Расстройства глазных мышц

Расстройства глазных мышц, как правило, бывают вызваны неврологическими
расстройствами в структурах, которые иннервируют пораженные мышцы. Частичная
схема будет включать в себя: наружный паралич глазной мышцы, паралич связанных
глазных движений или «пристальный» паралич, конвергентно-дивергентные
расстройства, а также врожденный паралич глазной мышцы. К этому можно добавить
расстройства седьмого черепного нерва, с расстройствами пальпебральной трещины, а
также расстройства пятого черепного нерва, так как они поражают глазную впадину.

Наружный паралич глазной мышцы оказывает влияние на различные способы
движения внутри глаза. Косоглазие или конвергентно-дивергентное расстройство
является изменением глаза, которое пациент не может преодолеть. Зрительные оси
принимают такое положение, которое не соответствует нормальному состоянию. О
различных формах стробизма говорят как о тропиасе, их направление указано
свойственным префиксом, например, сходящееся косоглазие или расходящееся
косоглазие.

Термин «palsy» обозначает как паралич, так и полупаралич (парез) и может
затрагивать черепные нервы III, IV, VI или их комбинацию. В зависимости от того,
какая часть какого-либо нерва первично поражена, могут быть сделаны различные
клинические обнаружения. Возможные места расположения патологии и расстройств
включают в себя ядерные, серединные и дорсальные продольные пучки, а также
базальные, полостные, корень, трещину, верхушку, неврит, а также к этому в рамках
дискуссии о краниальной концепции можно добавить кальцифицированную трещину.
Этиология паралича глазной мышцы может происходить от множества заболеваний
или физиологических расстройств. Сюда входят поражение мозга, опухоли, инфекции
центральной нервной системы или неврологические заболевания, сосудистые проблемы,
а также врожденные параличи. Также могут присутствовать заболевания самих нервов,
например, при полиневрите, а также другие соматические болезненные состояния. К
этому списку можно добавить анатомо-физиологические факторы, известные
краниальной концепцией. Полное и основательное знание анатомии и физиологии
черепа и глазных впадин в значительной степени будет способствовать проникновению
внутрь большинства из этих процессов заболевания, а также добавит много факторов
для установления более полного диагноза и потенциального лечения.

Например, расстройство в области кальцифицированной трещины означает, что
вероятно повреждение в области мозжечкового намета и точки опоры Сазерленда.
Доктор Сазерленд отсылал к этому факту в своей дискуссии о нарушениях визуальных

полей. Мальчик, которому было сложно различить две картинки разного размера
страдал физическим нарушением - сплюснутым затылком с одной стороны в
межтеменной области. Проведенное лечение данной области, которое было
направлено, прежде всего, на освобождение точки опоры Сазерленда и мозжечкового
намета, а также на придание формы поврежденному затылку, привело к значительному
улучшению в его зрении.

При ядерных расстройствах III, IV или VI черепного нервов возможная
патология в контексте краниальной концепции будет находиться в области четвертого
желудочка головного мозга и ствола мозга. Это могло произойти в следствие травмы
основания черепа, затылочно-сосцевидных повреждений, затылочно-атлантовых
повреждений, повреждения шеи и верхней части грудной клетки, расстройства
четвертого желудочка головного мозга и его цереброспинального жидкого содержания,
а также сужений точки опоры Сазерленда.

Поскольку нервы идут вперед по направлению к глазной впадине, следующей
областью, которую нужно рассмотреть, является головной мозг, а также средний мозг.
Здесь краниальная концепция предполагает определенное количество потенциальных
патологических факторов: сокращение сфенобазилярного синхондроза, травматическое
скручивание или случаи направленного в сторону вращения, случаи вертикального или
бокового растяжения, сжатие мыщелковых частей, окаменевшая часть височных костей
в любой из их разных структур, а также травмы, связанные с зубами. Мозжечковый
намет и точка опоры Сазерленда снова оказываются в поле нашего рассмотрения.
Нужно вспомнить о том, что эти черепные нервы скользят внутрь кавернозного синуса
через складки твердой материи возле задних наклоненных отростков. Таким образом,
расстройства, связанные с растяжением твердой материи в данной области, могут
способствовать параличу глазного нерва.

