Процедура назначения больным алкоголизмом и наркоманиями принудительных мер медицинского характера

В соответствии с упоминавшимся Постановлением Пленума Верхов­ного Суда России, а также инструкцией Минздрава СССР 1981 г. меди­цинское заключение о необходимости принудительных мер медицинс­кого характера в отношении наркологических больных должно включать в себя ответы на следующие вопросы:

1) является ли лицо хроническим алкоголиком или наркоманом;

2) нуждается ли оно в принудительном лечении;

3) имеются ли противопоказания к нему.

Введенная в действие 1.01.99 МКБ-10 изменила ключевые термины, используемые при диагностике наркологических заболеваний.

Старые термины не могут быть просто проигнорированы после при­нятия новой классификации, так как вошли в тексты ряда законов и под­законных нормативных актов. В первую очередь это относится к Уголовному Кодексу РФ.

В статье 23 УК, в которой говорится о том, что совершение преступ­ления в состоянии опьянения не освобождает от уголовной ответствен­ности, используются термины "алкоголь", "наркотическое средство" и "одурманивающее вещество". В статьях 228-233 УК упоминаются на­звания "наркотическое средство" и "психотропное вещество", за дей­ствия с которыми устанавливается уголовная ответственность. В ста­тье 73 говорится об обязательном лечении условно осужденных, стра­дающих наркологическими заболеваниями трех видов: алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями. Наконец, в статьях 97 и 99 УК, кото­рые нас в данном случае интересуют больше всего, используются толь­ко два их этих трех названий: алкоголизм и наркомания.

Таким образом, при назначении принудительного лечения использу­ются термины "алкоголь" и возникающее при злоупотреблении им нар­кологическое заболевание "алкоголизм", а также "наркотическое сред­ство", прием которого приводит к наркомании. Поскольку в статьях 97 и 99 Кодекса об одурманивающих и токсических веществах, а также о ток­сикомании, возникающей при злоупотреблении ими, не говорится, дан­ные термины в медицинском заключении фигурировать не должны. То же относится к новым терминам, принятым в МКБ-10: "психоактивное вещество" и "зависимость от психоактивного вещества". Следует отме-

тить, что в адаптированном для использования в России варианте клас­сификации допускается применение как новых, так и старых терминов. В соответствии с данным вариантом МКБ-10 диагноз наркологичес­кого заболевания (зависимости от психоактивного вещества) может быть установлен при обнаружении следующих клинических или соци­ально-психологических критериев:

а) сильное желание принять психоактивное вещество;

б) сниженная способность контролировать его прием;

в) состояние отмены (абстинентный синдром);

г) повышение толерантности к веществу;

д) "поглощенность" больного употреблением вещества;

е) продолжение употребления вопреки вызываемым им вредным по­следствиям.

Наркологическое заболевание (его начальная стадия) диагностиру­ется в том случае, когда наличествуют критерии, обозначенные буква­ми а, б, г, е. При этом не является обязательным обнаружение всех этих четырех признаков. Достаточно, чтобы имели место только два из них. Поскольку в классификации нет уточнения в отношении того, какие кон­кретно два признака из четырех являются достаточными для диагнос­тики наркологического заболевания, то, по-видимому, могут быть ис­пользованы любые два из них.

Если на первый вопрос из указанного выше перечня о наличии нарко­логического заболевания дается отрицательный ответ, то необходи­мость в рекомендации принудительной меры медицинского характера, естественно, отпадает. Но если устанавливается диагноз алкоголизма или наркомании, тогда должен следовать ответ на второй вопрос о том, нуждается или нет подэкспертный в принудительном лечении.

Часть 2 статьи 97 УК РФ служит при наркологических, как и при любых психических заболеваниях основой для решения вопроса о необходи­мости принудительных мер медицинского характера. Напоминаем со­держание части 2 статьи 97: "Принудительные меры медицинского ха­рактера назначаются только в тех случаях, когда психические расстрой­ства связаны с возможностью причинения этими лицами иного суще­ственного вреда либо с опасностью для себя или других лиц".

В соответствии с данной формулировкой принудительное лечение наркологическому, как и любому психическому больному может назна­чаться только при наличии первого и важнейшего условия: исходящей от данного лица социальной опасности. При этом речь идет не о той опасности, которая исходит от него просто как от антисоциальной лич­ности, а об опасности, связанной именно с психическими расстройства­ми. В данном случае имеются в виду психические расстройства, обус­ловленные алкоголизмом или наркоманиями.

