Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
I. О нарушении мышления у больных с афазиейСтр 1 из 2Следующая ⇒ О НАРУШЕНИИ И ВОССТАНОВЛЕНИИ МЫШЛЕНИЯ У ВОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ Для диагностики и реабилитации больных с афазией существенное значение имеют представления о связи или вероятности сочетания той или иной формы речевых расстройств с нарушениями других психических функций: различных видов гнозиса и праксиса, памяти, внимания и др. За последние десятилетия в значительной степени изучена нейропсихологическая и нейрофизиологическая структура дефектов разных психических функций при локальных поражениях мозга [22, 23, 30, 18, 10, 38, 27, 5, б]. I. О нарушении мышления у больных с афазией При исследовании взаимосвязи нарушений высших психических функций одной из наиболее сложных является проблема мышления при афазии, дискутируемая на протяжении всей истории афазиологии. Все афазиологии наблюдали изменения в интеллектуальной сфере у больных с афазией, однако мнения о происхождении и механизмах этих явлений различны. Одни исследователи усматривали снижение уровня абстракции во всех формах интеллектуальной деятельности, в том числе и в речи [46, 43, 44], другие отмечали неоднородность интеллектуальных дефектов и их необязательность для всех больных с афазией [49]. Были высказаны предположения о связи дефектов мышления с агностико-апраксическими расстройствами [42, 50, 44]. В работах отечественных афазиологов [14, 1, 9] наиболее широко представлена точка зрения, состоящая в том, что при всех формах афазии нарушается «речевое мышление», расстраивается система значений и связей слов. М.С. Лебединский, подчеркивая огромную роль речи в развитии важнейших сфер человеческой психики, считал неизбежным страдание всей психики в целом у больных с афазией, но страдание своеобразное, не дементного типа [20]. По его мнению, при афазии наступает «снижение дифференцированности речевых значений», в связи с этим «речь афазика становится второстепенной функцией, целиком подчиненной чувственно-наглядной сфере» [с. 63]. «Изменение семантики речи, патология значения слова в едином узле связывает изменения речи и специфические перестройки мышления у афазиков» [с. 50]. И.Д. Сапир пришел к заключению о нарушении у больных с моторной афазией способности оперировать понятиями, однако подчеркивал, что способность к категориальному мышлению «расстроена отнюдь не диффузно», как это происходило бы при утрате понятий из-за расстройства «первичной» способности категориально мыслить [29]. «Там, где категориальное мышление (и поведение) афазика имеет в своем распоряжении сохранившиеся понятия — оно совершается вполне удовлетворительно. Но там, где в его распоряжении оказываются лишь обломки когда-то приобретенных понятий или их колеблющиеся следы — там категориальные операции терпят фиаско, причем начинаются соскальзывания в непосредственную наглядность» [с. 108]. Э.С. Вейн на примере сенсорной афазии показала, что из-за речевых расстройств, в частности из-за непостоянства звукового восприятия, нарушается не только понимание речи, но и дискурсивные мыслительные операции [3]. Кроме того, в экспериментальном исследовании возможности классифицировать синонимы Э.С. Бейн установила, что нарушения в оперировании понятиями связаны с сужением многоплановости словесных значений [2]. Была обнаружена и специфическая разнонаправленность этого сужения: при моторной афазии — тенденция к сохранности конкретного предметного уровня, при сенсорной афазии — абстрактного уровня в отрыве от предметной отнесенности. Данные о нарушении смысловой структуры слова при различных формах афазии имеются также в работах А.Р. Лурия [21], В.М. Когана [14], Т.В. Рябовой (Ахутиной) [28], Н.Г. Калиты [12]. Для изучения специфики нарушения мышления при афазии существенное значение имеют также работы, в которых исследуются при различной локализации очага поражения нейропсихологические и нейрофизиологические механизмы расстройств целого ряда интеллектуальных процессов. Основоположник системного нейропсихологического подхода к изучению нарушений высших психических функций А.Р. Лурия [22] обратил внимание на связь нарушений интеллектуальных процессов с особенностями каждого из выделенных им афазических синдромов. Опираясь на собственные клинические наблюдения, а также на экспериментальные работы Э.С. Бейн [4], В.