Следующая область - это кавернозный синус и область зрительного перекреста.
Здесь потенциальные первичные повреждения будут обнаружены в клиновидной кости
и прилегающих областях. Клиновидная кость является одной из самых важных костных
структур, которые нужно рассмотреть при патологических заболеваниях глаз. Она
сочленяется со всеми костями черепа и пятью костями лица - с двумя скуловыми
костями, двумя небными и сошником. Возможности повреждения настолько же
многочисленны, насколько обширен лабиринт суставов. Клиновидная кость также
поражена при всех растяжениях сфенобазилярного синхондроза.

При рассмотрении кавернозного синуса помните, что он является частью
мембранной системы, которая способствует венозному дренированию глаза.
Заболевания, поражающие мембраны - такие, как энцефалит, менингит и токсические
состояния - могут оказывать серьезное воздействие, вызывающее заболевания глаз.
Качество тона менингеальных мембран должно быть совершенным, чтобы обеспечить
хорошее венозное дренирование от черепа и глазных впадин. Тональное качество
мембран после энцефалита, менингита или токсических состояний может сравниться с
качеством влажного картона или сложенного несколько раз мокрого носового платка.
Оно неясное, плоское и утратило свою способность к реципрокному растяжению.
Практически невозможно обеспечить уменьшение степени повреждения внутри
черепных структур при такой серьезной утрате тона мамбранами реципрокного
напряжения. Если исправление проведено, пока пациент находится на столе, то стоит
ему встать, чтобы выйти из комнаты, как повреждение возобновится. Для того, чтобы
восстановить нормальное качество тона, перед любой попыткой исправить
повреждения костей черепа, потребуется много работы. Использование в течение
нескольких визитов механизмов цереброспинальной жидкости, таких как сжатие
четвертого желудочка головного мозга и чередование боковых колебательных техник,
кажется, является самым быстрым способом восстановления качества тона мембран
при состояниях болезни.

За время практики у автора данной книги было несколько достаточно
драматических результатов при лечении глазного паралича, наступившего после
менингита или энцефалита при восстановлении качества тона мембран и приведении
их обратно к нормальному реципрокному напряженному действию. Однако
достижение этих драматических результатов заняло много времени. Требуется время
для того, чтобы восстановить эту жизненно важную функцию. Чем быстрее будут
вылечены такие, следующие за болезнями, патологии, тем короче будет время
страданий пациента от болезней.

Существует другая область, где точка опоры Сазерленда бывает поражена.
Точка опоры Сазерленда содержит прямой синус, который обеспечивает венозное
дренирование большой церебральной вены Галена (vein of Galen), которая дренирует
области, связанные с медиальным и дорсальным продольными фасцикулярными
типами паралича глазного нерва. Любая утрата качества тона внутри твердой материи
черепа сразу же отразится в точке опоры Сазерленда, и будет отражаться поочереди на
ее функциональных способностях в отношении твердой материи черепа. Такой эффект
простирается вплоть до крестца через дуральную оболочку. Наличие любого
послеаварийного повреждения, недавнего или старого, добавит свои типы
беспомощности к функционированию точки опоры Сазерленда. После травм,
полученных в автомобильных авариях, глазные симптомы являются распространенным
явлением. Важно вспомнить о том, что фиксации крестца на втором сакральном
сегменте вследствие такой травмы могут быть поддерживающим фактором для всего
синдрома.

Точка опоры Сазерленда служит сосредоточивающим фактором для
реципрокного напряжения мембран. Ее полноценное физиологическое
функционивание важно для нормальной работы краниального и глазного механизмов.
Через серповидную структуру мозжечка она влияет на теменные, решетчатую и
клиновидную области; через мозжечковый намет она достигает височных костей
затылка и теменных костей. Реципрокное напряжение мембраны продолжается на
протяжении выпрямленной твердой материей всего черепа и оболочки, следуя по
спинному мозгу и «конскому хвосту» до крестца. Подобно любому рычагу, точка
опоры Сазерленда действует на неподвижную точку, где серповидная структура
прилегает к намету. Это автоматическая, неустойчивая, подвешенная точка опоры,
неподвижная точка которой может быть почувствована опытными руками врача,
специалиста в области черепа. Оператор может инициировать силу в этой неподвижной
точке для правильного уменьшения растяжения реципрокно напряженных мембран.
Если он понимает этот принцип рычага с его автоматическими, движущимися
подвешенными способностями точки опоры, он может определить и повлиять на
функционирование черепа и глаз.

Черепные нервы проходят в глаз, затем направляются внутрь верхних глазных
трещин клиновидной кости, темени и самих глазных впадин. Глазные мышцы берут
начало в общем сухожильном кольце (annulus tendon of Zinn). Оно имеет овальную
форму на поперечной секции и заключает в себе оптический канал и часть серединного
конца верхней глазной трещины. Оно разделено на две части: нижнее сухожилие
Локвуда, которое прикреплено к внутреннему корню меньшего крыла клиновидной
кости и дает начало части серединных и прямых боковых мышц и всех прямых
внутренних мышц; а также верхнее сухожилие Локвуда, которое прикреплено к телу
клиновидной кости и дает начало части серединных и прямых боковых мышц и всех
прямых верхних мышц.

Эволюционная анатомия клиновидной кости: Из-за той важной роли, которую
эпифизарные единицы клиновидной кости могут играть при параличах глазной
мышцы, а также при рефрактивных поражениях глаза, будет полезно рассмотреть
развитие клиновидной кости и периоды, за которые эпифизарные единицы становятся
частью развитой клиновидной кости.

Примерно вплоть до восьмого месяца жизни эмбриона клиновидная кость
состоит из двух отдельных костей: задняя или постклиновидная кость, которая
включает в себя гипофизарную ямку, большие крылья и крыловидные остистые
отростки; и переднюю или предкрыловидную часть, к которой принадлежат передняя
часть тела и малые крылья. Клиновидная кость развивается из 14 центров: 8 - для пост-
крыловидной и 6 - для предкрыловидной кости.

В заднем клиновидном отделе первыми образуются ядра клеток больших
крыльев. Они появляются между круглым и овальным каналами около восьмой недели,
и от них также формируются внешние крыловидные плоскости. Вскоре после этого
появляются ядра клеток для задней части тела с каждой стороны турецкого седла, и
примерно к середине жизни зародыша они соединяются друг с другом.
Приблизительно к четвертому месяцу появляются остальные пять центров, причем те
из них, которые относятся к внутренним крыловидным плоскостям, окостенивают в
мембране и присоединяются к наружной крыловидной плоскости примерно на шестой
месяц. Центры, относящиеся к язычку, быстро соединяются с остальной частью кости.

В предкрыловидном отделе первыми появляются ядра клеток малых крыльев.
Это происходит примерно на девятой неделе у внешних краев зрительного канала.
Вскоре после этого появляется вторая пара ядер на внутренней стороне канала, они
соединяются, образуя переднюю часть тела кости. Остальные два центра, относящиеся
к клиновидным спиралеобразным костям (раковинам), появляются лишь к концу
третьего года жизни.

Предклиновидный отдел присоединяется к постклиновидному примерно на
восьмом месяце жизни зародыша. Поэтому при рождении ребенка кости состоят из
трех частей - это центральная кость и большие крылья с крыловидными отростками с
каждой стороны от нее. Малые крылья присоединяются к телу примерно во время
рождения ребенка. К концу первого года жизни большие крылья и тело уже
объединены. С десяти до двенадцати лет кости мембранного свода частично соединены
с клиновидной костью, а полностью срастаются с ней к двадцати годам. Впоследствии
клиновидная кость соединяется с затылком в период от восемнадцати до двадцати пяти
лет.

С клиновидной костью соединяются следующие мышцы: височные, внешние
крыловидные, внутренние крыловидные, верхняя сжимающая мышца, напрягающая
небная мышца, поднимающая пальпебральная мышца, верхняя наклонная мышца глаза,
верхние прямые, серединные прямые, внутренние прямые и боковые прямые мышцы.

Знание этой детализированный информации очень важно для врача, который
хочет исправить искривления, которые могут произойти при рождении у пациентов,
страдающих разными видами паралича глазной мышцы. Время решения таких проблем
должно наступить как можно скорее после рождения, чтобы добиться максимальной
коррекции всевозможных возникающих изгибов веточек нервов. Поскольку малые
крылья вместе со зрительным каналом являются началом для большей части мышц,
контролирующих работу глазных яблок, и поскольку они объединяются примерно во
время рождения ребенка, специалисту в области черепа следует прежде всего начать
свою работу со связанных с ними проблем. Если в данной области присутствует
нарушение, значит, лишь определенные расстройства могут поражать черепное
основание и весь механизм. Для обеспечения постоянной пользы целая картина должна
быть развернута настолько полно, насколько возможно. Эти костные повреждения
также сложно связаны со всей реципрокно напряженной мембраной, потому что при

рождении в черепе нет шовных сочленений. Врачу нужно почти вплоть до конца
первого года после рождения ребенка исправить нарушения, связанные с большими
крыльями клиновидной кости, прежде, чем эти части не станут частью постоянной
костной структуры клиновидной кости в наименьшей степени способными изменяться.

Глазная впадина состоит из семи костей: из клиновидной кости с ее малыми и
большими крыльями, решетчатой кости, слезной, верхнечелюстной, скуловой, лобной и
маленькой глазной плоскости небной кости. Именно свободное и естественное,
нормальное взаимоотношение сочленения между этими единицами способствует
нормальному функционированию глазной впадины, а также нормальному
функционированию глазного яблока. Нарушение в любой из этих костей может
являться фактором, способствующим возникновению патологии в глазной впадине или
глазном яблоке.

Внутри глазной впадины содержится 12 мышц: это шесть внеглазных мышц и
ресничная мышца, мышца, расширяющая зрачок, сфинктер зрачка, сферическая
мышца, глазная мышца и мышца, поднимающая веко. Шесть внеглазных мышц могут
быть поражены параличом глазной мышцы. Все они берут свое начало в области
вокруг зрительного канала, за исключением нижней наклонной мышцы, которая
исходит из средней стороны глазной плоскости верхней челюсти. Верхняя наклонная
мышца исходит из зрительного отверстия и проходит сквозь головку суставного конца
кости, узлообразного механизма, расположенного на средней стороне глазной
поверхности лобной кости. Все шесть мышц вставлены в склеру глазного яблока около
переднего полюса. Глазодвигательный нерв снабжает нижнюю наклонную мышцу,
нижнюю прямую, среднюю прямую и верхнюю прямую, также, как и мышцу,
поднимающую веко, и сфинктер зрачка. Нерв головки суставного конца кости снабжает
верхнюю наклонную мышцу, а отводящий нерв - боковую прямую.

Исходя из таких анатомических данных, изгибы веточек нервов или травма
малых крыльев клиновидной кости могут оказать влияние на большую часть мышц
глазного яблока; травма лобной кости может повлиять на деятельность верхней
наклонной мышцы; травма верхней челюсти - на нижнюю наклонную мышцу.
Травматическое повреждение редко затрагивает лишь одну костную структуру, и
обычно ее эффекты могут передаваться всем костным элементам глазной впадины.
Практически у каждого ребенка с диагнозом серьезного черепного искривления можно
обнаружить некоторый тип паралича глазного нерва или рефрактивное нарушение.

Травматический эффект, возникающий вследствии ушиба любой части
мембранного свода, создает потенциальную ситуацию для патологии глазного нерва
либо при поражении нервных трактов, либо при расстройствах самих мышц. Удары по
макушке головы производят эффект повреждения от противоудара на мыщелковые
части, затылочно-верхнечелюстные области, сфенобазилярный синхондроз или
направленный вперед по направлению к глазному хиазму или глазной впадине. Удары
по задней части черепа в большинстве случаев вызывают симптомы раздвоенного или
полупрозрачного видения. Травматические затылочно-верхнечелюстные повреждения
оказывают прямое воздействие на зрительные расстройства на той же стороне
вследствие повреждения дренирования венозного синуса и эффектов повреждения от
противоудара видения противоположной стороны.

Далее добавим несколько слов относительно паралича внутренних глазных
мышц. Эти мышцы включают в себя ресничную мышцу, мышцу, расширяющую
зрачок, а также сфинктер зрачка. Ресничная мышца влияет на форму хрусталика глаза
при оптическом приспосабливании. Ее иннервацию осуществляют короткие ресничные
нервы, проходящие через ресничный ганглий. Эти нервы происходят из трех

источников. Сенсорный отдел идет из носо-ресничного нерва, который является частью
офтальмического отдела V-черепного нерва и снабжает внутриглазные структуры.
Парасимпатические волокна исходят из нижнего отдела III-черепного нерва и
снабжают сфинктер зрачка. Симпатический отдел отходит от верхнего шейного
ганглия и распределяется между мышцей, расширяющей зрачок, ресничной мышцей и
кровеносными сосудами глаза. Верхний шейный ганглий получает свои волокна от
верхнего грудного симпатического ганглия. Поэтому очень важно нормализовать
шейный и грудной отделы позвоночника, а также черепных структур, чтобы пациент
получил пользу от лечения. Вторая грудная область является важной сегментальной
стрессовой областью при патологиях глаза.