Освойте новые навыки 9 page

При передозировке СИОЗС менее летальны, чем препараты других групп, и многие врачи выбирают их именно по этой причине. В рекламе обычно говорится, что у них меньше побочных эффектов по сравнению с трицикликами и они легче переносятся, однако это информация раннего периода исследований, когда не было известно о частых проблемах с набором веса и потере полового влечения, связанных с их использованием. Почти все известные мне мужчины, принимавшие СИОЗС, должны были пользоваться виагрой или ее аналогами, однако это никак не помогает при незаметной потере интереса к сексу, затрагивающей и мужчин, и женщин. Для многих пациентов уже одни эти побочные эффекты становятся камнем преткновения. Что касается хорошей переносимости СИОЗС, в большинстве исследований как трицикликов, так и СИОЗС основная масса участников прекращала лечение в течение трех месяцев.

Вывод: СИОЗС в целом не более эффективны и переносимы, чем трициклики⁵, и сейчас известно, что отказ от них может быть очень непростой задачей.

Почему же СИОЗС стали такой большой новостью? Отчасти из-за бушующей эпидемии депрессии, а отчасти благодаря маркетингу. Их разработка совпала с разрешением прямой рекламы рецептурных препаратов. США — единственная страна, в которой это допустимо, и можно только догадываться, сколько денег фармацевтических компаний ушло в Конгресс на лоббирование этого решения.

Тем не менее СИОЗС эффективны у людей с настоящей депрессией, и, вероятно, именно их врач пропишет вам в первую очередь. С теоретической точки зрения механизм их действия следующий. Есть два химических вещества — серотонин и норэпинефрин, которые участвуют в передаче импульсов между нервными клетками головного мозга и, по-видимому, связаны с депрессией. Похоже, что депрессивные люди сжигают эти химические вещества быстрее. Считалось, что СИОЗС помогают стабилизировать уровень серотонина в синапсах, тем самым уменьшая тревожность, давая чувство безопасности и повышая самооценку, ассертивность и стойкость. СИОЗСН предположительно затрагивают и норэпинефрин. К сожалению, не удалось подтвердить, что эти новые препараты действительно работают таким образом⁶.

К СИОЗС (селективным ингибиторам обратного захвата серотонина) относятся:

флуоксетин;

сертралин;

пароксетин;

эсциталопрам;

циталопрам.

Затем идут селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН):

дулоксетин;

венлафаксин;

десвенлафаксин;

атомоксетин, позиционируемый в основном как средство от СДВГ.

Некоторые из этих лекарств заработали репутацию в своей области; одни основаны на научных исследованиях, другие — нет. Дулоксетин должен помочь снять соматическую боль, сопровождающую депрессию. Считается, что флуоксетин придает силы, а пароксетин успокаивает. По имеющейся информации, пароксетин вызывает больше проблем при отмене и стимулирует маниакальные эпизоды у пациентов с недиагностированным биполярным расстройством. Предполагается, что эсциталопрам легче переносится. Десвенлафаксин — просто продолжение для пациентов, принимавших венлафаксин ⁷.

По моему убеждению, эти лекарства нельзя назначать детям, за исключением самых крайних случаев. Если ребенок переживает эмоциональное расстройство, обычно это как-то связано с тем, что происходит дома, и всегда можно найти хорошего семейного психотерапевта, который исправит любую подобную проблему. Мы не имеем представления об отдаленном воздействии ­СИОЗС на развивающийся мозг, но стали слишком охотно выписывать лекарства детям, надевая на них «химические наручники», когда они плохо себя ведут.