М. Когана [14], A. Ombredane [47], А. Р. Лурия полагал, что для большинства больных с височной (сенсорной) афазией операции классификации предметов, установления родо-видовых отношений, а также оперирование пространственными признаками оказываются доступными [22]. Однако, вследствие нарушения звукового и смыслового строя речи, эти больные испытывают затруднения всякий раз, когда они должны перейти к «систематическим последовательным операциям этими отношениями, требующим постоянного опосредующего участия речевых связей» [с. 119]. Поясняя эти положения, А. Р. Лурия уточнял, что ошибочной была бы интерпретация этих фактов как подтверждения независимости мышления от речи. «Нарушения речи, возникающие при поражении височной области, не разрушают речь полностью, они нарушают только звуковую структуру речи, а следовательно и те процессы, которые требуют постоянной опоры на дифференцированную систему слов с их четкой предметной отнесенностью. Уже это заставляет думать, что в результате поражения височной системы речь страдает не полностью, и некоторые виды операций понятиями могут оставаться относительно сохранными» [с. 120]. Согласно А.Р. Лурия, при теменно-височно-затылочных поражениях и синдроме семантической афазии «нарушение интеллектуальных процессов носит очень специальный характер и сохраняет внутреннюю связь с тем распадом сложных форм ориентировки в пространстве и с нарушениями пространственных (симультанных) синтезов, которые составляют сущность данного синдрома» [с. 162]. Это своеобразие симптомов позволяет автору отвергнуть попытки рассматривать нарушения высших корковых функций при теменно-височно-затылочных поражениях как проявление «общих интеллектуальных дефектов». При поражении премоторных систем мозга, с точки зрения А.Р. Лурия, основной дефект— распад плавных кинетических схем движения, трудности переключения, инертность возникших стереотипов — отражается и на протекании интеллектуальных операций. «У больных данной группы нарушается не столько содержание мыслительного акта... сколько динамика мыслительного процесса» [с. 207]. Именно это является причиной трудностей понимания текста, содержания задач и других сложных смысловых сюжетов. От больных с поражением теменно-затылочных систем этих больных отличает, по А.Р. Лурия, «относительная сохранность пространственного синтеза и доступность логико-грамматических операций» [с. 209]. В работе М.О. Шуаре и Е.Д. Хомской также обращается внимание на необходимость различения содержательных и динамических нарушений интеллектуальной деятельности [41]. Нейропсихологический анализ нарушений структуры деятельности при решении арифметических задач у больных с поражением головного мозга разной локализации осуществлен в работах Л.С. Цветковой [38, 39]. Автор полагает, что при поражении различных отделов головного мозга оказываются трудными разные операции в структуре решения задач; было показано, в частности, что для больных с теменно-затылочными поражениями главным источником нарушения интеллектуальной деятельности в процессе решения задач становится нарушение анализа логико-грамматических конструкций, а также — затруднения в арифметических операциях. В совместном исследовании А.Р. Лурия и Л.С. Цветкова, анализируя теменно-затылочные поражения, пришли к заключению о том, что «повреждение отделов мозговой коры, обеспечивающих процессы синтеза последовательных элементов в симультанные схемы, не может не нарушать процессов мышления, протекающих при ближайшем участии таких "внутренних схем"» [24, с. 35]. Наряду с работами, изучающими нейропсихологияеские аспекты нарушений высших психических функций, пристального внимания заслуживают данные патофизиологических исследований высшей нервной деятельности у больных с локальными поражениями головного мозга, вскрывающие особенности нарушений отдельных функциональных систем при различной локализации очага поражения. К таким работам относятся экспериментальные работы Е.П. Кок [15-18]. Автор пришла к заключению, что различные по локализации поражения головного мозга приводят к парциальным системным расстройствам, при этом было установлено, что специфика нарушения процессов отвлечения и обобщения связана с избирательным поражением той или иной функциональной системы, воспринимающей отдельные признаки предмета: цвет, либо форму, либо пространственные отношения и т.п. Дефектная система, по Е.П. Кок, оказывается способной к примитивным формам деятельности (дифференцированию, обобщению по конкретным признакам), но не способной к более высоким формам, например отвлечению абстрактного признака. При таком избирательном нарушении какой-либо системы высшие интегративные процессы в других, не затронутых мозговым поражением системах, остаются сохранными. Тем самым данные Е.П. Кок опровергают представления об общем снижении уровня психической деятельности при поражении любых мозговых систем. В работах В.