При наркологических заболеваниях социальная опасность обычно возникает при перенесении больными следующих состояний:

1. Острая интоксикация или абстинентный синдром с возбудимыми, дисфорическими, истерическими, аффективными, транзиторными бре­довыми, рудиментарными галлюцинаторными или преходящими интеллектуально-мнестическими нарушениями;

2. Обусловленные наркологическим заболеванием глубокие и стой­кие изменения личности (аффективная неустойчивость, психопатоподобные проявления, морально-этическое и интеллектуально-мнестичес-кое снижение, выраженная некритичность к своему заболеванию и со­стоянию в целом);

3. Резко выраженные обострения патологического влечения к психо­активным веществам в периоды воздержания от них.

Среди приведенных в таблице состояний нет наиболее тяжелых ви­дов психических расстройств, возникающих при алкоголизме и нарко­маниях: психотических состояний и деменции. Это связано с тем, что при совершении ООД лицами, у которых выявляются указанные состо­яния, они обычно признаются невменяемыми. А назначение принуди­тельной меры медицинского характера подэкспертным, признанным невменяемыми, исключает, как уже говорилось ранее, назначение им принудительного лечения еще и как наркологическим больным.

Существует связь между особенностями состояния наркологических больных и характером совершаемых ими общественно-опасных деяний. Для острой интоксикации наиболее характерными являются агрессив­ные действия с причинением вреда здоровью потерпевших (вплоть до убийств), нанесием и, им оскорений, совершением актов хулиганства и сексуального насилия. Агрессивные действия могут при наркологи­ческих заболеваниях иметь связь и с другими видами психических рас­стройств. Например, такого рода ООД иногда совершаются больными в дисфорических состояниях, обусловленных абстинентным синдромом или выраженными изменениями личности. Однако при этих состояниях агрессивные действия совершаются все же реже, чем при острой ин­токсикации психоактивными веществами.

К другому виду ООД, часто совершаемых наркологическими больны­ми, относятся преступления против собственности (кражи чужого иму­щества, грабежи, разбой, акты вымогательства). Имущественные право­нарушения чаще всего связаны с резко выраженным обострением пато­логического влечения к психоактивным веществам. Стремление добыть их любой ценой особенно характерно для больных с опийными наркома­ниями, переносящих абстинентный синдром. При зависимости отопиоидов интенсивное влечение возникает иногда даже вне абстинентного синдрома в периоды воздержания от психоактивного вещества. В МКБ-10 таким состояниям, которые называются резидуальными или отсрочен­ными, отведена специальная рубрика. Неожиданная интенсификация вле­чения возможна, в частности, в рамках состояния типа "флэшбэк" (симп­томы острой интоксикации психоактивными веществами, проявляющие­ся без их реального употребления). Другим возможным вариантом явля­ется возникновение так называемых псевдоабстинентных состояний.

Больные алкоголизмом могут также совершать имущественные пре­ступления в связи с состоянием алкогольного опьянения, точнее, в свя­зи с утратой количественного контроля, характерной для этих состоя­ний. Во время выпивки такие лица могут испытывать сильную потреб­ность, как говорят в этой среде, "добавить", то есть выпить еще. Если спиртного в наличии не оказывается, они предпринимают попытки его раздобыть любым путем. В этот момент как раз и могут совершаться имущественные преступления, обычно в виде мелких хищений.

Вторым условием выполнения при освидетельствовании больных пун­кта 2 статьи 97 УК является оценка прогноза заболевания с точки зре­ния возможности, как это формулируется в Кодексе, "причинения эти­ми лицами иного существенного вреда". Под "иным вредом" при психи­ческих заболеваниях понимается вред, ущерб для общества, самого лица, который он, возможно, нанесет в будущем*. Речь идет, естествен­но, об ущербе, который будет связан с сохраняющимися или возобнов­ляющимися психическими расстройствами.

Таким образом, решение вопроса о необходимости принудительных мер определяется еще и оценкой прогноза заболевания. При алкого­лизме и наркоманиях совершение на дальнейшем этапе течения забо­левания ООД, связанных с психическими расстройствами, обычно про­исходит при возобновлении приема алкоголя или наркотиков, то есть в случае возникновения рецидива. При достижении же длительной ремис­сии вероятность совершения повторных ООД сводится к минимуму.