В подростковом возрасте их тоже надо использовать с крайней осторожностью. Сейчас представляется вероятным, что у некоторых подростков они действительно повышают склонность к самоубийствам, и, опять же, неизвестно, как СИОЗС повлияют на развивающийся мозг. У большинства детей, с которыми я работал, и взрослых, у которых депрессия началась в подростковом возрасте, для заболевания имелись довольно непосредственные причины: в семье царил хаос, они не ощущали любви дома, не успевали в школе и чувствовали свою ответственность за происходящее, подвергались насилию, запугиванию и дискриминации. Давать им СИОЗС без попытки психологической консультации — значит причинять вред, советовать заткнуться и проваливать. Конечно, у некоторых подростков депрессия (или связанные состояния, например анорексия или боязнь школы) развивается без видимых причин, и нельзя допустить, чтобы она отняла у них годы жизни и учебы, поэтому в некоторых случаях антидепрессанты могут помочь. Бывает и так, что болезнь начинается в ответ на жизненную ситуацию, но начинает жить собственной жизнью, и симптомы настолько обессиливают, что следует рассмотреть возможность медикаментозного лечения. Тем не менее важно, чтобы оно было частью плана, включающего психотерапию, который исходит от любящих родителей, не желающих, чтобы ребенок страдал без необходимости.

Прочие лекарства от депрессии:

Тразодон — имеет незначительную эффективность в качестве антидепрессанта, но обычно довольно хорошо помогает при бессоннице, связанной с депрессией. В отличие от снотворных средств не одурманивает и не теряет эффективность со временем. Для многих это безопасная и надежная помощь при засыпании. Если вы принимаете СИОЗС, но продолжаете испытывать проблемы со сном, настоятельно рекомендую поинтересоваться у врача о нем.

Миртазапин на большинство людей оказывает такое сильное седативное действие, что я не рекомендую его использовать, причем это действие некоторое время сохраняется. Знаю, что некоторые врачи выписывают его в сочетании с СИОЗС и сообщают о пользе в таком тандеме.

Лекарства при биполярных расстройствах

Хотя формально биполярное расстройство — довольно редкое заболевание (менее 1% населения), у многих страдающих глубокой депрессией и дистимией бывают гипоманиакальные эпизоды, во время которых они хорошо себя чувствуют, полны энергии, творческого подъема и более безрассудны, чем обычно. Иногда после приема нового антидепрессанта они же испытывают полноценный маниакальный приступ (такое «маниакальное переключение» — хороший повод выписывать подобные таблетки с осторожностью). Среди ученых существуют разногласия насчет реальности этих случаев⁸, но лично я в это верю. Я был знаком с мужчиной старше пятидесяти, дочь которого попала в больницу с острым биполярным эпизодом. Чтобы помочь справиться с депрессией, я дал ему пароксетин. Когда в следующий раз он пришел в больницу на собрание членов семей пациентов, переключил все внимание на себя и стал объяснять психиатрам, что не так с их программой лечения! Потом ему было очень неудобно, и мы сразу отменили терапию. Благодаря этому эпизоду я понял, что он часто жил в мире грандиозных фантазий, который в свете этого случая приобрел новое значение; тем не менее прежде маниакальных приступов не было.

Эта история показывает, что мы еще многого не знаем о химической стороне биполярного расстройства. Сейчас такое заболевание стали диагностировать намного чаще, в какой-то мере потому, что фармацевтические компании рекламируют новые стабилизаторы настроения и «атипичные» антипсихотические средства, особенно для молодежи. Есть причины полагать, что биполярное расстройство связано с СДВГ и их можно спутать. Если у вас биполярное расстройство, стоит поработать с хорошим психиатром, интересующимся этим заболеванием, знакомым с последними работами в этой области, но не идущим на поводу у фармацевтических компаний. Кроме того, желательно изменить стиль жизни, и для этого важно заниматься психо­терапией, а также всерьез отнестись к тому, что это заболевание хроническое. Вам нельзя доверять самому себе, и надо учитывать вред, который вы можете нанести себе и окружающим в период маниакального поведения.