М. Смирнова на примере литеральной алексии («алексии без агнозии») было показано, что при мозговой патологии возможна диссоциация между первосигнальным и второсигнальным уровнем восприятия, т.е. системой пространственного анализа и синтеза и системой восприятия букв-символов, в то время как в норме эти системы тесно взаимосвязаны [30]. Возможность избирательного нарушения этих систем связана с тем, что их разграничение, как предполагал В.М. Смирнов, проходит не на анатомическом, а на функциональном уровне, поэтому на клиническую картину описанных нарушений влияет как локализация поражения, так и тонус мозговой коры. Сравнительное экспериментальное исследование высшей нервной деятельности у больных с разными формами афазии позволило Н.Н. Трауготт с соавторами прийти к заключению о модальностно-специфических особенностях нарушения выработки условных рефлексов и дифференцировок на раздражители, адресованные слуховому, зрительному и двигательному анализаторам, у больных с афазией при различной локализации поражения [31, 32]. Так, при сенсорной афазии обнаружены дефекты слухового анализа и синтеза при сохранности зрительного и проприоцептивного; при моторной афазии — дефект двигательного анализатора при сохранности слухового и зрительного анализа и синтеза. В то же время при семантической афазии были обнаружены затруднения в дифференцировке комплексов раздражителей, независимо от того, к какому анализатору адресовались сигналы, составляющие эти комплексы. Эти данные, по мнению авторов, свидетельствуют о том, что нарушение анализа и синтеза при поражении теменных отделов мозга и синдроме семантической афазии не сводится к затруднению в анализе пространственных взаимоотношений, хотя включение в условия эксперимента необходимости учета непосредственно пространственных соотношений, безусловно, еще больше затрудняет больных с теменными поражениями. Приводя далеко не полный обзор литературы, мы старались подчеркнуть сложность и многогранность проблемы мышления при афазии. Очевидно, что в истории развития афазиологии различными авторами были затронуты избирательно многие из важнейших аспектов этой проблемы. Однако в целом проблема не получила общепризнанного решения. А. Р. Лурия подчеркивал, что исследование мышления при патологических состояниях мозга является одной из самых сложных проблем клинической психологии. Вскрытая в ряде его работ специфика нарушения интеллектуальных процессов, зависящая от локализации поражения, не является, по признанию самого автора, исчерпывающей [22]. Анализ современных достижений ряда смежных для афазиологии наук, таких как психология, нейропсихология, физиология высшей нервной деятельности, показал целесо образность проведения комплексного единообразного экспериментального исследования мышления у больных с разными синдромами афазии, что и было нами предпринято в восьмидесятые годы. Целью исследования было выявление нарушений мыслительного процесса у больных с разными синдромами афазии, их квалификация, установление зависимости этих нарушений от топики очага поражения, тяжести афазии и/или расстройств других психических функций [33]. Было обследовано 74 больных с разными синдромами афазии сосудистого генеза: 36 — с моторной, 19 — с сенсорной и 19 — с семантической афазией. Возраст больных — от 31 до 71 года (в среднем 55,7); 76% больных имели высшее и среднее образование, 16 — неполное среднее. Для изучения мышления использовались «вербальные» и «невербальные» методики, не требующие речевых ответов. Выбор методик определялся их доступностью для клинического обследования больных с органическими поражениями головного мозга. «Невербальные» методики включали 5 субтестов из набора Д. Векслера [48]: «Расстановка знаков», «Недостающие детали», «Кубики Кооса», «Установление последовательности событий», «Складывание фигур», а также пробу «Классификация предметов» [11]. В трех «вербальных» методиках «Выбор противоположных значений», «Выбор родовых и видовых значений» и «Выбор фраз к пословицам» материал был представлен в виде слов и фраз, но выполнение заданий предполагало не устный ответ, а выбор из написанных слов и фраз (готовых решений). И только в одном задании («Ассоциативный эксперимент») испытуемые должны были ответить на предъявленное слово словом с противоположным значением. Изучались возможности выделения наглядных и понятийных признаков у предметов и ситуаций, возможности сопоставления и обобщения на основе этих признаков, установления логической взаимосвязи сравниваемых объектов. Критерием оценки во всех экспериментах служило количество правильных решений, независимо от