучше, а потом поймет — глупо, что он так себя вел. Но не надо полагаться на других и ждать, когда позовут: лучше самим создавать возможности.

Игра не работа. Нельзя превратить в игру деятельность, цель которой — что-то сделать, но очень хорошо, если во время игры вы чего-то достигнете.

Игра обычно активна, в ней участвует тело. Мы двигаемся, используем крупные мышцы, потеем.

В игре часто требуется сознательно отказаться от гордости, потому что мы можем оказаться в несвойственной для нас роли или ситуации.

В игре обычно участвуют другие. Если никого нет рядом, пойдет и одиночная игра, но во взаимодействии больше удовольствия.

В игре надо вести себя спонтанно, следовать интуиции и порывам. Может понадобиться и планирование. Правила игры удерживают наши порывы в безопасных рамках. Спонтанность помогает победить застенчивость, и в этом, наверное, суть игры.

В психоаналитике есть концепции с мудреными названиями вроде «регрессия на службе эго» или «юмор как зрелая защитная реакция», с помощью которых специалисты пытаются сообщить, что радость важна, но ее сложно анализировать. Мне же кажется, что раз играют даже животные, значит, игра — часть природы, и нам надо играть, чтобы жить.

Как Кэрол Таврис[47] пишет в книге Anger: The Misunderstood Emotion: «Для сильнейших жизненных унижений лучшее лекарство — прямое действие. Для мелких оскорблений — фильм с Чарли Чаплином. Самое сложное — уметь их отличать»⁵.

Забота о себе

Депрессивные люди должны научиться ухаживать за собой: «утечку масла в двигателе» можно устранить самостоятельно. Это значит, что надо целенаправленно тренировать навыки, о которых говорится в этой книге: изменить эмоциональные поведенческие и мыслительные схемы, сменить подход к отношениям, расставить приоритеты и пытаться жить в соответствии со своими ценностями, а затем позволить себе гордиться достигнутым. Для большинства больных депрессией это бывает самым сложным. Мы привыкли не испытывать гордость — это как напрашиваться на неприятности, например, что Господь поразит нас с небес, как библейского Иова. Однако Иов был избран произвольно, поэтому шанс, что нам не повезет, точно такой же, и наше самоощущение на него не влияет.

Если вы следуете принципам моей книги, вы меняетесь каждый день, но надо дать себе время, чтобы объединить свои сильные стороны и успехи и постепенно построить сильное, донорское «я», на которое можно положиться в момент стресса. Для этого у вас должно оставаться время на размышления и оценку ситуации. Есть много хороших способов — я описал их в предыдущих главах: интимные беседы, медитация, игры. Если этого не делать, выздоровления от депрессии не будет.

Это в равной степени касается людей, справившихся с депрессией с помощью антидепрессантов. Люди опасаются, что таблетки помогли лишь временно и, если перестать их принимать, болезнь вернется. Но на более глубоком уровне большинство таких пациентов признают, что лекарства всего лишь позволили проявиться другой части «я». Питер Крамер в книге Listening to Prozac описывает свою пациентку Тесс, которая 20 лет жила с депрессией и чудесным образом вылечилась благодаря антидепрессанту. Она стала практически другим человеком: сильным, остроумным, привлекательным. Как только Тесс перестает принимать лекарства, все возвращается — пассивность, подавленность, чувство одиночества, и при этом она свидетельствует: «Я сама не своя»⁶. То есть она возвращается к той личности, которой была 20 лет, зная, что «я» с лекарством — настоящее. Иногда антидепрессанты помогают людям быть теми, кем они себя считают, действовать в полную силу, отважно отстаивать убеждения, соответствовать своему образу «я». Но результат будет лишь краткосрочным, если не дать себе усвоить этот опыт.

Мне кажется, депрессию лучше всего рассматривать как хроническое заболевание: при правильном уходе можно практически избавиться от симптомов. Думаю, каждую неделю стоит размышлять о пережитом опыте. Регулярные занятия осознанностью помогут понять повторяющиеся темы, которые вас расстраивают, и узнать, что приносит удовольствие и хорошее самочувствие. Необходимо по-новому расставить приоритеты, оценивая каждый прожитый день с точки зрения того, насколько вы приблизились к ним, и думая, что в следующий раз надо исправить. Кроме того, обдумать и усвоить то, что было сделано хорошо. Этим можно заниматься в церкви, у психотерапевта, в группе взаимопомощи, в интимной беседе, ведя дневник и медитируя, — но делать это надо.

Иногда я даю моим пациентам распечатку с советами. Обычно ее больше всего ценят люди, у которых в прошлом не было заботливых родителей, а сейчас нет поддерживающих отношений. Некоторые вешают этот список на видном месте, на холодильнике или в ванной рядом с зеркалом. Это очень простые мысли, но, собранные воедино, они приобретают определенную силу. Если у вас слабое или искаженное «я», будет полезно помнить, что важно заботиться о себе, и, если делать это регулярно, вы укрепитесь и начнете выздоравливать.

Основы правильного ухода за собой:

занимайтесь физкультурой: умеренно, но регулярно;

ешьте здоровую, вкусную пищу;

стабилизируйте режим сна;

следите за личной гигиеной;

не злоупотребляйте алкоголем и не принимайте наркотики;

каждый день во что-нибудь играйте;

найдите для себя творческий отдых;

старайтесь, чтобы ваше время было организованным;

не увлекайтесь телевидением и другими СМИ;

избегайте деструктивных ситуаций и людей;

каждый день занимайтесь медитацией осознанности, гуляйте, беседуйте с близким человеком;

воспитывайте в себе чувство юмора;

гордитесь своими достижениями;

принимайте комплименты и проявления любви;

избегайте депрессивной поглощенности собой;

постройте систему поддержки и пользуйтесь ей;

обращайте больше внимания на маленькие радости и приятные чувства;

ставьте перед собой серьезные задачи.

Глава 13

Медикаментозное лечение

Мне было довольно сложно писать эту главу, потому что я очень хочу побудить больных глубокой депрессией попробовать лекарства. Они действительно помогают: иногда резко меняют ситуацию, иногда даже спасают жизнь. Я много раз наблюдал это у своих пациентов, и при тяжелой депрессии или в сочетании с тревожностью обычно направляю их к психиатру. Часто больные депрессией год за годом сопротивляются медикаментозному лечению во вред себе, потому что боятся перемен. Мои близкие согласны со мной, что лекарства очень помогли мне, когда было совсем плохо. Я прихожу в отчаяние, когда пациенты отказываются от них из страха или по незнанию, и совершенно не хочу подпитывать их сопротивление.

Однако — и это очень большое «однако» — последние 15 лет лекарства стали продавать и выписывать чаще, чем надо, и с ними связывают слишком большие надежды. Научные исследования подтасовывают и искажают. Алчные ученые, которым втайне платит Большая Фарма[48], создали «эпидемию» детского биполярного расстройства, играя на страхах и смущении родителей. Побочные эффекты заметают под ковер. С механизмом действия лекарств связано много непредусмотренных негативных последствий, но о них крайне мало известно. Управление новостями хорошо себя окупило: в 2005 году антидепрессанты стали использовать в два раза чаще по сравнению с показателем десятилетней давности — 10,12% населения против всего 5,84%. Исследователи выражают озабоченность, что одновременно снизилось число людей, получающих психотерапевтическую помощь, и что большинству пациентов эти препараты выписывают врачи общего профиля, а некоторые принимают сложные лекарственные коктейли¹.

Но нельзя забывать о том, что непрекращающаяся депрессия тоже вредна, и, как правило, вред от нее намного больше, чем от медикаментозного лечения. Самое страшное, что депрессия повреждает головной мозг, но она может разрушить и вашу уверенность в себе, и самооценку, и лишить вас многих возможностей. Она может прекратить отношения и сделать вас нетрудоспособным, и чем дольше длится, тем больше повреждений приносит. Правильное и своевременное лечение первых эпизодов снижает шансы, что депрессия вернется, и по сравнению с этим проблемы с лекарствами кажутся довольно скромными. Существуют даже доказательства, что медикаментозное лечение восстанавливает некоторые поврежденные депрессией участки головного мозга².

Однако если вы просто хотите быть счастливее, недостатки лекарств совсем не так безобидны. Антидепрессанты очень часто выписывают «озабоченным здоровым» — людям, столкнувшимся с незначительными или временными неурядицами и надеющимся найти решение в таблетке, хотя на самом деле нужно действовать. Полагаясь только на лекарства, вы не улучшаете свои навыки и самооценку, как если бы решали эту проблему с психотерапевтом. Детей и подростков, поведение которых беспокоит или раздражает родителей и учителей, надо учить новым навыкам, а не пичкать лекарствами, чтобы заставить их слушаться. Пожилым в домах престарелых — почти всем — выписывают антидепрессанты, чтобы они смирились с унижающими достоинство условиями существования.

