II. О восстановлении мышления у больных с афазией

Представления о механизмах нарушения мышления при разных синдромах афазии позволяют построить научно обоснованную программу восстановления этого психическо­го процесса [33, 34]. Поскольку нарушения мышления у больных с афазией органически связаны с расстройствами речевой системы и системы оптико-пространственных функций, эта проблема должна разрешаться в общем ком­плексе мероприятий и в тесной взаимосвязи с восстановле­нием речи и других высших психических функций. Вместе с тем работа должна включать свои специфические приемы. Целесообразно проводить ее во взаимосвязанных направле­ниях восстановления: 1) вербальных компонентов мышле­ния (возможности оперирования словами во всем многооб­разии их значений); 2) образных компонентов мышления (возможности целенаправленного анализа непосредственно воспринимаемых предметов и ситуаций, а также зритель­ных представлений); 3) взаимодействия вербальных и об­разных компонентов, планирующей и регулирующей роли речи в процессе мыслительной деятельности.

Способность к актуализации слов, как показывает опыт практической работы, хорошо возрождается на основе ак­тивизации системных интравербальных связей, прежде все­го контекстных. Имеющиеся в литературе данные свиде­тельствуют о том, что именно контекстные связи оказыва­ются наиболее сохранными при афазии [19, 26]. Система упражнений, разработанная В.В. Оппель [25] и успешно

применяемая для логотерапии афазии, базируется именно на этой относительной прочности контекстных связей. В соответствии с этой системой слова сначала актуализируют­ся в автоматизированной речи, при договаривании речевых стереотипов: последнего слова в идиомах, фразеологизмах, пословицах и поговорках (Тише едешь — дальше... Глаза боятся, а руки... Попал под горячую...), в знакомых с детства считалках (Аты-баты шли...), стихах (Однажды в студеную зимнюю...), при допевании или договаривании слов песен, в названиях общеизвестных газет, журналов, литературных произведений, кинокартин, телепередач и т. п. На после­дующих этапах требуется дополнить более чем одно слово в отмеченных выше стереотипных выражениях, договаривать «жесткие», а затем менее «жесткие» контексты предложений при обыгрывании какой-либо ситуации. Например, в беседе обсуждается погода, больному предлагается вставить по­следнее слово в каждое из последовательно предъявляемых предложений: Ночью шел проливной... Дул сильный... К ут­ру тучи... Выглянуло... В другом упражнении содержится задание описать ситуацию более подробно и самостоятельно (Я не поеду в Москву, потому что...). Используются упраж­нения с подбором словосочетаний к глаголам, которые обла­дают наиболее широким диапазоном потенциальных (ва­лентных) связей с другими словами, например: Играет... (в куклы, в шахматы, в карты, на скрипке, с братом). Подоб­ные словосочетания можно подбирать и к другим частям речи: существительным, прилагательным, наречиям. На следующем этапе полезно включить эти словосочетания в предложения, что оживляет, в частности, образные пред­ставления конкретных ситуаций.

Для восстановления вербальных ассоциаций дериваци­онного типа, а также для упрочения звукового состава слов полезны упражнения с подбором слов, производных от дан­ного (включать, выключать, подключать, заключать, ис­ключать, заключение и т. п.). Эти слова актуализируются в специально составленных сюжетных рассказах или в от­дельных, не связанных друг с другом по смыслу фразах (на­пример, Стало темно,..., пожалуйста, свет! Передача за­кончилась,... телевизор).

Специальными упражнениями достигается восстанов­ление многозначности слов. В.В. Оппель предлагала одно и то же слово рассматривать в разных контекстах, ассоции­рующих различные его значения. Например, в одном случае вызывается образ ключа от двери, в другом — ключа как источника; отдельно разбираются переносные значения этого слова: скрипичный ключ, телеграфный ключ; и т. п. В каждом таком контексте путем подбора пропущенных слов достигается восстановление четкого зрительного образа со­ответствующей ситуации, что, в свою очередь, обеспечивает упроченность разбираемого значения слова (например: Не мог попасть ключом в замочную... Ключ застрял в... С тру­дом, открыл ключом входную...). Аналогично с приведенным примером, обыгрываются значения слов колено (часть тела, деталь в сантехнике, в трубопроводе), кольцо (украшение, фигура, конечная остановка), утка (птица, газетная, меди­цинская) ит.д.¹

Возможность адекватного употребления слова хорошо восстанавливается в упражнениях на припоминание слов с противоположным значением, поскольку связи по противо­положности также остаются относительно сохранными при афазии (например, большой —... (маленький), близко — ...(далеко), бежать — ...(стоять), радость — ...(горе) и т. п.). Сначала рекомендуется использовать более частотную лек­сику, а затем — менее частотную (сумма — разность, оке­ан — суша). В другом варианте этого вида работы предлага­ется выбрать слово с противоположным значением из пред­ставленного списка (начало: итог, конец, продолжение).

Приведенные упражнения способствуют упрочению слова в активном и пассивном словаре во всей полноте свя­зей и значений, возвращают слову способность выступать полноценным компонентом мыслительных операций.

Восстановлению точности в использовании понятий служит также специальная серия упражнений на подбор слов по аналогиям [2]. В этих упражнениях тренируется возможность устанавливать логические связи между объек­тами по имплицитно заданным в образцах признакам: про­тивоположности (крыша —■ фундамент, голова — ...(ноги)), родо-видовых отношений (яблоко — фрукты, платье — ...(одежда), хоккей — спорт, токарь — ...(рабочий)), отноше­ний части и целого (грядка — огород, книги — ...(библиотека), зуб — челюсть, квартира — ...(дом), дерево — ветка, ру­ка — ...(палец)), причины и следствия (дождь — зонтик, мо­роз — ...(шуба)) и т. д.

Упражнения, подобные приведенным выше, хорошо восстанавливают и контекстные, и ассоциативные связи слов, что позволяет в значительной степени обеспечить воз­можность оперирования словами в мыслительных процес­сах. Вместе с этим они способствуют оживлению стоящих за словом (словосочетанием, фразой) чувственных образов. Эта работа важна для больных со всеми формами афазии, но особенно для больных с моторной и сенсорной афазией.

Для больных, у которых речевые расстройства сочета­ются с оптико-пространственными нарушениями, что на­блюдается при поражении задних, теменно-височно-заты-лочных, областей мозговой коры, наибольшую актуальность приобретает восстановление самих образных представле­ний, являющихся структурным компонентом всякого мыс­лительного процесса, а также возможности их включения в процесс мышления.

Такая работа содержит предварительные упражнения на анализ зрительно воспринимаемых предметов и ситуа­ций: а) расчленение объекта на составные части (пила: по­лотно, ручки, зубья); б) выделение и выражение посредст­вом речи наиболее существенных для той или иной части объекта признаков (например, зубья должны быть остры­ми, полотно — ровным, ручки — гладкими и прочно сидя­щими в своих гнездах); в) выделение пространственных при­знаков: величины и формы предмета, его разновидностей (в данном примере — размеры пилы, разные виды пил и т. д.). Образцы подобных упражнений можно найти в работах Л.С. Цветковой [39, 40]. Там же рекомендуется и последова­тельность операций: сначала анализ реальных предметов, затем рисунков и, наконец, предметов по памяти.

Обсуждение функционального назначения предметов, оживление образных представлений как самих предметов, так и ситуаций, в которых используются эти предметы, входит в систему восстановления речи, разработанную В.М. Коганом [14]. Чрезвычайно полезными в плане пред­ставлений о предметах, о композиции их пространственных признаков являются виды работ, внедренные в клинике мо­сковского Центра патологии речи и нейрореабилитации, где больные с афазией выполняют различные творческие рабо­ты: лепку, рисунок, вышивание, вязание.

В русле разрабатываемого нами методического подхода с использованием резервных возможностей нарушенных функций [37] мы предпочитаем и при восстановлении об­разных представлений опираться на возможности относи­тельно сохранной при семантической и амнестической афа­зии экспрессивной речи. Выделение тех или иных оптико-пространственных признаков активизируется в соответст­вующих беседах с привлечением собственного жизненного опыта больных, в упражнениях с подстановкой в контекст рассказа или набора фраз пропущенных частей, обозна­чающих предмет или его деталь. Широко используются уп­ражнения с составлением словосочетаний типа: в доме...; над домом....; под домом...; за домом...; или: в дом...; из до­ма...; на дом...; от дома... и т.п. Таким образом достигается оживление образа ситуаций по заданной предложной кон­струкции [35].

У больных с задними поражениями мозга проводится работа не только по восстановлению оптико-пространствен­ных представлений, но и возможности включения этих представлений в мыслительные операции. Серьезного вни­мания требуют операции сопоставления любых объектов или ситуаций, установления логических связей между ними.

Восстановление возможности сравнения лучше всего начинать с сопоставления предметов или ситуаций, хорошо знакомых и упроченных в личном опыте. Например, для че­ловека, который имел дело с письмом или рисованием, предлагается сравнить и описать, т. е. указать, что разного и что общего: у ручки и карандаша, у шариковой и у перье­вой ручки; курящему больному можно предложить для срав нения папиросы и сигареты; можно сравнивать ключи от входной двери и от почтового ящика и т. п. Сначала сопо­ставляются предметы, находящиеся перед глазами больного, позже можно переходить к сопоставлению отсутствующих предметов (например, сравнение удобств и неудобств: новой и старой квартиры, дачи и городской квартиры, старого и нового места жительства: дома, улицы, района, города и т.д.). В этих упражнениях внимание больного фиксируется сначала на различительных признаках, а затем выделяются общие.

У больных этой же группы особого внимания требует восстановление логической (пространственно-временной) связи событий, воспринимаемых наглядно: их последова­тельности, причинно-следственных отношений. Работу целе­сообразно начинать с упражнений на описание действий, последовательность которых жестко упрочена в жизненном опыте (например, женщинам можно предложить описать последовательность действий при варке картошки, мака­рон, изготовлении пирога и т. п.; мужчинам можно предло­жить описать процедуру бритья, починки электроприбора, обуви и т. п.). Полезно описывать и анализировать маршрут на работу, в театр, в поликлинику, используя при этом раз­ные виды транспорта. В дальнейшем можно менять от­правные точки: из дома, из магазина, с работы и т. д. Уп­ражнения этого типа возвращают возможность актуализа­ции зрительно-пространственных представлений, что облег­чается включением их в контекст значимых событий лично­го опыта, анализа их пространственно-временной структу­ры. Это позволяет целенаправленно выделять нужные при­знаки и оперировать ими в процессе мышления.

Во всех приведенных видах работы оживление образов или включение их в мыслительные операции производится с участием речи: в устной беседе или при чтении и записи соответствующих текстов. Это способствует координиро­ванному взаимодействию вербальных и образных компо­нентов в процессе мышления.

Восстановление и речевой коммуникативной функции, и мышления при афазии строится с опорой на знания и умения, приобретенные в преморбиде. Оно направлено на оживление этих знаний и умений как с помощью речевых стереотипов, жестких и полужестких контекстных и смы­словых связей, так и с опорой на пространственно-временные «жесткие контексты» практических навыков. При этом следует подчеркнуть, что для процесса восстанов­ления мышления крайне важно отношение к больному как к интеллектуально сохранному человеку, вера в его потенци­альные возможности.

-