Стабилизаторы настроения⁹

Литий действует так точно, что его можно назвать волшебной таблеткой — специфичным лекарством для конкретного заболевания. До недавнего времени он был популярным лекарством при биполярном расстройстве, и многие врачи продолжают выписывать его в первую очередь, несмотря на существование новых соблазнительных и более дорогих препаратов. При правильной дозировке литий примерно на 50% уменьшает шанс возникновения следующего маниакального приступа в течение года. Перепады настроения становятся реже, короче и протекают легче. Он помогает и в депрессивной фазе биполярного расстройства. Успешность лечения литием достигает 70%, а 20% пациентов полностью избавляются от симптомов. В целом он считается поддерживающим препаратом с подтвержденной долгосрочной эффективностью: начав однажды, пациент продолжает принимать его всю жизнь¹⁰. У многих пациентов возникают проблемы с приверженностью терапии, отчасти потому, что некоторые начинают скучать по маниакальным взлетам, связанным с их заболеванием. Отдельным пациентам курс лечения мешают соблюдать побочные эффекты — прибавление в весе и сыпь. Самый серьезный недостаток лития заключается в том, что он токсичен для печени и его надо применять с осторожностью, особенно в сочетании с алкоголем. Его должен назначать только психиатр, знакомый с особенностями применения, а не врач общего профиля. Поскольку это вещество постепенно накапливается до опасного уровня, пациент должен ежемесячно контролировать содержание лития в крови. Все эти факторы затрудняют эффективное применение препарата неорганизованными и импульсивными пациентами, а это часто встречается при биполярном расстройстве.

К другим стабилизаторам настроения относятся:

Карбамазепин (и тесно связанный с ним окскарбазепин). Ученые показали, что карбамазепин эффективен при мании примерно в 70% случаев и помогает при депрессивных эпизодах биполярного расстройства. Это лекарство, несомненно, следует рассмотреть при выборе терапии, но его применение сопряжено с разнообразными рисками. Препарат имеет противопоказания и участвует в межлекарственных взаимодействиях. Если врач не потрудился объяснить вам все это подробно, поищите другого.

Ламотриджин — противосудорожное средство, обладающее незначительной эффективностью при биполярном расстройстве. Несмотря на низкую эффективность и ряд потенциально смертельных побочных эффектов, его продолжают часто выписывать, возможно, потому, что производитель не сдается и продолжает заниматься его продвижением. Если после приема этого препарата у вас появилась сыпь, немедленно обратитесь к врачу.

Габапентин — противосудорожное средство с маргинальной эффективностью при эпилепсии и некоторых видах нервных болей. Производитель очень активно рекомендует его во всевозможных не предусмотренных инструкцией случаях. Какая-либо эффективность в лечении биполярного расстройства доказана не была.

Топирамат (топамакс) — сам по себе не очень эффективен, но в качестве вспомогательного средства может принести определенную пользу: усиливает действие лития. Правда, может притуплять мышление.

Атипичные препараты

Эти лекарства называют атипичными нейролептиками, чтобы отличить от первого поколения антипсихотических средств, например хлорпромазина и галоперидола. Их часто выписывают на ранних стадиях маниакального состояния, чтобы помочь пациенту успокоиться и восстановить контроль над собой, и они бывают очень эффективны. В очень маленьких дозах их выписывают, когда пациент нуждается в продолжительном снятии тревожности и ему сложно сдерживать свои порывы. К этим средствам относятся клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон (зелдокс) и арипипразол (абилифай) [50]. Хотя вы услышите аргументы, выделяющие некоторые из этих препаратов, различия между ними невелики. Все эти лекарства — «лошадиные транквилизаторы», мощные седативные средства, которые отправят вас спать, а если не уснете, будете вялым, сонным и отрешенным.

Как и в случае с антипсихотиками первого поколения, существует риск немедленного возникновения побочных эффектов, в том числе тремора, беспокойства и ригидности мышц. В долгосрочной перспективе, особенно при высоких дозах, может возникнуть поздняя дискинезия: неконтролируемые движения глаз, жевание, высовывание языка, гримасы, облизывание губ — очень некрасивое состояние, грозящее стать необратимым. Если после приема атипичного препарата у вас появились подобные симптомы, надо немедленно связаться с врачом и, вероятно, снизить дозу еще до визита. Есть препараты, помогающие снять побочные эффекты, но большинство людей с депрессией должны прекратить прием атипичных средств при первой возможности, потому что на самом деле они не лечат депрессию, а просто успокаивают.