Вы видите, в последних четырех абзацах я колеблюсь: то оправдываю лекарства, то бью тревогу. Мне жаль, если это смутит читателя, но смущение в отношении лекарств от депрессии в наше время вполне уместно.

Что хорошего в лекарствах

Давайте начнем с обзора популярных современных препаратов. Я не врач и не могу рассказать об их дозировке, но дам общие указания, какие виды лекарств применяются при различных заболеваниях. Я не буду рассказывать о механизме действия, потому что на самом деле об этом мало что известно. Например, первоначальное объяснение, что СИОЗС стабилизируют уровень серотонина в головном мозге, сейчас представляется сомнительным, но лучшего никто не придумал.

На подходе всегда есть новые лекарства и новые результаты исследований уже существующих, поэтому трудно всегда быть в курсе. В этой главе я во многом полагаюсь на сайты Psych Central и McMan’s Depression & Bipolar Web и еще один надежный источник — книгу Джека Гормана Essential Guide to Psychiatric Drugs³.

Лекарства от депрессии делятся на несколько основных групп: ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), трициклики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН), а также небольшую группу препаратов, которые сложно классифицировать. Еще есть стабилизаторы настроения, используемые при биполярном расстройстве; лекарства от СДВГ, стимуляторы — например амфетамины, а также противотревожные препараты.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

Этот термин относится к лекарствам, которые ингибируют моноаминоксидазу — фермент, содержащийся в головном мозге. В Европе до появления СИОЗС они обычно были первой линией лечения, предпочтительнее трицикликов, в то время как в США к ним обращались в последнюю очередь. Эти препараты имеют ряд неприятных побочных эффектов, но главный их недостаток — они могут вызывать инсульт с летальным исходом или, в сочетании с продуктами, содержащими тирамин (в том числе сыр, красное вино и маринованные огурцы), — резкое повышение кровяного давления. Тем не менее для небольшой группы людей они так эффективны, что приносимое ими облегчение намного перевешивает недостатки. Их часто считают лучшей альтернативой при атипичной депрессии (см. главу 3). По моему скромному опыту, если ИМАО действуют, они делают человека немного возбужденным. Тем не менее пациенты полны энергии и действительно чувствуют себя намного лучше.

Трициклические препараты

До появления СИОЗС трициклики были стандартным лечением при депрессии. Все они связаны с антигистаминными препаратами, и, если вы принимаете в сочетании с одним из них димедрол (дифенгидрамин), можете просто «заглохнуть». Эта группа препаратов родилась по счастливой случайности: было обнаружено, что больные туберкулезом, которых лечили антигистаминными соединениями, иногда становились необъяснимо веселыми. Новые исследования показали, что по эффективности они аналогичны СИОЗС⁴, и у 40–60% пациентов в первые три месяца появляются признаки улучшения. Поскольку в продаже имеются дженерики[49], препараты этой группы бывают очень дешевы. Тем не менее, несмотря на эффективность, они не лишены недостатков. Для получения результата нужно добросовестно принимать их несколько недель, а с этим сложно смириться, когда страдаешь по-настоящему. К побочным эффектам относятся задержка мочи, чувствительность к солнечному свету, набор веса и запоры. Но самое главное, сравнительно легко умереть от передозировки. Психиатры в сложной ситуации: при острой депрессии трициклики могут помочь в долгосрочной перспективе, но в краткосрочной — это средство самоуничтожения. Так как для действия трицикликов необходим определенный уровень в кровотоке, нет никакого смысла принимать таблетку, когда вам грустно. Некоторые препараты этой группы оказывают скорее седативное действие, что для большинства людей становится недостатком, но их можно использовать вечером — при проблемах со сном. Они не вызывают привыкания и эйфории, поэтому ими редко злоупотребляют. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями трициклики следует использовать с осторожностью.

СИОЗС и СИОЗСН

Учитывая широкую популярность СИОЗС, удивительно, что у них так много и только что перечисленных недостатков трицикликов, и других побочных эффектов. Чтобы почувствовать результат, надо принимать эти препараты несколько недель, честно придерживаясь режима. Вам не станет лучше, если выпьете таблетку-другую (хотя некоторые сразу отмечают изменения). Определенные СИОЗС могут оказывать седативный эффект на одних людей, другие же находят их энергетизирующими. Вообще, индивидуальные реакции непредсказуемы. После одного СИОЗС вы будете ужасно нервничать, не сможете уснуть и заработаете острые проблемы с пищеварением, но почувствуете себя прекрасно после приема близкородственного препарата.