Синдром повреждения

Задача №8

Во время несения службы охранник частного предприятия подвергся нападению и получил огнестрель­ное ранение в правое плечо.

Объективно: на передней поверхности середины правого плеча имеется умеренно кровоточащая рана, неправильно округлой формы, на задней поверхности - аналогичная рана несколько больших размеров с неровными краями. Из анамнеза выяснилось, что в пострадавшего стреляли на расстоянии около 30 м из пистолета. В здравпункте соседнего предприятия дежурил фельдшер, к которому и обратился пострадав­ший.

Задания

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи.

3. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки на плечо, используя индивидуальный перевя­зочный пакет применительно к ситуации.

Эталон ответа №8

1. У пострадавшего сквозное огнестрельное (пулевое) ранение правого плеча.

Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного иссле­дования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для ог­нестрельного ранения; кровотечение из раны).

2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:

а) визуальный осмотр раны;

б) туалет раны и наложение асептической давящей повязки;

в) подвесить руку на косынке;

г) немедленно сообщить в дежурную часть МВД по тел. 02 о происшедшем;

д) вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

3. Наложение давящей повязки с помощью ИПП проводится согласно алгоритму.

Задача №9

В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника. Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение. Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча — резанная рана - 2,5-3 см, сильное пульсирующее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки -множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное.

Задания

1.1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3.Продемонстрируйте технику временной остановки артериального кровотечения, применительно к дан­ному случаю, 2-3 способами (на фантоме).

Эталон ответа №9

1. Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени.

Диагноз поставлен на основании:

а) данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение;

б) данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого
плеча с сильным, пульсирующим кровотечением.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи

а) для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у
внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указани­
ем времени его наложения (под жгут подложить прокладку);

б) для купирования боли ввести 1 -2 мл 50% р-ра анальгина в/м;

в) наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции;

г) произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли;

д) произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции;

е) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ,
для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики
столбняка;

ж) транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине.
Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего за-

жима на сосуд в ране, жгута, согласно алгоритму выполнения.

Задача №11

Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здравпункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голе­ней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пузыри на тыльной стороне стоп, между пузы­рями небольшие участки гиперемированной кожи.

Задания

6.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

7.Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни.

8.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

9.Составьте лечебную программу в условиях хирургического стационара.

10.Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на стопу.

Эталон ответа №11

1.Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп.

Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области пе­редней поверхности обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, од­нако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная.

2. Площадь ожога может быть определена методом " девяток".

Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы = 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, зна­чит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет I-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы.

Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, со­путствующие заболевания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ведущий механизм плазмопотери - увеличение проницаемости капилля­ров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушени­ем обменных процессов.

Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

5.Охлаждение обожженной поверхности.

6.Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминнных препаратов, сердечных по показаниям.

7.Наложение асептической повязки.

8.Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи.

9.Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу. Можно применить аутоа-нальгезию.

Больного с ожогами нельзя охлаждать.

Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения причинят боль, а болевой фактор- одна из причин возмож­ного развития шока. По пути следования в больницу целесообразно прибегнуть при больших поражениях к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению кровезамени­телей.

4. Лечебная программа

В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверх­ности, если больной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности приступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу.

ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол, сомбревин).

Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором фураци-лина, антибиотиков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- от­крытый или закрытый (под повязкой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике. Общее лечение проводится по показаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины, инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диу­реза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обязательна.

Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыво­ротки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 не­дели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина.

Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструк­ции.

5. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.

Задача №12

В пищеблоке детского оздоровительного лагеря, в котором Вы работаете фельдшером, на Ваших глазах по­вар перевернул на себя термос с только что приготовленной кашей.

Кричит от боли, беспокоен, возбужден, просит о помощи, на брюках от уровня коленных суставов до голе­ностопных и на коже стоп, кистей рук и левого предплечья прилипшая жидкая каша, на свободных участках кожа гиперемирована, отечна, отслоена в виде пузырей с прозрачной жидкостью.

Задания

1.Сформулируйте диагноз, предположительно определите глубину и площадь поражения.

2.Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему.

3.Продемонстрируйте технику наложения повязки на кисть и предплечье, применительно к данной ситуации.

Эталон ответа №12

1. Диагноз: Термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп 1-11 степени, площадью приблизи­
тельно 14% (если не пострадала кожа под одеждой, в противном случае площадь ожога может дости­
гать 24-25%).

Диагноз ставится на основании:

а) факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера;

б) жалоб на боли;

в) данных объективного исследования: гиперемия и отек кожи, наличие пузырей с прозрачной жидко­
стью, что соответствует II степени поражения.

Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 суток. Площадь ожоговой поверхности определяется по правилу ладони и правилу девяток.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь;

б) моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу;

в) поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности - под струю
холодной воды на 8-10 минут (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры,
что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает разви­
тие глубокого ожога);

г) осуществить обезболивание параллельно с охлаждением, введением одного из препаратов: баралги-
на, максигана, спазгана, 50% раствора анальгина, трамала внутримышечно (для купирования боли и
профилактики болевого шока).

д) повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД - для своевременной диагностики тахи­
кардии и гипотонии, т.е. ранних признаков ожогового шока;

е) осуществить туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции);

ж) наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки;

з) на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюде­
ние до прибытия скорой помощи;

и) инфузионная терипия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже появились его признаки.

- реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно;

- трисоль 200 мл после инфузии коллоидов.

Все манипуляции выполняются в перчатках. 1. Манипуляция выполнятся в соответствии с алгоритмом.

Задача №14

Вы работаете фельдшером местного железнодорожного вокзала и в здравпункт доставлен постовым милиционером человек без определенного места жительства в состоянии средней степени алкогольного опьянения, который спал в привокзальном саду; температура воздуха на улице ниже 0°. При объективном осмотре доставленного лица: пальцы левой руки резко бледные, движения в пальцах отсутствуют, чувстви­тельность не определяется. Через несколько минут кожа на пальцах стала синюшной, отечной и болезнен­ной, с мраморным оттенком, в суставах пальцев появились движения, но не в полном объеме.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методику их выявления.

3.Расскажите об объеме доврачебной помощи и направлении в соответствующее лечебное учреждение.

4.Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в лечебном учреждении.

5.Продемонстрируйте наложение повязки — "перчатки".

ЭТАЛОН ОТВЕТА №14

I. У пострадавшего отморожение пальцев левой кисти I степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых степеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляют­ся пузыри и некроз тканей).

Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса.

2. Постепенное согревание пальцев, назначение сосудорасширяющих препаратов, растирание чистой тканью, ватой, смоченной спиртом; после чего появление порозовения кожи может подтвердить первоначальный диагноз.

3: Объем доврачебной помощи:

а) постепенное согревание кисти в воде, начиная с комнатной температуры до температуры тела в тече­
ние 20-30 минут;

б) накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты;

в) проводят общее согревание (дать горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок,
одеял);

г) вводят сердечно-сосудистые средства и спазмолитики;

д) направляют в травматологический пункт или отделение неотложной хирургии по решению врача
скорой медицинской помощи.

4. Лечебные мероприятия встационаре

В стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию (реопо-лиглюкин, раствор глюкозы), антикоагулянты до уточнения глубины отморожения. При I—ЖI степени отмо­рожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургических вме­шательств (некрэктомия, пересадка кожи, реабилитационные мероприятия).

5. Техника наложения повязки "перчатки". Проводится согласно алгоритму.

Задача N22

В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись ки­стью на лед. Одновременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне 1 пальца, ближе к лучезапястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельд­шеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы.

Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети пра­вого предплечья, где имеется "штыкообразная" деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачива-ние по I пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется ве­роятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть от­клонена в сторону большого пальца.

ЗАДАНИЯ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их определе-

ния.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте диагностическую лечебную программу в ЛПУ?

5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации предплечья.

Эталон ответа №22

I Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в "типичном месте " (не исключается смещение от­ломков — "штыкообразная " деформация предплечья).

Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разо­гнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапястного сустава, "штыкообразная" деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое огра­ничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фельдшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза.

2. Дополнительными признаками могут быть:

Кровоизлияния на тыльной поверхности кисти, крепитация отломков при пальпации, определение чего нежелательно из-за вероятности увеличения смещения отломков и усиления болей, как и попытка выявить патологическую подвижность в месте перелома.

Перелом предплечья подобного характера и локализации требует квалифицированной помощи врача-травматолога травматологического пункта, куда следует направить больную.

3. Алгоритм неотложной медицинской помощи:

а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м);

б) местное обезболивание раствором новокаина 1-2% раствора 20-10 мл;

в) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кор­
диамина 2 мл, корвалол, валокардин);

г) транспортная иммобилизация конечности;

д) транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую больницу или ЦРБ
(в зависимости от местных условий).

4. План диагностических исследований

В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х проекциях, при необхо­димости репозицию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммобилизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением вра­ча - травматолога.

5. Техника транспортной иммобилизации при переломе лучевой кости в "типичном " месте проводится
согласно алгоритму.

Задача №23

В ФАП обратилась девочка 15 лет - ученица рядом расположенной школы. При падении на уроке физ­культуры ударилась правым плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке.

При осмотре: старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча при­пухлость, деформация, при пальпации резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков, патологическая подвижность в месте травмы.

Задания

4. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

5.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

6.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации верхней конечности, применительно к данной

ситуации.

Эталон ответа№23

1. Диагноз: Закрытый перелом правого плеча в средней трети.

Ставится на основании данных:

а) анамнеза и жалоб: травма правого плеча и возникшая сильная боль;

б) объективного исследования: вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезнен­
ность, крепитация и патологическая подвижность в месте травмы.

Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения Ro- графии.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) оценить состояние с целью выявления нарушений гемодинамики (ранняя диагностика травматического
шока);

б) осуществить обезболивание введением одного из препаратов: трамал, баралгин, максиган, спазган
(профилактика болевого шока);

в) осуществить транспортную иммобилизацию с целью создания покоя поврежденной конечности,
профилактики смещения костных отломков и дополнительной гравматизации тканей.

г) приложить холод к месту повреждения (уменьшение боли и кровотечения);

д) вызвать скорую помощь для госпитализации в отделение неотложной травматологии;
ж) наблюдать за пациенткой до прибытия скорой помощи.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Задача №24

Вызов фельдшера скорой помощи на строительную площадку. Рабочему 28 лет, на правую голень упала металлическая балка. Пострадавший стонет от боли. Бледен, покрыт холодным потом. На передней поверх­ности верхней трети правой голени имеется рана размером 10 х 3 см, из которой пульсирующей струей вы­текает алая кровь, выступают отломки большеберцовой кости. Отмечаются выраженная деформация и уко­рочение голени.

Задания

\. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

4.Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

5.Продемонстрируйте технику иммобилизации конечности с помощью шин Крамера применительно к дан-

ной ситуации.

Эталон ответа

I Диагноз: Открытый перелом диафиза большеберцовой кости справа, осложненный артериальным кро­вотечением.

Ставится на основании визуализации в ране костных отломков, выделения крови алого цвета пульси­рующей струей.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) остановить кровотечение (т.к. всякое, а тем более артериальное кровотечение - прямая угроза жизни
пациента) путем прижатия кулаком или первыми пальцами обеих рук бедренной артерии к горизон­
тальной ветви лонной кости, либо сразу наложить кровоостанавливающий жгут на среднюю треть
бедра, т.к. имеет место перелом большеберцовой кости. Под жгут подкладывают тканевую проклад­
ку и записку с указанием времени наложения жгута.

Категорически запрещено поверх жгута накладывать повязку. Жгут должен бросаться в глаза!

б) оценить состояние пострадавшего и состояние гемодинамики для диагностики симптомов травмати­
ческого шока;

в) купировать болевой синдром (для профилактики развития болевого шока), применив любой из пре­
паратов (баралгин, максиган, спазган, трамал, морадол), по возможности наркоз закисью азота при
помощи аппарата АН-8;

г) осуществить туалет раны, наложение асептической повязки (для профилактики хирургической ин­
фекции);

д) обеспечить транспортную иммобилизацию правой нижней конечности с помощью трех шин Крамера
(для уменьшения боли, обеспечения покоя поврежденной конечности, предупреждения смещения
костных отломков и дополнительной травматизации);

е) транспортировать пациента на носилках в машину скорой помощи, с последующей госпитализацией
в неотложное травматологическое отделение;

ж) применить местно холод для уменьшения боли и отека.

В машине скорой помощи в ходе транспортировки при наличии симптомов травматического шока про­водят:

- воспаление ОЦК - противошоковыми кровезаменителями;

- стабилизацию АД - глюкокортикоидными гормонами, дофаминэргическими препаратами.

- Все манипуляции выполняются в перчатках.

3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.

Задача №28

Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, соз­нание сохранено. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и5О мм.рт.ст, пульс ЮОуд в1мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болез­нен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах, выражен больше в пахо­вых областях и над лоном.

При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве.

Задания

3.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

4.Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

6. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

7. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации живота по Образцову-Стражеско на

фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматиче-

ский шок II степени.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы "лягушки"- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после до­обследования.

2. Из физикальных методов дообследования.

Можно проверить симптом " прилипшей пятки", для этого просим больную поднять и удержать выпрям­ленную ногу, пострадавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при небольшом сдавлении крыльев таза - " симптом Вернейля". Усиление боли при разведении крыльев таза- " симптом Ларрея" -также свидетельствует о переломе костей таза.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. Больная перекладывается на щит в положении " лягушки", и в карете скорой помощи надлежит начать инфузионную терапию препаратами: полиглюкин,реополиглюкин, желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду.

4. Диагностическая программа в стационаре:

1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2.0пределение группы крови по системе АВО и Rn- фактору, а также проб на совместимость, так как больной необходимо переливание крови.

З.При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь.

4.Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение.

5.Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация.

6.Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля.

У.Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при не­обходимости производится цистография.

Лечебная программа:.-.,,,,.

1.Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается.

2.После определения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь,плазму.

3.Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обна­ружении внутрибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется.Производят интубацию тон­кой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротомную рану ушивают. В операционной производят девиа­цию сфинктера прямой кишки.

4.Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову.

5.Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцо-вой кости.

6. Анестезиологическое пособие - многокомпонентный интубаиионный наркоз.

Послеоперационный период:

Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом.

9. Положение в постели- Фовлера с учетом возможности скелетного вытяжения.

10.Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглкжин, желати-ноль), дезинтоксикационного (гемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена(дисоль, три-соль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы.

11.Переливание крови, плазмы, эритромассы...,.-,

12.Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ЦАМ (антибиотики цефалоспоринового ря­да, аминогликозиды, метронидазол).

13.Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером.

14.Разрешение послеоперационного пареза кишечника.

15.Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез).

16.Уход за полостью, рта.

Возможные послеоперационные осложнения:

\ Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность.

10.Паралитическая кишечная непроходимость.

11.Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован).

12.Нагноение послеоперационной раны.

13.Эвентерация кишечника.

14.Паротит.

15.Пневмония.

J. Практическая манипуляция выполняется-согласно общепринятому алгоритму.

Задача №31

Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке металлических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки.

Состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо • синюшного цвета. На грудной стенке справа между срединно - ключичной и передне- подмышечными ли­ниями в проекции пятого ребра имеется рана 3x4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и вы­дохе, " рана дышит". При пальпации вблизи раны- ощущение, напоминающее " хруст снега".

Задания

I. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме технику ИВЛ известными Вам способами.

Эталон ответа

1. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема.

Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа размерами 3x4 см, которая " дышит". При пальпации- " хруст снега"- это признак подкожной эмфиземы.

Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской помощи не показано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

Открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окк-люзионной) повязки.

Техника наложения окклюзионной повязки:

Раневое отверстие, присасывающее воздух в плевральную полость при каждом вдохе, закрывают сал­феткой. Кожу вокруг обрабатывают раствором антисептика. Поверх салфетки укладывают большую салфет­ку, обильно пропитанную вазелином или любой мазью. Производится тугое бинтование широким бинтом.

При наличии индивидуального перевязочного пакета в прорезиненной оболочке в качестве герметизи­рующей повязки можно использовать последнюю. В этом случае первым слоем на рану укладывают проре­зиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью на рану. Затем укладывают ватно-марлевые по­душки, укрепляют все это широким бинтом.

Больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии.

Вводятся анальгетики (анальгии), сердечные и дыхательные анапептики (строфантин, кордиамин, корг-ликон), проводится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом(1:1).

Транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и её органов производится на щите и но­силках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя).

3. Практическая манипуляция проводится согласно общепринятому алгоритму.

Задача №32

Фельдшер скорой помощи осматривает рабочего, получившего ранение грудной клетки металлическим осколком, вылетевшим при разрушении диска пилорамы.

Состояние больного тяжелое. Жалуется на резкую боль в грудной клетке справа, удушье, усиливаю­щееся при каждом вдохе. Лицо одутловатое, синюшное, глазные щели сужены, вены шеи набухшие, голос гнусавый. Справа между срединно-ключичной и передне-подмышечной линиями имеется рана размерами 3x2см, которая умеренно кровоточит. Во время вдоха рана издает "чмокающие" звуки засасывающегося воздуха, при выдохе шумовых явлений нет. При пальпации правой половины грудной клетки, шеи, лица-ощущение " хруста снега".