Пациентов, госпитализированных с эпизодом глубокой депрессии, часто накачивают атипичными препаратами, и люди порой не понимают, что отвратительное самочувствие после выписки из больницы отчасти может быть связано с лекарствами. Поймите меня правильно: для многих заболевших, особенно одержимых тревожностью, такая «химическая повязка» допустима, однако прочитайте мои комментарии о противотревожных средствах в следующем разделе.

Вывод: при депрессии препараты уместны только в качестве краткосрочного лечения, чтобы успокоить, пока вы восстанавливаетесь после серьезного срыва.

Депрессия и тревожность

Большой исследовательский проект, нацеленный на поиск сопутствующих болезней (двух и более отдельных заболеваний, возникающих одновременно, например насморк и пневмония) при болезнях психических, показал, что в 62% случаев другое заболевание приводило к глубокой депрессии¹¹. Среди переживших за последний год эпизод глубокой депрессии 51% перенесли и тревожное расстройство, 4% испытывали дистимию, а 18,5% злоупотребляли алкоголем и наркотиками. Когда глубокую депрессию сопровождала тревожность или злоупотребление веществами, шансы пациента на выздоровление резко падали. Исследование, проведенное Всемирной организацией здравоохранения, показало очень схожее (68%) совпадение депрессии и тревожности по всему миру¹².

Анксиолитические средства (транквилизаторы) обычно быстро снимают тревогу, однако врачи общего профиля и психиатры неохотно их выписывают, потому что ими можно злоупотребить. В исследовании тенденций амбулаторной помощи при депрессии с 1987 по 1997 год всего 13% пациентов получали транквилизаторы¹³. Я считаю, что более непродолжительный, чем в стандартной практике, прием анксиолитиков мог бы помочь очень многим пациентам с депрессией. Человек, впервые столкнувшийся с серьезным эпизодом депрессии, нередко испытывает острую тревожность. В отличие от антидепрессантов, анксиолитики дают почти мгновенное облегчение, ощущение снятия бремени, замедляют сердцебиение, потоотделение, уменьшают возбуждение и беспокойство. Пациент почти сразу начинает чувствовать безопасность и контроль над ситуацией. Часто впервые за долгие месяцы может хорошо выспаться. Мы уже обсуждали связь между приступами паники, фобиями и первым эпизодом депрессии. В таких ситуациях анксиолитики могут предотвратить развитие пожизненно калечащих симптомов.

Бензодиазепины, например диазепам, клоназепам и лоразепам, представляют реальный риск. Они легко вызывают зависимость, со временем теряют эффективность (поэтому их требуется больше и больше), а отмена может быть очень тяжелой. Все это реальные недостатки, и их надо учитывать. Но я думаю, что уместно использовать одно из этих лекарств как гипс для сломанной руки, чтобы поддержать и защитить больного, пока он выздоравливает. Через месяц-два, когда самое плохое позади, вы должны поговорить с доктором о снижении дозы или переходе на периодическое применение препарата. Из-за риска привыкания некоторые врачи предпочитают вместо них выписывать небольшие дозы атипичных нейролептиков, от которых чувствуешь себя так плохо, что о зависимости не может быть и речи. Они оказывают такой седативный эффект, что даже в малых дозах пациент чувствует себя как зомби.

Противотревожные лекарства могут очень помочь при риске суицида. Многие самоубийства происходят потому, что пациент находится в крайне возбужденном, паническом состоянии и думает, что все будет только хуже. К несчастью, передозировка бензодиазепинов летальна. Врач должен выдавать по несколько таблеток зараз и следить, чтобы пациент принимал их согласно рецепту — это значительно уменьшает риск.

Из всех препаратов этой группы клоназепам, по-видимому, меньше всего связан с риском зависимости. Он действует медленнее и так же постепенно выводится из организма, поэтому нет моментальной эйфории или синдрома отмены, из-за которых люди обычно не могут остановиться.

Стимуляторы

Некоторые психиатры, желая заставить вялых пациентов двигаться, выписывают им стимуляторы (амфетамины). Есть также атомоксетин — ­СИОЗСН, который рекламируют для лечения СДВГ. Думаю, вскоре мы гораздо больше узнаем о связях между депрессией, биполярным расстройством и СДВГ, поэтому, с моей точки зрения, эти препараты имеет смысл попробовать. Конечно, они имеют свои риски и побочные эффекты, и, возможно, их не следует принимать пациентам, склонным к тревожности. Но если вы действительно в тупике или страдаете от усталости и прокрастинации, стимуляторам можно дать шанс.

