Г.Ф. Ланг А.Л. Мясников

Последующие клинические наблюдения и экспериментальные данные К.Диккинсона (1965)* убедительно доказали: ишемизация ЦНС, особенно в области продолговатого мозга и моста, приводит к мощному и длительному подъему АД. Согласно воззрениям автора ишемизация- инициальный момент в генезе эссенциальной гипертензии. Дефицит кровоснабжения включает механизмы направленные на нормализацию мозгового кровотока → активируется СНС по церебро-ишемическому механизму → возрастает АД и компенсаторно увеличивается приток крови к мозгу. Симпатические констриктивные влияния при гипертензии потенцируются и за счет гладкомышечных клеток сосудов, которые становятся более чувствительными к норадреналину. Ключевая роль СНС в патогенезе первичной артериальной гипертензии подтверждена экспериментами на SHR у которых десимпатизация предотвращает развитие АГ.

Известный интерес представляют работы в которых рассматривают механизм развития АГ с позиции дисбаланса деятельности прессорных и депрессорных гуморальных систем, регулирующих уровень АД. Снижение активности депрессорных механизмов, в частности, приводит к росту и стабилизации АД на патологически высоком уровне.

Таким образом, перечисленные теории рассматривают гипертоническую болезнь как болезнь регуляции, как следствие нарушения в системах, контролирующих уровень АД.

Принципиально иную точку зрения на возникновение АГ предложил Гайтон*. По его мнению, стойкое увеличение АД-компенсаторная реакция в ответ на снижение эффективности экскреторной функции почек. Автор считает, что все механизмы регуляции АД можно поделить на две группы: кратковременные (экстренные) и длительно действующие. Первые- баро-хеморефлексы, опосредуемые через ЦНС; церебро-ишемические реакции; ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. При изменении АД они мгновенно активируются, но способны контролировать уровень АД в течение минут-часов, после чего адаптируются к новому его уровню. Длительную регуляцию, по мнению автора, осуществляет только почечный функциональный механизм, который обеспечивает жизненно важный баланс между экскрецией Na, H₂O и их потреблением. Поскольку задержка воды в организме напрямую зависит от задержки Na, способность почек его экскретировать- главный фактор, регулирующий объемы внеклеточной жидкости и крови, т.е. в конечном счете-уровень АД. Еслифункция почек нарушена, развиваются следующие события (схема 8). Новый, более высокий уровень АД обеспечивает нормализацию фильтрации за счет поддержания высокого давления по механизму перехода «объемного фактора в резистивный», что является механизмом компенсации в ответ на нарушение функции почек.

Акцентируя внимание на роли почечного фактора, теория Гайтона, несмотря на некоторые недостатки (например, отрицание роли нейрогенного фактора в патогенезе АГ), существенно расширила представление о механизмах формирования АГ и нашла практическое применение в разработке тактики ведения больных.

Таким образом, рассмотренные выше концепции отражают два различных взгляда на патогенез стойкой АГ: одни авторы считают АГ следствием нарушения механизмов регуляции, другие - формой компенсации почечной недостаточности. Но и те и другие убеждены, что увеличение общего периферического сопротивления и его структурного компонента-обязательные атрибуты стойкой гипертензии. Б.Фолков* обосновал теорию: гипертрофия сосудистых стенок не только фактор стабилизации, но и ключевое звено патогенеза первичной артериальной гипертензии у лиц с генетической предрасположенностью к увеличенным прессорным реакциям. Его теория нашла экспериментальные подтверждения: утолщение стенок при гипертензии свойственно артериям и артериолам с просветом 200-300 мкм. различной органной принадлежности. Одни авторы считают, что процесс может быть за счет гипертрофии клеток без увеличения их численности (Owensetal.,1981), другие считают, что процесс гиперплазии гладкомышечных клеток-основной (MulvaniM.J.,2002)*.

