Клинический анализ принятия решений

Данный раздел клинической эпидемиологии и НДМ заслуживает отдельного обсуждения ввиду своей важности. Следует только упомянуть, что при принятии решения могут учитываться различные параметры – клиническая эффективность, побочные эффекты, стоимость, предпочтения пациента и многое другое. Существует достаточно много методик КАПР – деревья решений (Thornton & Lilford, 1995), аналитический иерархический процесс (Dolan, 1990) и другие. Хорошо разработанный анализ принятия решения в сложной клинической ситуации может оказаться полезным при следовании клиническим рекомендациям (и, наверное, хорошо составленные клинические рекомендации должны включать хотя бы базовые основы КАПР). Не случайно, поэтому статья G. Guyatt и соавт. (1999), озаглавленная «Как использовать рекомендации по лечению» включала большой раздел по КАПР и ее авторы считают, что успешное применение НДМ возможно только в случае интеграции с КАПР. D.Sackett и соавт. приводят упрощенную версию КАПР, которую может использовать любой, даже очень занятый клиницист (эта же методика описана в статье McAlister и соавт., 2000). Этот метод состоит из нескольких простых шагов

1. Выявить предпочтения пациента. На этом этапе устанавливается, насколько высоко пациент ценит то, что он может приобрести в результате лечения и то, что может потерять. Для получения относительной ценности используется визуальная аналоговая шкала на которой 1 означает полное здоровье, а 0 – смерть.

2. Рассчитывается отношение вероятности пользы к вероятности вреда. Для этого клиницист может использовать NNT и количество лиц, которым лечение может повредить (NNH – величина, обратная разности частоты побочных эффектов в группе лечения и контроля) – тогда отношение будет равно NNH/NNT. При этом можно модифицировать NNT, если эффект от лечения у данного пациента ожидается более высоким, чем в исследовании на результаты которого опирается клиницист.

3. Умножить полученную величину на отношение ценностей приобретаемого в ходе лечения к теряемому в результате побочных эффектов. Полученная величина и позволяет принять решение о назначении препарата.

Небольшой пример, взятый из книги Sackett, позволяет прояснить методику. При исследовании применения интерферона для задержки прогрессирования рассеянного склероза (РС) было установлено, что частота прогрессирования в контрольной группе составляет 50%, а в группе лечения – 39% (NNT=9). Осложнения (гриппо-подобные симптомы и воспаление в месте укола) наблюдались в 37% случаев в контрольной группе и в 64% в группе лечения (NNH=4). Пациент, будучи снабжен информацией о тяжести прогрессирующей формы РС и побочных эффектах решил, что ценность состояния в развернутой форме РС составляет 0,05 (очень близко к состоянию «мертв»), а вот ценность состояния с побочными эффектами терапии составляет 0.95. Отношение этих двух величин составляет 19. Умножая эту величину на отношение NNH/NNT получаем 8.5:1 в пользу применения интерферона.

Если теперь предположить, что абсолютно такие же результаты были получены для лечения значительно более легкого заболевания (например, лечения головных болей) и пациент считает, что головная боль снижает качество его жизни на 0,2 отн. еденицы, то «ценность» этого состояния составляет 1-0,2=0,8. В этом случае отношение ценностей составит 1,2. Умножение полученной величины на отношение NNH/NNT даст 4/9*1.2=0,53 или 1 к 2 в пользу отказа от лечения. Таким образом в рамках НДМ можно интегрировать личные ценности и предпочтения пациента с данными, полученными в результате строгих научных исследований.

После завершения цикла работы с больным в рамках НДМ наступает этап оценки. На этом этапе клиницист оценивает свою работу с пациентами, свою способность сформулировать клинический вопрос, найти необходимые данные и внедрить их в практику. Как показывают результаты тех клиник, где эта методология внедряется, конечным эффектом является не уменьшение свободного времени врача в результате необходимости поиска дополнительных данных, а наоборот его высвобождение за счет активизации и оптимизации процесса диагностики и лечения.

Таким образом, НДМ, базирующаяся на достижениях современных информационных технологий и научных исследованиях становится все более и более важным инструментом в повышении эффективности и гуманизации медицины 21 века.

Литература

Sackett D.L., Straus S.S., Richardson W.S. Rosenberg W., Haynes R.B. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. 2nd ed. Churchill Livingston, Edinburg, 2000.- 261 p.

Плавинская С.И., Шестов Д.Б., Плавинский С.Л., Хоптяр В.П. Роль общего холестерина плазмы крови и холестерина ЛПВП в прогнозе ИБС. // Кардиология.- 1997.- N 2.- c. 58-65

Garber A.M., Solomon N.A. Cost-effectiveness of alternative test strategies for the diagnosis of coronary artery disease//Ann.Int.Med.-v.130.-p.719-728

Zir L., Miller S., Dinsmore R., Gilbert J., Hawthorne J.W. Interobserver variability in coronary angiography// Circulation.- 1976.- v. 53.- p. 627-629

Eddy D. Variations in physician practice: the role of uncertainity.// Health Aff.-1984.-v. 3.-74-89

Eddy D. The challenge//JAMA.-1990.-v.263.- p. 287-290

Cohen J. Statistical power analysis for behavioral sciences. 2nd ed. Lawrence Erlbaum, Hillsdale,NJ, 1988

Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S. An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment.// N.Engl.J.Med.-1988.- v. 319.- p. 1728-1733

Smeeth L., Haines A., Ebrahim S. Numbers needed to treat derived from meta-analysis – sometimes informative, usually misleading//Br. Med. J. – 1999.- v. 318.- p. 1548-1551

Guyatt G., Sinclair J., Cook D., Glaszion P. Users’ guide to the medical literature. XVI. How to use a treatment recommendation.//JAMA.-1999.-v.281.-p. 1836-1843

Thornton J, Lilford R. Management for Doctors: Decision analysis for medical managers// BMJ.- 1995.- v.310.- p. 791-794

Dolan J. Can decision analysis adequately represent clinical problem?// J.Clin.Epidemiol. – 1990.- v.43.- p.277-284

McAlister F.A., Straus S.S., Guyatt G.H., Haynes B.R. User's guide to the medical literature. XX. Integrating research evidence with care of the individual patient//JAMA.-2000.-v.283.-p. 2829-2836