Второй этап диагностического поиска

II Субъективное обследование

2. Жалобы:

3. при поступлении:: На повышение температуры тела до 39,5⁰ С; слабость, недомогание, кашель, слезотечение, затрудненное носовое дыхание, сыпь на коже.

~ дополнительные: аппетит удовлетворительный, стул и мочеиспускание в норме, сон не нарушен.

4. Анамнез заболевания:

~ начало болезни; болен 2 день когда повысилась температура до фебрильных цифр начал подкашливать. Сегодня появилась сыпь, которая становиться ярчена фоне гипертермии..

~ причину возникновения заболевания связывает: с повышением температуры до 39,5⁰ С.

~ на диспансерном учёте не состояла;

~ ранее не госпитализировался;

~ направлен экстренно участковым педиатром.

5. Анамнез жизни:

~ Ребенок от первой беременности, с гестозом первой степени, Анемия I ст. родился с массой 3300 кг. На грудном вскармливании до 1г.3м.

~ развивался нормально на равнее со сверстниками;

~ наследственность не отягощена;

~ образование Д/К № 25;

~ привить во время.

~ перенесённые заболевания: рецидивирующая обструкция бронхов,гидронефроз.

~ хронические заболевания: нет

~ состоит на учете у невролога с заиканием.

~ Лечиться у нефролога с гидронефрозом левой почки с нарушением уродинамики, лечиться с дизбактериозом, часто болеет ОРВИ.

~ операции ранее проводилась; не была.

~ вредные привычки: не имеет.

~ условия быта: хорошие;

~ питание: нормальное;

~ семейная жизнь: Семейный анамнез: Живет в благоустроенной доме. Первый ребенок в семье.

~ Аллергологический анамнез; аллергия на цитрусовые, пищевые красители, аллергия в виде крапивницы. На антибиотики профузный понос.

Второй этап диагностического поиска.

II. Объективные методы исследования:

1. Общий осмотр:

~ общее состояние средней тяжести;

~ положение активное;

~ сознание ясное;

~ кожа и видимые слизистые оболочки;

~ телосложение нормостеническое;

~ осанка ровная, походка – нормальная;

~ состояние подкожно-жирового слоя: норм;

~ форма пальцев – суставы деформированы, припухшие; структура волос и ногтей без патологии;

~ лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не пальпируются;

~ температура тела повышена до 39,5⁰ С.

~ Опорно-двигательный аппарат изменений не выявлена.

2. Органы дыхания:

~ при осмотре грудная клетка нормостенической формы, участие в акте дыхания обеих половин, одышки нет. ЧДД=18;

~ при пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание проводится с обеих сторон одинаково;

~ при перкуссии границы лёгких без патологии, перкуторный звук не изменён;

~ при аускультации дыхание без патологии; дыхание везикулярное, хрипов нет.

3. Органы кровообращения:

~ при осмотре области шеи пульсация и набухание сосудов шеи и нижних конечностей не наблюдается;

~ при осмотре области сердца сердечный горб отсутствует, пульсация верхушечного толчка не видна;

~ при пальпации верхушечный толчок умеренный разлитой; пульс симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, 78 уд/мин;

~ АД 110/70 мм.рт.ст.;

~ при перкуссии области сердца не изменены правая граница 1см от края грудины, левая граница 1,5см внутрь от среднеключичной линии, верхняя граница в 3-м межреберье; поперечник сердца 10см; ширина сосудистого пучка 5,5см;

~ при аускультации тоны сердца приглушены; ритмичные.

~ Варикозные расширение вен конечностей: без потологии

4. Органы пищеварения:

~ при осмотре полости рта: язык физиологической окраски, влажный обложен с незначительным белым налетом у корня; миндалины не воспалены; зубы не протезированы;

~ при смотре живота: неправильной формы из-за после операционных рубцов. кожные покровы чистые; Живот участвует в акте дыхания.

~ при пальпации внутренние органы без патологии, безболезненны, не увеличены;

~ при перкуссии печени: размеры 9х8х7, не увеличена, безболезненна; поджелудочная железа не увеличена, безболезненна;

~ стул: в норме;

5. Почки и мочевыделительная система:

~ Область мочевого пузыря без болезненно.

~ диурез в норме;

~ Область почек без особенностей

~ при осмотре области поясницы, подреберья и надлобковой области видимых патологий нет;

~ при пальпации почки не пальпируются, безболезненны;

~ при перкуссии симптом Пастернацкого отрицательный;

6. Костно-мышечная система:

~ при осмотре и пальпации суставов и мышц: мышечный тонус в норме; воспалений суставов нет;

~ при перкуссии плоских костей перкуторный звук и плотность не изменены, безболезненны;

~ движения в суставах: активные.