Дискуссия специалистов начата на VII симпозиуме Международного общества по изучению гипертензии (1980) и последующие эксперименты на SHR привели к мнению: утолщение стенок сосудов - адаптивная реакцияна увеличение АД, т.е., является следствием гипертензии. Но при первичной гипертензии этот процесс отчасти детерминирован генетически: у спонтанно гипертензивных крыс еще при нормальном АД уже утолщены стенки сосудов. Вероятно, оба процесса параллельны, а гены, отвечающие за развитие высокого давления и приводящие к утолщению резистивных сосудов-сцепленные гены, что подтверждено последующими экспериментами с обратным скрещиванием SHR с нормотензивными крысами линии Вистар-Киото (WKY) во втором поколении. Изучение органо-системного гипертензивного процесса на уровне микроциркуляторных нарушений выявило еще один фактор увеличения структурного компонента сопротивления- разреживание артериальной сети. Ученые физиологи МГУ им. М.В.Ломоносова впервые установили разреживание микроциркуляторного русла головного мозга у крыс с разными формами экспериментальных моделей артериальной гипертензии (Родионов И.М. и соавт., 2001)**, что, по их мнению, есть адаптивная реакция, предохраняющая мозг от гиперперфузии и отека в условиях ­АД, с одной стороны, и создает структурную основу для формирования церебро-ишемических реакций, приводящих к дальнейшему росту и стабилизации АД на более высоком уровне.Авторы выдвинули теорию «порочного круга» при гипертензии: ¯капилляризации головного мозга ®формирование локальных «гнезд» гипоксии нервной ткани®активация симпатической нервной системы®­АД® авторегуляция сосудов мозга, предотвращающая гиперперфузию, отек® сужение и закрытие части сосудов®разреживание микроциркуляторного русла мозга. Круг замкнулся! Разрыв такого «порочного круга» хотя бы в одном звене приводит к нормализации структуры кровеносного русла и уменьшению выраженной артериальной гипертензии. Например, разрушение симпатической нервной системы приводит к нормализации АД и структуры кровеносного русла в опытах на крысах. Практически более значимой оказалась попытка разорвать «порочный круг» на уровне локальных «гнезд» гипоксии в нервной ткани. Установлено, что адаптация крыс к прерывистой барокамерной гипоксии с разрежением воздуха, соответствующем высоте 5000м над уровнем моря, увеличивает капилляризацию мозга и препятствует моделированию гипертензии. Интервальная гипоксическая тренировка (гипокситерапия) в настоящее время широко используется в клинике для коррекции гипертонической болезни I-IIа стадий и нарушений мозгового кровообращения. Она первоначально индуцирует увеличение капилляризации, изменяет структуру кровеносного русла, а в конечном счете приводит к длительному снижению АД при гипертензии (Чижов А.Я., Потиевская В.И.,2002)*.

Несомненный интерес к проблеме заключен в работах Ю.В. Постного и С.Н. Орлова(1987)**, рассматривающих первичную АГ, как патологию клеточных мембран практически всех физиологических систем гипертензивного организма. Сходные изменения увеличения проницаемости обнаружены в эритроцитах, тромбоцитах, клетках жировой ткани, кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках кровеносных сосудов у SHR и мн.др. В частности, увеличивается свободный цитоплазматический Ca, чтонарушает механизм сопряжения возбуждения и сокращения и может стать одной из причин, меняющих реактивность сосудов к констрикторым влияниям при первичной гипертензии в пользу ее активации*^**.

Наконец, следует помнить, что усиление спастических реакций резистивных сосудов может происходить и за счет снижения вазодилятаторных стимулов. Широко известно, что естественным вазодилататором является находящийся в крови углекислых газ СО₂. Можно предположить, что одним из механизмов артериальной гипертензии, а именно, нахождения артериол в постоянно суженном состоянии, является недостаточная концентрация в артериальной крови СО₂, естественным образом предотвращающего сужение сосудов сопротивления. Утверждение о том, что механизм гипертонуса артериол связан с недостаточной концентрацией СО₂ в крови, базируется на результатах сравнительной оценки рСО₂ в крови гипертоников и здоровых людей. Проведенные исследования газового состава крови больших групп населения разных возрастов позволили сделать вывод о причине постоянного спазма прекапиллярных резистивных микрососудов. Оказалось, что у подавляющего большинства пожилых людей в состоянии покоя в артериальной крови содержится 3,6-4,5% СО₂ (при норме в молодом возрасте 6,0-6,5%). Их организм утрачивает со временем способность постоянно поддерживать в артериальной крови необходимую концентрацию СО_2. По мнению авторов этого исследования, гипокапния - главная причина первичной артериальной гипертензии, хотя скорее, это всего лишь один из ее патогенетических механизмов. Патогенез возрастной адренорецепторной перестройки сосудистой системы связан с понижением a-адренореактивности. В процессе старения увеличивается доля a_1- адренорецепторов, что ослабляет дилятаторные и усиливает констрикторные влияния катехоламинов на мелкие артерии и артериолы. К настоящему времени установлено, что возникновение первичной гипертензии обусловлено сочетанием врожденных, генетически детерминированных дефектов, в сочетаемых со вторичными нарушениями регуляции кровообращения, развивающихся при подъеме АД. Однако, их многогранные взаимодействия во многом не ясны, ароль механизмов, признанных патогенетически ключевыми в развитии артериальной гипертензии достаточно дискуссионы.