Поэтому при проведении судебно-наркологической экспертизы важ­но оценить результаты предшествующего лечения больного алкоголиз-

* Более подробно на эту тему см.: Котов В. П. Принудительные меры медицинс­кого характера. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Под ред. Ю.И.Скуратова и В.М.Лебедева. Том 1 - "Общая часть". - М.: Инфра М-норма, 1996. -С.268-297.

мом или наркоманией. Ведь если имеются неоспоримые свидетельства в пользу того, что он в будущем будет лечиться добровольно, необходи­мость применения по отношению к нему еще и принуждения отпадает. О такой вероятности свидетельствуют данные анамнеза, говорящие о том, что больной лечился в прошлом по собственному желанию и с хо­рошими результатами. Соответственно, имеющиеся сведения о неже­лании больного лечиться, несмотря на выраженные клинические про­явления наркологического заболевания, о случаях негативного отноше­ния к предложениям близких или других лиц пройти такое лечение де­лают принудительные меры необходимыми.

Благоприятным с точки зрения возможности добровольного, а не при­нудительного лечения можно считать наличие у больного в анамнезе дли­тельных (для больных алкоголизмом - свыше 1 года, наркоманиями - 6 месяцев) ремиссий, сопровождающихся полным воздержанием от пси­хоактивных веществ. Данное положение не относится, однако, к воздер­жанию подэкспертного во время его пребывания в местах лишения сво­боды. Имеются в виду как период изоляции на этапе предварительного расследования перед проведением экспертизы, так и все иные ситуации пребывания подэкспертного под стражей. Такого рода вынужденные ре­миссии не являются основанием для отказа от принудительной меры.

Следует отметить, что изменение законодательства и, в частности, по­явление в новом УК РФ положений, содержащихся в части 2 статьи 97, сде­лали невозможным при назначении совершившим преступление нарколо­гическим больным принудительного лечения опору только на критерий длительности ремиссии, как это делается в упоминавшейся выше инструк­ции Минздрава СССР "Основные положения о работе специальных комис­сий для проведения наркологических экспертиз" (1985). В этой инструк­ции говорится, что принудительная мера не назначается при алкоголизме втом случае, если ремиссия (полное воздержание от спиртных напитков) длится 3 года и более. В отношении больных наркоманиями такого рода сроки ни данной, ни другими инструкциями не устанавливались.

Освидетельствование наркологического больного должно включать в себя также оценку наличия у него установки на воздержание от психоактивных веществ. При оценке такого рода важно обращать внимание не на само по себе заявление больного о намерении отказаться от них (в экспертной ситу­ации даются, как известно, любые обещания), а на некоторые сопутствую­щие психологические феномены, которые свидетельствуют о глубине уста­новки. В первую очередь учитывается наличие или отсутствие критического отношения больного к имеющемуся у него наркологическому заболеванию. Особенно важное значение имеет осознание им наличия у себя проявлений патологического влечения к психоактивным веществам и других скрытых симптомов заболевания. Следует также принимать во внимание характер установки на воздержание от психоактивных веществ: важно не столько предъявление намерения от них воздерживаться само по себе, но и наличие четкой аргументации необходимости отказа от применения психоактивных веществ, сопутствующих ей эмоциональных проявлений, а также конкретных планов на изменение образа жизни. Немаловажное значение имеет и оценка социальной ориентации больного в связи с новыми планами на бу­дущее, в частности, определение им реальных позитивных социально зна­чимых целей, которых он намерен достигнуть, воздерживаясь от приема одурманивающих веществ (восстановление семьи и служебного положения, продолжение учебы и другие серьезные изменения в жизни).

Ответ на третий вопрос из приведенного выше перечня, касающийся противопоказаний к назначению принудительных мер медицинского харак­тера при алкоголизме и наркоманиях, регламентируется, как и прежде, упо­мянутой выше инструкцией Минздрава СССР 1981 г. Необходимо лишь подчеркнуть, что в состав судебно-психиатрических экспертных комиссий, в отличие от аналогичных комиссий наркологических диспансеров, не вхо­дят терапевт и невропатолог. Поэтому к обследованию испытуемых, кото­рые будут проходить судебно-наркологическую экспертизу, должны при­влекаться в качестве консультантов терапевт, невропатолог и, при необхо­димости, другие специалисты соматического профиля.