Кто что выписывает

Большинство рецептов на СИОЗС выписывают врачи общего профиля и другие врачи-непсихиатры, и именно это главный путь распространения подобных препаратов как среди потребителей, так и в медицинском сообществе. Многие врачи рады иметь в запасе таблетку для измученных стрессом пациентов, в общем-то, не имеющих соматических жалоб. Тем не менее в большинстве случаев по вопросам депрессии я настоятельно рекомендую проконсультироваться с психиатром. Подбор препаратов при депрессии не только наука, но и искусство, и хороший психиатр часто может дать компетентный совет, что вам лучше всего подойдет: вы сэкономите месяцы отчаяния и не будете пробовать одну таблетку за другой. Психиатры намного больше знают о правильной дозировке и вспомогательных препаратах. Они специализируются в этих вопросах и видят то, чего не видите вы и чему не учили вашего терапевта. Они отслеживают ваше состояние, чтобы лучше понять, что эффективно, а что нет.

Другая причина, по которой я даю этот совет, заключается в том, что, если вы впервые попробовали медикаментозную терапию и она не дала результата, депрессия — и мысль, что вам ничто не поможет, — укрепится. Помните, что большинство пациентов не выдерживают срок приема лекарства — три месяца. Поэтому постарайтесь сделать все правильно с первого раза.

Если у вас серьезная депрессия и вы не реагируете на первый подобранный антидепрессант, надо обязательно попробовать следующий. Каждый препарат помогает 50–60% людей, но для конкретного лекарства эти группы разные. Пусть не сработало A: шанс, что сработает Б, все еще выше среднего.

Если в течение примерно шести месяцев лекарство вроде бы действует, но вы не достигли оптимальной (близкой к излечению) реакции, возможно, психиатр захочет добавить второй препарат — не обязательно другой ­СИОЗС, а стабилизатор настроения либо что-то еще, чтобы помочь вам расслабиться или придать сил. Можно добавить даже трициклики. Хотя такая практика встречается все чаще и интуитивно кажется верной, ваш психиатр экспериментирует. Вообще, я это приветствую, если лекарство действительно помогает недостаточно, но будьте осторожны. Во-первых, из-за высокой стоимости исследований одновременный прием двух препаратов изучают сравнительно редко, а во-вторых, производители не хотят об этом знать: найденные закономерности могут сыграть на руку конкурентам.

Что касается ситуации полипрагмазии[51], когда ваш врач пробует применить много разных препаратов, возможны варианты. Если он связан с крупной клиникой, проводящей исследования, и действительно в курсе последних разработок, можете дать ему большую свободу действий. Если чувствуете, что врач потерял интерес и ему, в сущности, на вас наплевать, поищите другого.

Некоторые специалисты не говорят, что лекарства уже дали максимальный результат, и будут идти у вас на поводу, если вы решите попробовать новейший препарат или их комбинацию. Но наступит момент, когда вы больше не захотите экспериментировать и поймете, что текущий лекарственный режим делает свое дело, пора перестать надеяться на волшебную пилюлю и изменить свой образ жизни. Это может быть мудрым решением.