затраченного времени. При оценке результатов выполнения субтестов Векслера было получено две количественные оценки, одна из которых, как и в других экспериментах, отражала количество правильных решений без ограничения времени, а другая представляла собой шкальную оценку, выведенную с учетом ограничения времени. Введение количественных оценок степени выраженности нейропсихологического синдрома [33, 36], а также количественных показателей при оценке результатов выполнения экспериментальных методик позволяло: 1) установить степень выраженности нарушений мышления при выполнении различных экспериментальных заданий у больных с одинаковыми и разными синдромами афазии; 2) определить статистически достоверно наличие или отсутствие связи результатов выполнения тестов с разной тяжестью афазического синдрома или отдельных симптомов, входящих в синдром. Полученные данные показали, что при всех синдромах афазии снижена скорость мыслительного процесса и имеются нарушения мыслительных операций в виде дефектов анализа и синтеза наглядных признаков предметов и ситуаций, а также в виде расстройств оперирования понятиями и трудностей установления логических связей и отношений в наглядных и воображаемых ситуациях. Эти нарушения мышления не являются признаками де-менции. Для всех больных с афазией характерны адекватное поведение, целенаправленность при выполнении экспериментальных заданий, критическое отношение к собственным, прежде всего речевым, трудностям. Больных отличает сохранность преморбидной системы социальных отношений и потребностей, которая, по мнению М.С. Лебединского и В.Н. Мясищева, характеризует один из важнейших аспектов личности [20]. Было установлено, что тяжесть нарушения мышления теснейшим образом связана с выраженностью системных речевых нарушений при всех формах афазии, а наличие симптомов апрактогнозии еще более затрудняет мыслительные операции. Экспериментально подтвержденная связь нарушений мышления с расстройствами речевой системы, а также — систем оптико-пространственных функций, получает объяснение в свете теоретической концепции трехком понентной структуры мыслительного процесса Л.М. Веккера. Согласно этой концепции основными структурными компонентами мыслительного акта являются «символы», «пространственные структуры» и «операции» с ними. В понятие «пространственные структуры» автор включает не только значение собственно пространственных отношений элементов, адекватных структурам материальных объектов (образов), но и значение своеобразного «контекста», симультанной схемы для самих операций [7]. Мышление как процесс представляет собой непрерывное обратимое (координированное) взаимодействие «образного» (пространственно-предметного) и «символического» (речевого) компонентов [8]. Деструкцию процесса мышления, как показали результаты больных с разными синдромами афазии, вызывает патологическое нарушение каждого из этих компонентов мышления. Полученные данные позволили увидеть, что при разных синдромах афазии нарушаются преимущественно разные компоненты мыслительного процесса. При обеих формах моторной и «чистой» сенсорной афазии в связи с расстройствами речевой системы нарушаются вербальные компоненты мышления. Это обнаруживается в ослаблении вербальных ассоциаций, нарушении возможности актуализации конкретных предметных и абстрактных родовых и видовых значений слов, в сужении многозначности слова, в ослаблении регулирующей роли речи. При теменных поражениях и синдроме семантической афазии вместе с расстройствами речевой системы страдает и предметная (чувственно-наглядная) основа мышления, а кроме того, существенно нарушенным оказывается взаимодействие вербальных и образных компонентов мыслительных операций. Это проявляется в трудностях оживления соответствующих слову образных ассоциаций, в нарушениях способности детального анализа реальных и представляемых предметов и ситуаций. Нарушаются операции сравнения, установления как собственно пространственных, так и логических (пространственно-временных, причинно-следственных) связей любых сопоставляемых объектов: деталей предметов, понятий, фрагментов ситуаций. Исключительные трудности для этой группы больных представляет абстрагирование от конкретных образов и обобщение на основе понятийных признаков. У больных с сенсорной афазией, сочетающейся с симптомами неполноценности системы оптико-пространственных функций, показатели почти во всех экспериментах оказались хуже, чем у больных с другими формами афазии. У них в основе выявленных нарушений лежит, вероятно, нарушение сложной координации вербального и образного компонентов в структуре мыслительной деятельности.
|