Пункт 2. Частота, позивний

Пункт 3. Кількість пацієнтів за терміновістю евакуації:
A – Термінові - (не хірургічні)- евакуювати впродовж 2 годин
B – Термінові хірургічні - (усі травми)- потребують термінової хірургічної допомоги
C - Важливі – евакуювати впродовж 4 годин
D – Відкладені – евакуювати впродовж 24 годин
E – Незначні - евакуювати за можливості

Пункт 4. Необхідне додаткове обладнання:

A – Не потрібне
B - Підйомник
C – Апарат для вентиляції легень
D – Засоби для евакуації

Пункт 5. Кількість пацієнтів:
A - # лежачих
B - # амбулаторних

Пункт 6. Безпека місця забору поранених:
N – Відсутні ворожі війська

P – Можливі ворожі війська
E – Наявні ворожі війська

X – Наявні ворожі війська (необхідний озброєний супровід) або при бойових діях

Пункт 7. Спосіб позначення місця забору поранених:
A - Кольором
B – Сигнальні ракети
C – Димовий сигнал (вказати колір)
D - Ніякого
E - Інший

Пункт 8. Громадянство та статус пацієнта:
A – Український військовий
B – Український цивільний
C – Неукраїнський військовий
D – Неукраїнський цивільний
E – Ворожий військовополонений

F – Дуже цінна мішень (необхідний озброєний супровід)

Пункт 9. Воєнний час: зараження: (* У мирний час – опис особливостей рельєфу на місці забору поранених)
N - Радіаційне
B - Біологічне
C – Хімічне

Зразок запиту про медичну евакуацію