Бывает так, что лекарство надо принимать долгое время. Чем больше у вас эпизодов при глубокой депрессии, тем выше вероятность, что они будут продолжаться. Чем раньше вы прекратите принимать таблетки, тем выше вероятность рецидива. Общая рекомендация — принимать лекарства по крайней мере полгода после ощутимого избавления от симптомов. Больным, у которых уже было много эпизодов, возможно, стоит остаться на поддерживающей дозе подольше, даже на неопределенный срок, при условии не слишком выраженных побочных эффектов. Я говорю это несмотря на предупреждение, которое дам в следующем разделе: СИОЗС могут искусственно изолировать вас от жизни — все зависит от тяжести случая. В исследованиях с трехмесячным периодом наблюдения после окончания лечения у большинства пациентов возникал рецидив¹⁴, но, если человек не прекращал принимать таблетки слишком рано, шанс рецидива снижался. Вот почему лечение должно выходить за пределы стандартной парадигмы, быть более продолжительным и интенсивным. Нельзя отменять препараты, пока они необходимы, и обязательно нужно заниматься образованием в этой области, самопомощью, обеспечением последующего ухода. В еще одном исследовании за участниками наблюдали в течение пяти лет. Лишь половина пациентов с дистимией полностью выздоровели; половина перенесли рецидив. У большинства больных развилась глубокая депрессия¹⁵. Общепризнанно: если у вас был один эпизод глубокой депрессии, вероятность возникновения следующего составляет 50%. Если было три эпизода, шанс, что они повторятся, — 90%¹⁶. Но если вы продолжа­ете посещать психотерапевта, принимаете поддерживающую дозу препаратов и по-настоящему работаете над собственным выздоровлением, можете добиться своего несмотря ни на что.

Темная сторона лекарств

Как я уже намекал, в исследованиях новых антидепрессантов, проводимых фармацевтическими компаниями, используются манипуляции, чтобы преувеличить положительные результаты и прикрыть обратную сторону медали. Вот всего один пример: оригинальное исследование, получившее одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и давшее начало ажиотажу вокруг этих препаратов, было проведено по очень низким стандартам, однако этот факт не стал достоянием общественности. Это было двух-трехмесячное испытание — очень короткий срок по сравнению с пожизненным течением заболевания, — а выздоровление определялось как простое несоответствие критериям глубокой депрессии. То есть человек может по-прежнему испытывать желание совершить самоубийство и страдать от чувства вины, но, если сон улучшился, с точки зрения Управления лекарство показало свою эффективность. К тому же во всех испытаниях лекарство оказалось лишь ненамного лучше плацебо — в большинстве случаев примерно 40% людей испытали улучшение после приема таблетки с сахаром, и примерно 50–60% стало лучше после приема СИОЗС¹⁷. К этому стоит добавить факт, что во многих исследованиях подтасовывают результаты, исключая наиболее чувствительных к плацебо участников¹⁸.

Последующие исследования на более крупных группах в течение продолжительного периода времени показали почти такие же разочаровывающие результаты. Исследование STAR*D на большой выборке реальных пациентов, без исключения реагирующих на плацебо, показало, что около 50% из них имеют значительную реакцию на лекарства, но всего 30% соответствуют принятому исследователями определению ремиссии¹⁹. Во время последующего наблюдения у значительного числа из этих пациентов возникал рецидив. В целом уровень выздоровления был лишь немного лучше, чем простая случайность. STAR*D было проспонсировано Национальным институтом психического здоровья, и его следует считать относительно свободным от влияния фармацевтических компаний.

Синдром отмены СИОЗС тоже преуменьшают. Если вы перестаете принимать СИОЗС, может возникнуть сильная реакция, в том числе крайняя тревожность, мурашки по коже, спутанность сознания, расстройства ЖКТ, бессонница и возбуждение. Для некоторых эти симптомы очень мучительны. У меня была пациентка, которая после отмены рекомендуемых таблеток прошла через недели настоящего ада — лихорадка, тошнота, озноб, крайняя депрессия и уверенность, что она сходит с ума. Лучший совет — прекращать прием любых таких лекарственных средств под наблюдением врача, медленно уменьшая дозу.

Последнее, но не менее важное — беспокойство, что антидепрессанты нарушают эмоциональную жизнеспособность человека. Одно исследование, проведенное на добровольцах без депрессии, показало, что прием СИОЗС в течение всего одной недели снижает способность считывать выражение лица, особенно гнев и страх²⁰. Другое исследование на здоровых добровольцах выявило, что за четыре недели приема пароксетина способность чувствовать грусть и гнев в соответствующих ситуациях сильно уменьшалась²¹. В группе пациентов, имевших в результате приема лекарств побочные эффекты сексуального характера, также значительно снижались способности плакать и заботиться о чувствах других людей. Они переставали видеть эротические сновидения, удивляться, исчезали творческое начало, гнев и способность выражать свои чувства²².