7. Эндокринная система

~ осмотр: Щитовидная железа не увеличена;

~ Глазные симптомы не выявляются

~ других изменений нет

8. Неврологический статус:

~ размер зрачков: одинаковые;

~ движение глазных яблок: в полном объеме; конвергенция глазных яблок нарушена слева;

~ осмотр лица: легкая ассиметрия лица справа, язык по средней линии;

~ проверка чувствительности черепно-мозговых нервов: ощущает покалывания с обеих сторон одинаково;

~ осмотр верхних конечностей: без патологии

~ проверка чувствительности: без патологии

~ сухожильные рефлексы: без патологии;

~ пальценосовая проба: проводит уверенно, помахивание обеих рук;

~ в позе Ромберга устойчив.

IV. Предварительный диагноз:

1. Основное заболевание: Инфекционный мононуклеоз.

2. Осложнений основного заболевания нет, так как пациенту была во время оказана помощь.

3. Сопутствующие заболевания: нет.

V. План обследования пациента

ОАК

ОАМ

Б/Х анализ крови(билирубин, мочевина, креатин, холестерин)

Копрология

Соскоб

УЗИ

ЭКГ

VI.Результаты дополнительных методов исследования:

· Лабораторные методы исследования:

~ Общий анализ крови: (1)

D.s. Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: СОЭ 17 мин, Э – 7, Ю-1, П – 8, С – 62, Л – 23, М – 6, HGB – 131,

Цветовой показатель 0,66

Широкоплазменные лимфоциты 5: 23 лимфоцита.

Общий анализ крови: (2)

D.s. Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: СОЭ 10 мин, Э – 7, Ю-1, П – 1, С – 69, Л – 18, М – 5, HGB – 120,

Цветовой показатель 0,66

Широкоплазменные лимфоциты 5: 23 лимфоцита.

Общий анализ крови: (3)

D.s. Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: СОЭ 9 мин, Э – 4↓, Ю-1, П – 1, С – 30, Л – 57, М – 8, HGB – 132, плазмоцид 1:10.

Цветовой показатель 0,66

Широкоплазменные лимфоциты 5: 23 лимфоцита.

Общий анализ крови: (4)

D.s. Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: СОЭ 9 мин, Э – 1↓, Б-1, Ю-1, П – 2, С – 40, Л – 46, М – 10, HGB – 117, плазмоцид 1:10.

Цветовой показатель 0,66

Широкоплазменные лимфоциты ↓4: 46 лимфоцита.

~ Иммуноферментный анализ крови: (1)

D.s. Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: антитела к ВИЧ 1,2 не выявлены.

~ Серологический анализ крови: (20.11.2014)

D.s.: Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: кардиолипиновый тест отрицателен.

~ Биохимические исследование крови: (1)

D.s.: Инфекционный мононуклеоз:

Заключение:

Сахар 4,9 ммоль/л.

Билирубин не прям. 8,2 мкмоль/л 1,7-21

Билирубин прямой. Орт. мкмоль/л 0-4,7

Общий белок 51,7 Г/Л

Тимол 1,8 ед до 40 Е/Л

AST 39, 0 Ед/л до 37 Е/Л

АЛТ 22,0 Ед/л

Амилазе 44,0 Е/Л

~ Биохимические исследование крови: (2)

D.s.: Инфекционный мононуклеоз:

Заключение:

Сахар 4,3 ммоль/л.

Билирубин не прям. 9,5 мкмоль/л 1,7-21

Билирубин прямой. Орт. мкмоль/л 0-4,7

Общий белок 66,1 Г/Л

Тимол 1,5 ед до 40 Е/Л

AST 24, 0 Ед/л до 37 Е/Л

АЛТ 19,0 Ед/л

Амилазе 62,0 Е/Л до 110,0

~ Общий анализ мочи: ()

D.s.: Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: удельный вес 1.023 рН 5.5, реакция кислая..

~ Анализ на гельминты и простейшие + копрологи.: (1)

D.s.: Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: Яйцо гельминтов и простейшие не обнаружены.

~ Анализ слизь из зева, носа с целью исследования на дифтерию.

D.s.: Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: Коринобактерий дифтерии не обнаружена.

~ Анализ кала с целью исследования на всю кишечную инфекцию.

D.s.: Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: Шигеллы не выделены, микробов группы сальмонелл не выделено.

~ Соскоб

D.s.: Инфекционный мононуклеоз:

Заключение: Яйцо остриц не обнаружены.

VII.Клинический диагноз:

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: На выраженная слабость: жгучие боли за грудиной, без иррадиации. Боль беспокоить в состоянии покоя и при ходьбе. Боли проходят в покое, нестабильное АД, умеренное отдышка при ходь.

VIII. Лечение: