Ситуаційні задачі

Ви – лікар швидкої допомоги. Приїхали на виклик. На вулиці лежить людина без свідомості. Температура повітря -20 градусів С, вітер. При огляді у хворого відмічається різка блідість шкіри пальців рук, капілярний пульс не визначається, пальці вкриті кіркою льоду.

Ваш діагноз і дії?

Відповідь: у хворого важке загальне переохолодження, важка холодова травма пальців рук, дореактивний період. Потрібно на кисті рук накласти теплоізолюючі пов’язки і завезти хворого в стаціонар.

Із районної лікарні у клініку доставлений хворий з відмороженням обох ступнів в пізньому реактивному періоді. Стан хворого важкий. Обидві ступні набряклі, відмічається різкий ціаноз шкіри на них с сірим відтінком, чутливість повністю відсутня. По лінії демаркації – пухирі з гнійним вмістом. Шкіра на гомілках гіперемована. Температура тіла 38 градусів С.

Який діагноз, додаткові обстеження і лікувальна тактика?

Відповідь: У хворого відмороження ступнів IV ступеня, волога гангрена, явища висхідного запалення і вираженої інтоксикації. Можлива генералізація інфекції. Необхідно перевірити кров на стерильність, провести посів гною із пухирів на мікрофлору і чутливість її до антибіотиків. Хворому призначається інфузійна детоксикаційна терапія, комплексне антибактеріальне лікування. Крім того, на ступнях потрібно виконати некректомію.

У хірургічне відділення поступив хворий зі скаргами на відсутність чутливості в пальцях ступнів, набряк їх. При збиранні анамнезу виявилось, що напередодні на морозі довго чекав громадський транспорт. Замерзли пальці ступнів. Дома грів ступні в гарячій ванні, але чутливість не відновилась. При огляді: ступні набряклі, відмічається ціаноз пальців, відсутність чутливості в них, капілярна проба негативна.

Який Ваш діагноз і лікувальні заходи?

Відповідь: у хворого можна прогнозувати відмороження III-IV ступеню пальців ступней. Йому терміново потрібно накласти теплоізолюючі пов’язки на ступні і почати проводити комплексне лікування, що включає внутрішньоартеріальне введення судиннорозширюючих засобів, антикоагулянтів, дезагрегантів, препаратів реологічної спрямованості, тромболітичну терапію для відновлення кровообігу в уражених сегментах.

Хворий з відмороженнями ступнів III-IV ступеней на п’яту добу після травми став скаржитись на слабкість, підвищення температури тіла до 39 градусів С, кашель, задишку. Обидві ступні набряклі, шкіра гомілок гіперемована.

Які ускладнення могли розвинутись у хворого? Які додаткові обстеження для уточнення діагнозу Ви проведете? Ваша лікувальна тактика?

Відповідь: в реактивному періоді холодової травми у хворого можливий розвиток пневмонії або сепсису. Для уточнення діагнозу потрібно провести рентгенологічне дослідження легень і дослідження крові із вени на стерильність. Крім того, потрібно виконати некректомію на ступнях і продовжити дезінтоксикаційну і антибактеріальну терапію.

Ви прибули на місце пригоди як лікар швидкої допомоги. Зі слів присутніх, кілька хвилин тому постраждалий потрапив під дію електричного струму. Втратив свідомість. Були судоми. Друзі по роботі вимкнули джерело струму. Хворий лежить на підлозі. Дихання відсутнє, пульс не пальпується, шкірні покриви ціанотичні, зіниці широкі, на світло не реагують.

Який Ваш діагноз? Ваші дії?

Відповідь: У хворого важка електротравма, що ускладнилась зупинкою серця і дихання. Необхідно терміново почати штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця для виведення хворого зі стану клінічної смерті.

У хірургічне відділення поступив хворий, який 2 дні тому отримав електроопік правої кисті IV ступеню. При огляді: кисть, передпліччя і плече різко набряклі, тверді при пальпації. Чутливість в пальцях кисті послаблена.

Яке екстрене хірургічне втручання Ви повинні виконати?

Відповідь: у даному випадку хворому терміново потрібно виконати декомпресійну фасціотомію на плечі та передпліччі повздовжніми лампасними розрізами для попередження вторинного міонекрозу.

Хворий А., 43 роки, доставлений у лікарню після тривалого перебування взимку в горах. При поступленні: скарги на біль в обох ступнях та їх затерпання. Об’єктивно: шкіра ступнів бліда, холодна, чутливість її знижена, пульсація на периферичних артеріях різко ослаблена. Яку першу допомогу необхідно надати потерпілому?

Відповідь: розтирати відморожену ділянку тіла; змазувати шкіру спиртом після розтирання; накласти термоізолюючу пов’язку.

Хірург-інтерн госпіталізував хворого, який заблукав у лісі під час лижної прогулянки. Хворий при свідомості, але загальмований; температура тіла знижена до 32 градусів С. Старший колега хірурга порадив йому поряд з медикаментозною терапією якнайшвидше зігріти хворого. Який способом це можна зробити?

Відповідь: Занурити потерпілого у ванну з водою, температуру якої протягом 20 хвилин підвищити з 36 до 40 градусів С.

У процесі лікування хворого С., 36 років, госпіталізованого 3 дні тому з глибоким відмороженням правої ступні, лікуючий лікар виявив наростаючий набряк та ціаноз останньої, що супроводжувались ознаками наростання інтоксикації. Завідувач рекомендував колезі провести оперативне втручання. Про яку операцію йшла мова?

Відповідь: хворому потрібно виконати некротомію.

Хворий З., 29 років, на 2-у добу після відмороження нижніх кінцівок скаржиться на відчуття розпирання у правій ступні та нижній третині гомілки. При огляді виявлено виражений набряк гомілки, щільність м’язів. Констатовано підвищення температури тіла до 38 градусів С, частоту пульсу – 100 уд/хв. Ваші дії як лікуючого лікаря?

Відповідь: негайно виконати фасціотомію для попередження некрозу тканин.

Під час роботи на пилорамі працівники почули крик колеги, який ремонтував електродвигун. На місці події виявили електрика С., 29 років, який судомно тримався за помилково не вимкнутий прилад. Що потрібно зробити в першу чергу при наданні потерпілому першої допомоги?

Відповідь: Дерев’яним або гумовим предметом відштовхнути від потерпілого джерело струму.

У хворого С., 52 роки, на 2-й тиждень лікування з приводу ураження електрострумом з рани у верхній третині правого плеча виявлено пульсуюче витікання яскраво-червової крові. Хворий блідий, скаржиться на головокружіння, пульс ниткоподібний. АТ 80/60 мм.рт.ст. Яке ускладнення можна припустити у хворого?

Відповідь: вторинна артеріальна кровотеча.

Після того, як випадковому перехожому вдалося вимкнути струм, у потерпілого В., 24 роки, не виявлено ознак життєдіяльності. Розпочато закритий масаж серця і штучне дихання та викликано карету швидкої допомоги. Минуло 20 хвилин, але медична бригада не приїхала. Як довго треба проводити реанімаційні заходи потерпілому?

Відповідь: до появи самостійного серцебиття і дихання або прибуття лікаря.

При поступленні у лікарню потерпілого від дії електричного струму черговий хірург виявив на долоні його правої руки біло-сіру пляму діаметром 4 мм. Загальний стан потерпілого задовільний, пульс 80 уд/хв., АТ 110/80 мм.рт.ст. Потерпілий відмовляється лягати в лікарню. Що повинен зробити лікар?

Відповідь: госпіталізувати хворого і провести обробку «знаків струму».

Хворий С., 34 роки, знаходиться на лікуванні у відділенні ускладненої травми з приводу електротравми правої гомілки. Внаслідок глибокого некрозу тканин ступні та гомілки 2 тижні тому йому було ампутовано кінцівку у верхній третині гомілки. Кукса після ампутації первинним натягом не загоїлася; були проведені численні некректомії. Останнім часом спостерігається дефект шкіри площею 25 квадратних см; рана вкрита грануляціями. Яка подальша лікувальна тактика?

Відповідь: провести вільну аутодермопластику.