Психотерапевты, также принимавшие СИОЗС, очень обеспокоены этими результатами: они задумываются, не означает ли это потерю способности к состраданию. Многие из них перестали принимать лекарства. Я знаю музыканта, который попробовал пить эсциталопрам от социофобии и астмы. Он заметил, что, когда музыка его по-настоящему трогала, у него перестали появляться холодок и мурашки по коже. Когда он перестал принимать препарат, все вернулось на свои места. Он считал, что частично потерял и способность погружаться в музыку. Другой пациент — мужчина, любивший знакомиться с женщинами на одну ночь, — отмечал, что после приема пароксетина у него исчезло чувство вины. Хорошо, что он хотя бы видел в этом проблему.

Представляется довольно вероятным, что СИОЗС (и, насколько мне известно, другие антидепрессанты) достигают эффекта отчасти из-за общего притупления эмоций, особенно негативных. Их использование временно делает нас чуть более поверхностными и бесчувственными. Еще в 1993 году в книге Listening to Prozac²³ Питер Крамер продвигал теорию, что люди с депрессией бывают особенно чувствительны к признакам неприятия, а СИОЗС помогают им лучше с этим справиться. Это одна из причин, по которой я так возражаю против применения антидепрессантов пациентами без тяжелой депрессии, которые просто хотят лучше себя чувствовать. Возможно, они будут меньше волноваться, но это может повредить их отношениям, уменьшить энтузиазм, сделать их поверхностными и нереалистично благодушными. Может быть, поэтому в наш век стресса многие применяют антидепрессанты — лекарства, примиряющие человека с вещами, с которыми мириться нельзя.

Выводы: депрессия — серьезная болезнь, а СИОЗС — серьезные препараты. К ним нельзя относиться легкомысленно. Они, безусловно, способны причинить вред, но вред от депрессии может быть гораздо хуже. Если у вас тяжелая депрессия, вы обязаны дать лекарствам шанс помочь. Но они должны быть частью сбалансированного плана лечения, в который входят хорошая психотерапия и настоящая забота о себе. Лекарства же дадут энергию и надежду, что вы справитесь.

Электросудорожная терапия и другие вмешательства в головной мозг

Электросудорожную (электроконвульсивную, электрошоковую) терапию продолжают использовать в медицине. Она вышла из моды в 1970-е годы из-за слишком широкого применения (а также из-за негативного имиджа в СМИ и литературе, как в «Полете над гнездом кукушки»[52]), но представляется безопасной и эффективной для некоторых пациентов с серьезной и опасной депрессией, особенно возбужденных и со спутанным сознанием. С ее помощью можно резко прекратить эпизод интенсивной суицидальной депрессии, и нет сомнений, что благодаря этому она спасает жизни. Иногда такая терапия бывает эффективна при непрекращающейся безнадежной депрессии, не реагирующей на другие средства. Некоторые находят ее действенной, не беспокоятся о негативных моментах и периодически — например, раз в год — делают себе «встряску». Главный побочный эффект — некоторая амнезия и обескураженность, исчезающие через несколько дней после сеанса. Тем не менее многочисленные сообщения о более серьезных повреждениях не позволяют подходить к ЭСТ легкомысленно.

В некоторых публикациях ЭСТ рассматривают как альтернативу психотерапии и лекарствам, и это настораживает. Я понимаю, что одна из целей этих сообщений — победить стигматизацию и страх перед этим методом, сделать электрошоковую терапию более приемлемой для пациентов, нуждающихся в ней по-настоящему. И все-таки меня не покидает мысль, что это попытка продать процедуру, которую можно делать лишь в крайнем случае, и убедить общественность, что ее надо применять, не задавая лишних вопросов. Боюсь, эта идея выйдет боком и люди станут избегать лечения депрессии, полагая, что ЭСТ — обычное дело. Применение ЭСТ нельзя рассматривать, пока не испробованы другие методы лечения, и если у пациента нет суицидальных мыслей или он не владеет собой.